婦科加速康復(fù)外科管理路徑

劉海元，任 遠(yuǎn)，孫大為

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 于1997年首次提出，通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動，以縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間[1]。目前，ERAS已逐步應(yīng)用于結(jié)直腸外科、心胸外科、肝膽外科、骨科、婦科等領(lǐng)域。國際上相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、胃切除手術(shù)、盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、婦科手術(shù)等ERAS指南或?qū)＜夜沧R。研究表明，ERAS 能夠顯著縮短平均住院日，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，并可能使患者中長期獲益[2- 7]。

近年來，ERAS理念在我國得到迅速普及和應(yīng)用，并發(fā)布了一系列相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R[8- 10]。ERAS在婦科手術(shù)中，目前只有初步的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。在此背景下，筆者從我國臨床實(shí)際出發(fā)，參考國內(nèi)外臨床研究，并結(jié)合其他學(xué)科ERAS指南，制定了本臨床路徑，以期推動ERAS理念在我國婦科手術(shù)領(lǐng)域規(guī)范、有序地開展。

1 術(shù)前核心項(xiàng)目及措施

1.1 術(shù)前宣教

理想的術(shù)前宣教應(yīng)由主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及護(hù)士共同完成，并采用口頭、文字以及視頻等多種形式，對ERAS預(yù)期目的、圍手術(shù)期處理流程，患者需要配合完成的步驟等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，推薦為每位患者發(fā)放宣傳手冊[11]。

1.2 術(shù)前優(yōu)化措施

術(shù)前應(yīng)審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史(包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等)，進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、氣道及脊柱解剖的基本評估，初步確定患者是否具備施行ERAS 相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。

建議患者術(shù)前4周戒煙戒酒[12- 13]。充分識別貧血及其原因并予以糾正，推薦靜脈或口服鐵劑作為一線治療方案[14]，術(shù)前輸血及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素并不能改善手術(shù)結(jié)局，應(yīng)盡量避免[15- 16]。對于婦科惡性腫瘤患者，應(yīng)當(dāng)審慎評估實(shí)施術(shù)前優(yōu)化措施導(dǎo)致手術(shù)延后帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評估。當(dāng)患者合并以下任意一種情況時，應(yīng)警惕重度營養(yǎng)不良：(1)6個月內(nèi)體重下降≥10%；(2)進(jìn)食量<推薦攝入量的60%，持續(xù)>10 d；(3)體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2；(4)血清白蛋白<30 g/L[17]。對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可降低50%[18]。營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如無法滿足基本營養(yǎng)需求，可考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)支持治療的時間一般為7～10 d，可視患者個體情況延長治療時間。

1.3 取消術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，即口服瀉劑或清潔灌腸，可導(dǎo)致患者焦慮、脫水及電解質(zhì)紊亂。在婦科良性疾病手術(shù)中，應(yīng)取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備；當(dāng)預(yù)計(jì)有腸道損傷可能時，如深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、晚期卵巢惡性腫瘤，病變可能侵及腸管，或患者存在長期便秘時，可給予短程腸道準(zhǔn)備，建議同時口服廣譜抗生素[4,11]。

1.4 術(shù)前禁食禁飲及碳水化合物攝入

對于無胃排空延遲、血糖正常的患者，推薦術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)前)6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物[19]。術(shù)前2 h攝入適量碳水化合物(推薦400 ml 12.5%碳水化合物飲料)有助于緩解術(shù)前口渴、緊張及焦慮情緒，減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗，減少術(shù)后惡心、嘔吐及其他并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

1.5 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物使用

術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)避免使用長效鎮(zhèn)靜藥物，因其可延遲術(shù)后快速蘇醒；對于存在嚴(yán)重焦慮癥狀的患者，可使用短效鎮(zhèn)靜藥物，但須注意短效鎮(zhèn)靜藥物作用時間可持續(xù)至術(shù)后4 h，可能影響患者早期進(jìn)食及活動[21]。

1.6 抗凝治療

婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成(venous thromboembolism，VTE)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，且主要發(fā)生在術(shù)后6周內(nèi)[22- 24]。對于手術(shù)時間超過60 min、婦科惡性腫瘤患者，以及其他VTE中、高?；颊?Caprini評分>3分)，建議穿著抗血栓彈力襪，并在術(shù)前皮下注射低分子肝素[25- 26]。對于接受激素補(bǔ)充治療的患者，建議術(shù)前4周停用治療或改為雌激素外用貼劑；正在口服避孕藥的患者應(yīng)更換其他避孕方式。對于持續(xù)使用上述藥物的患者，應(yīng)按照血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群處理，給予預(yù)防性抗凝治療[25]。術(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進(jìn)下肢靜脈回流[27]，在使用肝素12 h內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作[28]。

1.7 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗菌藥物

備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天實(shí)施，操作應(yīng)輕柔，避免皮膚損傷[29]。清潔手術(shù)(I類切口)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但婦科手術(shù)多為清潔-污染切口，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)。應(yīng)按照原則選擇抗生素，并在切皮前30 min至1 h內(nèi)靜脈滴注完畢[30]。對于肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2或體重>100 kg)患者，應(yīng)增加劑量。當(dāng)手術(shù)時間超過3 h或超過抗菌藥物半衰期的2倍，抑或術(shù)中出血超過1500 ml時，應(yīng)重復(fù)給藥。

2 術(shù)中核心項(xiàng)目及措施

2.1 手術(shù)方式選擇

創(chuàng)傷是患者最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)及微創(chuàng)理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。根據(jù)患者、疾病以及術(shù)者技術(shù)等可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)或開放手術(shù)等。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS處理更能使患者獲益[31]。此外，ERAS應(yīng)用于陰式手術(shù)如陰式子宮切除術(shù)，同樣可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間并增加患者滿意度[32]。

2.2 麻醉方式

麻醉方法可選擇全麻或聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，后者可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并提供理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但可能影響血流動力學(xué)穩(wěn)定及患者術(shù)后早期活動。全麻首選短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如丙泊酚、瑞芬太尼等。肌松藥首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等。麻醉維持階段可使用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑，前者全麻副作用較少，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低。

應(yīng)對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，避免麻醉過淺導(dǎo)致患者術(shù)中知曉，或麻醉過深導(dǎo)致延遲蘇醒及麻醉藥品不良反應(yīng)增加。維持腦電雙頻指數(shù)(bi-spectral index，BIS)在40～60，或維持吸入麻醉劑呼氣末濃度為0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，老年患者避免長時間BIS<45。

使用肺功能保護(hù)通氣策略可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓通氣5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 kPa)，吸入氣體中的氧濃度分?jǐn)?shù)<60%，維持動脈血二氧化碳分壓于35～45 mm Hg。使用間斷性肺復(fù)張性通氣可有效防止肺不張。

2.3 術(shù)中低體溫預(yù)防

推薦術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測，并采用主動保暖措施，保證核心體溫>36℃。婦科手術(shù)中，鼻咽部是測量中心體溫的理想部位[33]。術(shù)前即應(yīng)給予預(yù)保暖，暖風(fēng)機(jī)目前使用較為廣泛，保溫毯同樣有效，靜脈補(bǔ)液前應(yīng)當(dāng)對液體適當(dāng)加溫。在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用保溫措施，以保證患者離開手術(shù)室時體溫>36 ℃。

2.4 術(shù)中液體管理

補(bǔ)液首選平衡鹽溶液，可減少高氯性代謝酸中毒的發(fā)生；應(yīng)限制膠體溶液的使用，鑒于其潛在的出血及腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，如確有需要，推薦使用羥乙基淀粉。對于中小型手術(shù)，可給予1～2 L平衡鹽溶液，并根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。對于大型手術(shù)，應(yīng)采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，即建立有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(包括每搏輸出量、心排量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等)，動態(tài)監(jiān)測和調(diào)整補(bǔ)液量。對于區(qū)域阻滯引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，可使用血管活性藥物進(jìn)行糾正，避免盲目補(bǔ)液。腹腔鏡手術(shù)中的頭高腳低位以及氣腹壓力可干擾血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的判斷，該類手術(shù)中補(bǔ)液量常少于開腹手術(shù)。

2.5 術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生的高危因素包括：年齡>50 歲、婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、女性患者、暈動癥、既往PONV史、非吸煙者、吸入性麻醉劑或一氧化氮(nitrous oxide，NO)、 麻醉時間長、應(yīng)用阿片類藥物、肥胖[34]。預(yù)防PONV應(yīng)盡量減少高危因素，如避免使用吸入性麻醉劑及NO、使用丙泊酚誘導(dǎo)和維持、減少阿片類藥物使用量以及預(yù)防性用藥。一線止吐劑包括5-羥色胺亞型3(5-hydroxytryptamine subtype 3, 5-HT3) 受體抑制劑(如昂丹司瓊)和糖皮質(zhì)激素；二線止吐劑包括丁酰苯類、抗組胺類藥物、抗膽堿能藥物以及酚噻嗪類藥物。對于所有接受腹部手術(shù)以及采用致吐性麻醉劑/止痛藥的患者，均應(yīng)在術(shù)中預(yù)防性使用止吐劑，推薦聯(lián)合使用兩種止吐劑[34]。

2.6 鼻胃管放置

放置鼻飼管不能減少術(shù)后腸漏的發(fā)生，但會增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，以及患者術(shù)后不適感，應(yīng)盡量避免[35- 36]。如胃脹氣明顯，減壓可減少氣腹針或戳卡穿刺時胃損傷風(fēng)險(xiǎn)，可考慮置入胃管，但應(yīng)在手術(shù)前取出胃管。

2.7 腹腔引流管放置

放置腹腔引流不能減少吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，亦不能早期識別SSI及腹腔內(nèi)出血，反而會影響患者術(shù)后康復(fù)[37- 39]，應(yīng)盡量避免。但在根治性子宮切除術(shù)中，以及存在手術(shù)創(chuàng)面感染、吻合口張力較大、血運(yùn)不佳或其他影響切口愈合的不良因素時，仍建議留置引流管，但術(shù)后應(yīng)盡早拔除。

2.8 留置尿管

留置尿管可影響患者術(shù)后活動，增加下尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時間，因此除根治性子宮切除術(shù)外，應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管，或在術(shù)后盡早拔除。

3 術(shù)后核心項(xiàng)目及措施

3.1 疼痛管理

術(shù)后疼痛管理是ERAS的重要內(nèi)容。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果，運(yùn)動相關(guān)性疼痛視覺模擬評分≤3分；減少止痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)；促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食及離床活動。ERAS倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式、多種非阿片類藥物[主要為非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)]聯(lián)合使用，在達(dá)到理想術(shù)后鎮(zhèn)痛的前提下，減少阿片類藥物的使用。

3.1.1 預(yù)防性鎮(zhèn)痛

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指術(shù)前預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥物，抑制中樞和外周痛覺敏化，從而預(yù)防或減輕術(shù)后疼痛，并抑制急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化[40]。鎮(zhèn)痛方案可考慮術(shù)前1～2 h聯(lián)合口服對乙酰氨基酚、塞來昔布、曲馬多、加巴噴丁 /普瑞巴林。當(dāng)患者預(yù)計(jì)手術(shù)當(dāng)日出院時，應(yīng)避免使用曲馬多、加巴噴丁 /普瑞巴林[41]。

3.1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后應(yīng)繼續(xù)聯(lián)合使用對乙酰氨基酚、NSAIDs(如雙氯酚酸、氟比洛芬酯、布洛芬等)、加巴噴丁 /普瑞巴林作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，如鎮(zhèn)痛不滿意，可加用羥考酮/曲馬多，當(dāng)患者24 h內(nèi)阿片類藥物靜脈給藥超過2次時，應(yīng)考慮使用患者自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)[11]。

陰式手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少，且主要針對陰式全子宮切除術(shù)，局部浸潤麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉均可減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物使用，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動[42- 44]。

有關(guān)開腹手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方案目前尚有爭議，可選用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛[45- 47]、蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛等椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，但前者可導(dǎo)致患者低血壓、影響患者術(shù)后早期活動[48]，后者皮膚瘙癢發(fā)生率亦較高[49- 50]。也可考慮軀干神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯[51]、持續(xù)切口浸潤[52- 54]等方式。

開腹婦科腫瘤手術(shù)，特別是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因手術(shù)范圍廣泛，術(shù)后患者疼痛更為嚴(yán)重，PCA可能是較為理想的鎮(zhèn)痛方式[55]。

對于婦科腹腔鏡手術(shù)，目前尚無高質(zhì)量證據(jù)評價(jià)各種鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果，建議使用以NSAIDs為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。

3.2 術(shù)后抗凝治療

對于VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后需繼續(xù)接受抗凝治療，住院期間應(yīng)繼續(xù)穿著彈力襪或使用間歇性充氣壓縮泵，聯(lián)合使用肝素會增強(qiáng)抗凝效果[27,56]。對于接受開腹手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者，出院后應(yīng)繼續(xù)使用肝素至術(shù)后28 d[57]。而在婦科微創(chuàng)手術(shù)中，如患者無肥胖、VTE病史以及高凝狀態(tài)，無需接受延長抗凝治療。

3.3 術(shù)后惡心與嘔吐的治療

PONV發(fā)生后，首先考慮5-HT3受體抑制劑，如用藥效果欠佳，可聯(lián)合使用其他止吐劑。

3.4 促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)

促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動，以及使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑。目前尚無明確證據(jù)支持使用胃腸動力藥物可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

3.5 術(shù)后飲食補(bǔ)液

常規(guī)婦科手術(shù)后患者可即刻飲水，4～6 h即應(yīng)開始進(jìn)食，對于婦科惡性腫瘤患者，包括接受腸切除吻合的患者，也應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開始飲食過渡。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于推薦攝入量的 60%時，應(yīng)添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。如患者能耐受經(jīng)口進(jìn)食，同時口服止痛藥能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)在術(shù)后24 h停止靜脈補(bǔ)液。

3.6 圍手術(shù)期血糖控制

圍手術(shù)期血糖>11.1 mmo/L與不良手術(shù)結(jié)局相關(guān)[58]，應(yīng)將血糖控制在10.0～11.1 mmo/L以下，必要時使用胰島素，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，避免低血糖的發(fā)生。

3.7 術(shù)后早期下床活動

鼓勵患者在術(shù)后24 h內(nèi)盡早下床活動，逐漸增加活動量，應(yīng)幫助患者制定合理的活動計(jì)劃，每天記錄活動時間及活動量。

3.8 出院標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)結(jié)合患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況，制定個體化的出院標(biāo)準(zhǔn)，基本標(biāo)準(zhǔn)為：恢復(fù)半流質(zhì)飲食；無需靜脈補(bǔ)液；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；體溫正常，傷口愈合良好，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動。

3.9 隨訪與評估

應(yīng)加強(qiáng)患者出院后隨訪和監(jiān)測，出院后24～48 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，包括出院后指導(dǎo)、疼痛評估、傷口護(hù)理、出院后并發(fā)癥監(jiān)測；術(shù)后7～10 d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，回訪內(nèi)容包括傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、制定后續(xù)治療計(jì)劃。ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)至術(shù)后30 d，主要關(guān)注出院后并發(fā)癥及再次住院事件。

良好的依從性(≥70%)與縮短平均住院日、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及再次住院事件發(fā)生率明顯相關(guān)[59]。ERAS醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期召開會議，對項(xiàng)目的依從性、患者滿意度、圍手術(shù)期結(jié)局，包括術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及再次住院率進(jìn)行評估，針對完成度較低的內(nèi)容制定整改措施。

4 結(jié)語

制定此項(xiàng)婦科ERAS管理路徑旨在推動ERAS理念在國內(nèi)婦科手術(shù)領(lǐng)域快速穩(wěn)步發(fā)展。目前ERAS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用仍有諸多問題亟待解決，本文多數(shù)證據(jù)來源于結(jié)直腸外科研究，部分臨床決策缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，特別是缺乏國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)。積極開展多中心隨機(jī)對照研究以及真實(shí)世界研究，能夠更加客觀真實(shí)地評價(jià)ERAS在婦科手術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性，有助于現(xiàn)有共識的進(jìn)一步完善。