社區(qū)老年高血壓患者隨訪結(jié)合家庭自測血壓對血壓控制的影響

朱宇雷

高血壓是全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重危害人類健康，據(jù)有關(guān)資料顯示，全球已有6億多高血壓患者。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，據(jù)此估計(jì)我國現(xiàn)有高血壓患者、約1.6億人［1］。但目前我國對于高血壓的知曉率僅為30%，治療率為25%，控制率僅為6%，血壓控制達(dá)標(biāo)率直接關(guān)系到心腦血管疾病的發(fā)生率。大量臨床試驗(yàn)表明，降低血壓可降低心腦血管的病死率和并發(fā)癥，可減少35%～40%的腦卒中事件，20% ～25%的心肌梗死，超過50%的心力衰竭的發(fā)生［2-3］。要解決好這個問題，對于高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測就成為指導(dǎo)降壓治療及評價藥物療效的必不可少的手段。但由于血壓值是波動的，其波動原因受到多種因素影響，比如患者情緒、運(yùn)動、睡眠、體位等的影響，還受“白大衣效應(yīng)”的影響，而且高血壓患者自身24h血壓可有很大變異［4-5］。尤其對于老年高血壓患者，其降壓治療的理想有效結(jié)果應(yīng)是24h均有效控制血壓［6］。目前，臨床上常用觀察血壓的方法主要為患者就診時醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行的偶測血壓，但是患者又不可能24h都到門診進(jìn)行血壓測量，所以對老年高血壓患者來說，在家庭自測血壓就顯得尤為重要。1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟 (WHO/ISH)高血壓治療指南推薦患者在家自測血壓［7］;美國高血壓預(yù)防、檢測、評估及治療全國聯(lián)合委員會第7次報告 (JNC7)中也認(rèn)為，自測血壓對患者是有益的［8］。本文對2012年在我院進(jìn)行高血壓慢病管理的60歲以上的100例高血壓患者，進(jìn)行入戶隨訪結(jié)合患者家庭自測血壓，旨在探討其對患者血壓控制的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年在我院進(jìn)行高血壓慢病管理的60歲以上高血壓患者100例，其中男64例，女36例;年齡60～80歲，平均 (64.6±6.6) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中國高血壓防治指南 (2009年基層版)診斷與標(biāo)準(zhǔn)，隨測血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和 (或)舒張壓≥90mmHg的輕中度高血壓患者;經(jīng)既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓。(2)為本轄區(qū)60歲以上常住居民。(3)自愿參加。要求患者限制鹽的攝入 (＜6g/d)，戒煙、限制飲酒 (乙醇20～30g/d)，并適當(dāng)進(jìn)行有規(guī)律的有氧體力活動(步行，慢跑)等改變生活方式的治療。

1.2 研究方法

1.2.1 研究前先對患者或其家屬進(jìn)行家庭自測血壓的培訓(xùn)近年來，由于科技的不斷發(fā)展，血壓測量的自動化不斷提高，家庭自測血壓成為高血壓防治的新視野。但多數(shù)高血壓患者缺乏血壓測量的必要知識，不僅影響其測量結(jié)果，也影響其防治效果。所以我們在研究前先對患者或其家屬進(jìn)行家庭自測血壓的培訓(xùn)，血壓計(jì)的種類選擇是立式汞柱式血壓計(jì)或上臂式電子血壓計(jì)。測量前叮囑患者應(yīng)在安靜的環(huán)境下休息5～10min，測量前不要服用興奮性藥物和乙醇飲品，測量時血壓計(jì)汞柱注意歸零、聽診器放置于肱動脈測量處、與心臟處于同一水平;坐靠背椅坐位，雙下肢不交叉，叮囑患者及家屬應(yīng)每天于固定時間段保持同一體位，同一時間，同一個血壓計(jì)測量;還要注意每次應(yīng)測量3次并每次間隔2min，取中間值，這樣就能測量出最真實(shí)的血壓情況。每天定時自測血壓2次后，堅(jiān)持按醫(yī)生設(shè)計(jì)的表格自行記錄測量結(jié)果也是十分重要的，它有助于醫(yī)務(wù)人員對高血壓患者進(jìn)行個體化的分析及對癥進(jìn)行有針對性的治療。記錄內(nèi)容包括測量時間 (7:00～9:00、15:00～17:00)、所測量血壓值及心率值，并及時把活動及不適情況記錄清楚，以備隨訪醫(yī)師參考。

1.2.2 隨訪 隨訪醫(yī)生向患者公布本人的電話號碼，患者如出現(xiàn)血壓異常波動時能夠隨時與社區(qū)醫(yī)生電話聯(lián)系，及時調(diào)整藥物。血壓如果平穩(wěn)無明顯波動時將有關(guān)資料于醫(yī)生定期隨訪時提交給隨訪醫(yī)生，每3個月隨訪醫(yī)生會對家庭自測血壓的血壓計(jì)進(jìn)行對照和校正，患者所有資料全部定期歸檔管理。

1.3 效果評價 經(jīng)隨訪醫(yī)生根據(jù)患者提供的監(jiān)測血壓的數(shù)據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)藥物及健康教育治療6個月后，采用問卷調(diào)查的方式統(tǒng)計(jì)社區(qū)老年高血壓患者治療的依從性及血壓控制率。內(nèi)容包括:戒煙限酒、合理膳食、適量活動、規(guī)律作息、保持心理平衡、按醫(yī)囑服藥、不濫用降壓藥、不擅自停藥、定期復(fù)查等9項(xiàng)治療依從性。能夠執(zhí)行6項(xiàng)內(nèi)容以上者界定為治療依從性良好;能夠執(zhí)行的項(xiàng)目低于6項(xiàng)內(nèi)容者界定為治療依從性差。并根據(jù)患者實(shí)際血壓情況調(diào)查患者血壓控制率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前本組患者降壓治療依從性和血壓控制率分別為39%(39/100)和29%(29/100)，通過全科醫(yī)生隨訪結(jié)合患者家庭自測血壓，使轄區(qū)100例高血壓患者的降壓治療依從性、血壓控制率分別達(dá)到84%(84/100)和77%(77/100)，兩組降壓治療依從性和血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 老年高血壓患者的臨床特點(diǎn) (1)單純收縮期高血壓和脈壓增大，表現(xiàn)為收縮壓增高而舒張壓正常;(2)易發(fā)生直立性低血壓，可表現(xiàn)為蹲下站起時頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省?3)血壓波動大，24h之內(nèi)血壓不穩(wěn)定、波動大; (4)并發(fā)癥多:老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病，心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、腎小球入球動脈硬化等;(5)晨峰高血壓現(xiàn)象，特別是老年單純收縮期高血壓者晨峰高血壓現(xiàn)象比較多見;(6)有假性高血壓、“白大衣高血壓”現(xiàn)象［9-10］。

3.2 社區(qū)老年高血壓慢性病入戶隨訪 國家目前大力推廣社區(qū)公共衛(wèi)生，要求服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)的6類人群進(jìn)行管理，其中老年人及高血壓管理是這6類人群之中的重點(diǎn)管理項(xiàng)目之一，要求對60歲以上老年人及慢性病患者每年進(jìn)行1次免費(fèi)查體。我院目前已為轄區(qū)內(nèi)4694名60歲以上高血壓患者建立了健康檔案，并每3個月進(jìn)行1次入戶隨訪，隨訪內(nèi)容包括:測量血壓并評估是否存在危急癥狀，對于血壓控制不滿意的患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)及健康教育，并進(jìn)行2周內(nèi)的追訪，對于血壓控制仍不滿意的患者負(fù)責(zé)進(jìn)行轉(zhuǎn)診處理。

3.3 患者家庭自測血壓［11］世界高血壓聯(lián)盟提出2008年世界高血壓日的主題是“家庭自測血壓”，2007ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)，患者獲益主要來自于血壓下降，降壓是非常重要的。大量臨床試驗(yàn)表明，降低血壓可降低心腦血管的病死率和并發(fā)癥，但降低血壓不是最終目的，因?yàn)楦哐獕菏且环N慢性病，必須進(jìn)行終身治療才能有效防止并發(fā)癥，進(jìn)一步降低死亡率［12］。所以，血壓監(jiān)測是必要的，而且是必須要堅(jiān)持的，尤其應(yīng)提倡患者家庭自測血壓。目前，我國老年高血壓患者的在家庭的血壓自測率很低［13］。自測血壓不能全面推廣的原因是多方面的，與患者情緒，睡眠，健康常識和醫(yī)生認(rèn)識等因素有關(guān)。家庭自測血壓對于老年高血壓患者血壓水平評估是有重要指導(dǎo)作用，與診室由醫(yī)務(wù)人員偶測血壓相比，家庭自測血壓對預(yù)測老年高血壓的預(yù)后發(fā)展意義較大［14-15］。降壓治療的最終目的是降低高血壓患者的心血管危險水平，減少靶器官的損害，進(jìn)而最大限度改善患者的預(yù)后［16］。老年高血壓患者需要長期甚至終身服藥治療，血壓測量的準(zhǔn)不準(zhǔn)確，控制的理不理想，會直接影響重要臟器，如心、腦、腎等靶器官的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致這些器官功能衰竭，使老年人生活質(zhì)量明顯下降［17-18］。長期家庭自我監(jiān)測血壓變化，準(zhǔn)確評估血壓水平，能評價降壓效應(yīng)，提高治療的依從性，可避免“白大衣高血壓”，使醫(yī)生能夠真正掌握患者的日常血壓水平，有效、正確地在恰當(dāng)時間內(nèi)合理應(yīng)用藥物控制血壓，將血壓控制在理想狀態(tài)，可以改善老年患者的生活質(zhì)量、延長壽命。因此，自我血壓監(jiān)測是調(diào)整治療方案的依據(jù)，是有效控制高血壓的保證，是患者自我管理的重要手段［19］。

老年高血壓患者如果不能有效地控制血壓就有可能引發(fā)腦卒中、冠心病和腎功能衰竭等并發(fā)癥［20-21］。有效提高社區(qū)老年高血壓患者治療的依從性，促進(jìn)患者的健康，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是社區(qū)治療的關(guān)鍵［22］。老年人高血壓病情復(fù)雜多變血壓波動大，同時“白大衣高血壓”也確實(shí)存在于老年高血壓患者中，并且由于老年人生理、心理等多種因素導(dǎo)致老年人治療依從性差，療效差［23-24］。

本研究結(jié)果表明，通過全科醫(yī)生隨訪結(jié)合患者家庭自測血壓，使轄區(qū)100例高血壓患者的降壓治療依從性、血壓控制率顯著優(yōu)于治療前。因此，廣泛培訓(xùn)社區(qū)老人家庭自測高血壓，是社區(qū)老人監(jiān)測血壓可靠、方便、經(jīng)濟(jì)的有效方法，既能為臨床醫(yī)師明確診斷提供比較準(zhǔn)確的依據(jù)，又能更安全、有效地控制老年人高血壓，提高了老年人群中高血壓的治療率和控制率，減少高血壓帶來的危害，有效提高老年患者的生活質(zhì)量。

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