協(xié)同互補鎮(zhèn)痛模式在先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒術(shù)后疼痛管理中的應用

季 菁, 沈 濬

(江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 兒骨科, 江蘇 無錫, 214023)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種嚴重而常見的先天性骨骼系統(tǒng)疾病[1]，是兒童群體中最為復雜的四肢畸形病種之一，嚴重阻礙兒童身體發(fā)育和身心健康成長[2]，越早進行醫(yī)學干預則療效越好。手術(shù)在該病種治療體系中占據(jù)重要地位，因術(shù)中多需進行髖臼、股骨截骨操作，故患兒常于術(shù)后處于強烈疼痛困擾之下，致其處于機體強應激狀態(tài)而免疫功能受抑制，持續(xù)存在的疼痛甚至可對兒童生理功能形成不可逆性損害，及時有效鎮(zhèn)痛可降低上述傷害[3-4]。由于兒童病例的疼痛程度與鎮(zhèn)痛效果準確表達能力較低，對疼痛評估及鎮(zhèn)痛策略制訂造成了困擾，且兒童發(fā)生鎮(zhèn)痛藥物不良反應的風險較高，使得兒童鎮(zhèn)痛治療進展滯后于其他年齡層患者。本研究嘗試將協(xié)同互補鎮(zhèn)痛模式用于先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行Salter骨盆截骨聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的兒童患者的術(shù)后疼痛護理實踐之中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月住院治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童62例為研究對象，經(jīng)X線確診，擬接受單側(cè)Salter骨盆截骨聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)干預。排除標準：存在非甾體類藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏者；體質(zhì)量超標準20.00%者；家長不配合者；經(jīng)常規(guī)入院檢查發(fā)現(xiàn)并存其他顯著異常者。根據(jù)入組時間將62例患兒分為2組，其中2016年1月—12月協(xié)同互補鎮(zhèn)痛實施前納入31例，設(shè)為對照組，其中男16例，女15例，平均年齡(7.62±1.76 )歲，平均體質(zhì)量(20.88±3.71) kg ，平均身高(114.28±18.99)cm ，平均病程(62.77±18.96)月。2017年1月—12月協(xié)同互補鎮(zhèn)痛實施后納入31例，設(shè)為試驗組，其中男17例、女14例，平均年齡(7.75±1.62)歲，平均體質(zhì)量(21.05±3.42)kg ，平均身高(113.84±19.12)cm，平均病程(63.26±18.41)月，2組患兒年齡性別、體質(zhì)量、身長、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

1.2 方法

患兒全麻下接受單側(cè)骨盆Salter截骨聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)干預，術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵留置，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼，背景劑量：0.15μg/(kg·h) (背景劑量)，單次給藥劑量：0.25μg/kg。對照組患兒術(shù)后僅依靠鎮(zhèn)痛泵進行疼痛控制，護理人員評估患兒表現(xiàn)實施疼痛控制。試驗組接受協(xié)同互補鎮(zhèn)痛模式干預。

1.2.1 非藥物鎮(zhèn)痛： ①疼痛教育前移：術(shù)前對患兒及家長進行同步疼痛教育，教育重點包括及時有效鎮(zhèn)痛的意義、疼痛準確評估與有效表達方[5]、鎮(zhèn)痛策略配合事宜等。積極與患兒溝通交流，建立個性化疼痛表達交流模式。②舒適環(huán)境構(gòu)建：向患兒贈送小禮品，與患兒接觸時應保持平和、親切、溫柔的態(tài)度，增加患兒治療依從性，有意識地構(gòu)建和諧人文氛圍。術(shù)后調(diào)適室內(nèi)溫濕度、床單位用物等，盡量滿足患兒極其家屬需求。③體位護理：在遵循術(shù)后治療體位原則的前提下，協(xié)助患兒調(diào)整體位，確保其處于最舒適的體位狀態(tài)。④放松訓練：營造輕松樂觀的氛圍，播放特制卡通宣教片，與患兒一起進行放松訓練，向患兒提供按摩護理，按摩動作應輕柔。⑤切口護理：對手術(shù)切口行持續(xù)冰敷，緩解患兒術(shù)后疼痛感。

1.2.2 藥物鎮(zhèn)痛： 布洛芬混懸液(美林)口服，每次 15 mL。3次/d。護理人員于每日8：00、12：00、16：00和20：00對患兒行疼痛程度評估，評估工具為安大略兒童醫(yī)院疼痛量表(CHEOPS)，如評分值>8分以上即行單次鎮(zhèn)痛泵給藥處理。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)后24 h和72 h時采用加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(CHEOPS)對2組患兒行疼痛程度之評估。記錄2組患兒術(shù)后72 h內(nèi)的計劃外疼痛呼叫次數(shù)。2組患兒均于術(shù)后48 h行鎮(zhèn)痛泵拆除，統(tǒng)計比較2組鎮(zhèn)痛泵藥物用量，以及干預后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛相關(guān)指標比較

2組患兒手術(shù)均順利實施。干預后24 h、72 h試驗組患兒CHEOPS評分低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。試驗組患兒計劃外疼痛呼叫次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵用量均低于對照組患兒，(P<0.01)，見表1。

表1 2組患兒干預后疼痛評分、計劃外疼痛呼叫次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵用量之比較

2.2 2組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應

試驗組術(shù)后出現(xiàn)2例嘔吐、2例尿潴留和1例呼吸抑制，總不良反應發(fā)生率為16.13%(5/31)；對照組術(shù)后出現(xiàn)1例嘔吐、2例尿潴留和1例呼吸抑制，總不良反應發(fā)生率為12.90%(4/31)。2組干預后總不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

無痛權(quán)利是患者諸多權(quán)利中的一項重要內(nèi)容，對于兒童群體來說，疼痛不僅存在強化應激反應、延遲康復等近期傷害效應，甚至會對其遠期身心健康發(fā)育形成持續(xù)負面影響[6]。護理人員應充分認知與認同術(shù)后疼痛對患兒不利影響，積極探索有效性與安全性兼具的術(shù)后鎮(zhèn)痛護理模式[7]，以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理目標，全面維護兒手術(shù)患兒身心舒適度與患兒家屬滿意度。

通常單一的鎮(zhèn)痛方式難以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，這主要是因為術(shù)后疼痛原因的多源性特征(多種不同信號通路之轉(zhuǎn)導)，一種鎮(zhèn)痛方式常僅能作用于一類致痛源，故單一鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛不全的缺陷。本研究采用協(xié)同互補鎮(zhèn)痛干預模式對先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全患兒加以干預，藥物鎮(zhèn)痛策略方面選擇了阿片類和非甾體類組合方式，2種藥物鎮(zhèn)痛起效途徑各不相同，非甾體類藥物可通過對環(huán)氧化酶的抑制來減少前列腺素之合成與機體外周感受器之激活，進而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛消炎的作用，但存在不良反應如血小板抑制等發(fā)生風險較高的缺點[8]；阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果主要來自于與大腦中μ受體和脊髓中的κ受體的結(jié)合，但不良反應如惡心嘔吐與呼吸抑制、藥物依賴與尿潴留等發(fā)生率較高[9]。對于兒童患者來說，因其肝臟酶系統(tǒng)的發(fā)育不成熟狀態(tài)，使藥物劑量的選擇困難度較高。本研究在利用上述藥物鎮(zhèn)痛組合時，注意以科學工具對護理對象行量化疼痛評估，并以此為依據(jù)靈活調(diào)整用量，在有效利用上述組合不同鎮(zhèn)痛途徑協(xié)同互補效應的同時，成功控制了盲目用藥所致的相關(guān)不良反應風險。在藥物鎮(zhèn)痛的同時，本研究還綜合應用了多種非藥物鎮(zhèn)痛策略，包括良好護患關(guān)系構(gòu)建、和諧舒適人文物理環(huán)境營造、有效體位與情緒管理等，再加上局部冰敷措施，從生理、心理、環(huán)境、社會維度緩解與控制患兒術(shù)后疼痛感受，是對藥物鎮(zhèn)痛策略積極補充與有效協(xié)同。結(jié)果顯示，試驗組干預后24 h、72 h疼痛評分、計劃外疼痛呼叫次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵用量均低于對照組患兒(P<0.01)，且2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，具備不同鎮(zhèn)痛機制的多種鎮(zhèn)痛護理策略，可以產(chǎn)生較好的協(xié)同互補效應，從而較為全面地阻斷各類可致兒童護理對象疼痛產(chǎn)生與加重的風險來源，并通過科學評估、審慎調(diào)整藥量、積極引入綜合非鎮(zhèn)痛措施等保障策略，在贏得良好鎮(zhèn)痛效果的同時不增加不良反應發(fā)生率，最終實現(xiàn)了安全有效鎮(zhèn)痛的目標。

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