兒童早期預警評分系統(tǒng)應用研究進展

戴桂鳳, 陳 燕, 丘麗莉, 楊 棟, 梁 羽, 李 明, 呂 梅

(廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院 兒科, 廣西 玉林, 537000)

危重癥患兒病情變化快，臨床癥狀常不典型，易漏診或誤診。評估疾病嚴重程度是一項復雜工作，兒科患者經常出現不可預測的變化，臨床醫(yī)護人員對患兒的病情判斷經常根據自己臨床經驗或直覺，缺乏科學、客觀，導致無法正確識別、及時發(fā)現危重癥或潛在危重癥患者，產生不良事件[1-2]。目前，兒科臨床醫(yī)師常用下述幾種方法評估危重癥患兒的預后：急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)、小兒死亡危險評分(PRISM)、小兒危重病例評分法(PCIS)、小兒死亡指數(PIM)。這幾種評分系統(tǒng)能較準確地評估患兒病情，但評分方法相對復雜、耗時長，無法及時獲取參數, 影響對患兒進行快速有效地評估，在臨床應用中受到一定的限制，因此需要一種能早期、持續(xù)使用風險預警工具或系統(tǒng)監(jiān)測患兒病情，隨時警示醫(yī)護人員注意患兒病情的細微變化，在病情進展前采取及時、準確的干預措施，有效減少不良事件或嚴重不良事件的發(fā)生風險[3-4]。兒童早期預警評分系統(tǒng)(PEWS)評分指標簡單易測，不受時間、空間、設備等限制，可在短時間內獲取評估結果，有利于護士及時評估患兒的病情，在病情變化前及早干預，有效改善患兒的預后。本文就PEWS應用研究進展進行綜述，以期能為PEWS的臨床應用提供參考。

1 PEWS的產生背景

20世紀90年代，英國醫(yī)療機構成立“風險患者應急小組”，旨在為了更好地識別潛在危險的危重癥患者，以盡早有效進行合理治療干預。盡管“風險患者應急小組”在英國發(fā)展非?？欤杂写罅炕颊咭虿∏樽兓荒鼙患皶r發(fā)現，導致患者病情進一步惡化。為了更早發(fā)現患者生理指標的改變，Morgan等[5]提出早期預警評分(EWS)，其具有簡便易行的特點，提高了醫(yī)護人員識別危重癥患者及潛在的危重癥患者的能力。2001年英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(NHS)將EWS正式規(guī)定為醫(yī)療機構評估病情的一種方法[6]，用于評估綜合病房患者病情風險。2001年Subbe等[7]根據EWS的臨床實踐總結對其部分內容進行調整，增加了外周血氧飽和度、尿量等評價指標，形成了改良早期預警評分(MEWS)。該系統(tǒng)簡便易行，推薦應用于急癥患者病情初步評估及住院患者持續(xù)健康狀況監(jiān)測，多用于年齡≥16歲的患者，不建議用于兒童和妊娠期婦女，若用于慢性生理疾病患者，可能會影響其敏感性[8]。2005年，Monaghan[9]根據成人早期預警評分的基礎上，結合患兒生理特點，提出兒童早期預警評分系統(tǒng)(PEWS)，從意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)3個方面對0～16歲患兒進行評估，每項賦值0～3分，3個維度的總得分為該患兒的評分值，得分越高，表示病情越重。PEWS評分表簡單易行，有利于護士快速、早期預警患兒的病情惡化風險，醫(yī)護人員根據不同的分值制定不同的護理干預。在國外，研究者[10-12]將PEWS應用于兒科普通病房、ICU、急診分流、危重癥患兒的轉運。同時國內也有文獻[13-15]報告，PEWS應用于兒童外科和內科單病種的病情預警及指導門急診的患兒分診分流。

2 PEWS的最佳觸發(fā)值

PEWS的最佳觸發(fā)值是預示患者病情危重程度的一個分界值，一旦評估分值達到分界值的標準觸發(fā)水平，則必須盡快進行更加積極的醫(yī)療處置。但不同研究、不同病種的最佳觸發(fā)值、受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積、敏感度、特異性各不相同。在國外，Skaletzky等[11]研究認為，PEWS2.5分時ROC曲線下面積為0.81，敏感性62%，特異性89%，病情潛在風險大，需要加強監(jiān)測；Duncan等[16]研究發(fā)現PEWS評分為5分時，ROC曲線下面積為0.90，靈敏度78%，特異性95%，病情惡化風險增大，需要心肺復蘇概率增加。Tucker等[17]研究顯示PEWS分值≥3分時，其ROC曲線下面積為0.89，敏感度90.2%，特異度74.4%，需要轉移到ICU監(jiān)護。

在國內，唐慧等[14]研究發(fā)現PEWS應用于預警急性淋巴細胞白血病化療患兒，其預警發(fā)生感染性休克的最佳截點3.5分，患兒發(fā)生感染性休克風險高，需要早期干預，有效降低了感染性休克的發(fā)生率和死亡率，同時縮短了休克轉歸時間。承菊芳等[18]調查發(fā)現，PEWS最佳截斷值為2.5分，ROC曲線下面積為0.849，敏感度為92.9%，特異度為79.3%，Youden指數為0.722，分值≥2.5分時患兒入住PICU的概率明顯增大。目前對于PEWS最佳觸發(fā)值，國內外尚無統(tǒng)一的評判標準，不同學科、不同疾病的觸發(fā)值有所不同，但PEWS評估對兒科患者的病情預警是有效的，可以作為ICU入住預測工具，PEWS分值越高，病人病情風險越重，病死率、ICU入住率就越高。

3 PEWS在不同科室的應用

3.1 住院患兒的病情評估中的應用

有文獻[9]報道，兒科住院患兒心臟驟停，常見原因呼吸衰竭占61.00%，休克占29.00%，如能早期發(fā)現和干預處理，可降低轉入重癥監(jiān)護治療。PEWS能預見性的在患兒各項生理參數出現惡化之前，及時發(fā)現病情的變化。Agulnik等[19]研究結果顯示，93%的患兒轉PICU前及早發(fā)現異常，及時處理，防止病情進一步惡化，PICU的入住率每年減少21%，有效改善醫(yī)療質量，提高醫(yī)療資源利用。Solevag等[20]研究了761例0～18歲診斷為下呼吸道和心血管疾病患者結果顯示，PEWS評分≥3患兒入住ICU概率更大，單項評分≥3分預示著疾病危重和心肺功能受損，應加強監(jiān)測患兒病情，以防止病情進一步惡化，同時提醒醫(yī)護人員需要加強監(jiān)測。蔡群等[21]研究結果，PEWS臨界值為5.5時，敏感度為76.2%，特異度為83.9%，ROC曲線下面積為0.871，指導是否轉入ICU治療。

PEWS評分實施有助于臨床患兒病情的動態(tài)追蹤，連續(xù)性、個體化的監(jiān)測生理參數，并根據不同的總分制定出不同級別的醫(yī)療處理干預，包括：觀察間隔時間、加強病情監(jiān)測、通知主管醫(yī)生、轉入ICU、及時搶救等。一旦分值改變，達到一定標準即觸發(fā)水平，如單項分值滿分、有2個或以上生理指標分值發(fā)生變化必須盡快采取積極的醫(yī)療處理干預，防止病情進一步惡化。

3.2 急診的分診分流

兒科疾病起病急、變化快，急診量相對較多。分診護士如何在較短的接診過程中，如何能快速、及時識別患兒的病情預警，高效、準確的分診分流患兒是兒科急診面對的難題之一。Chaiyakulsil等[10]在對1 136名年齡<15歲的患兒急診分診時發(fā)現，PEWS評分≥1分有162例轉入普通病房，敏感性為78%，特異性為60%，≥3分6例轉入ICU，敏感性100%，特異性為91%，PEWS評分有效的對兒科急診病人的狀況真實反應。醫(yī)護人員根據分值及早發(fā)現危重癥或潛在風險的患兒，及時轉診和及時干預，患兒的預后明顯改善。Bradman等[22]調查了774例0～16歲的急診患兒發(fā)現，PEWS分值≥4具有24%的敏感性和96%的特異性，得分≥2具有37%的敏感性和88%的特異性，而分值<2分時，是不需要入住ICU。劉堅等[23]研究顯示，PEWS最佳臨界分值為3.5分危重警示界值，≥3.5分時，應盡早收入ICU監(jiān)護及治療；ROC曲線為0.849，可信區(qū)間為0.810～0.889，敏感度為27.3 %，特異性接近100%,得分越高，病情越重，在急診的分診和臨床決策有指導作用。王麗等[24]研究結果顯示在意外傷害急診患兒病情評估中，住院時間較長患兒，其病死率較高，信度系數為0.81，內部一致性系數為0.78，對急診意外傷害患兒分診有指導作用。PEWS用于兒科急診預檢分診，不僅幫助醫(yī)護人員方便、快速主動的預警患兒的病情，根據評分結果有重點、有目標地監(jiān)測患兒，有層次安排患兒分流就診，合理有效分診分流患兒的去向，對提高患兒療效和改善預后有著重要意義。

3.3 危重患兒院間轉運中的應用

危重患者院內轉運是一項具有挑戰(zhàn)性的任務。危重患者轉運潛在風險大，不良事件發(fā)生率較高[25]。對患兒疾病狀態(tài)預測，僅憑主觀判斷往往不能準確反映病情惡化可能性，如果能在轉運期間準確預測患者病情變化，對降低不必要的不良事件具有積極意義。有文獻報道[26-27]，在轉運患兒過程中加強監(jiān)測和及時干預，能有效改善危重患兒的預后。Petrillo等[28]考慮到患兒在轉院或轉運中采取干預治療，將PEWS改良為Transport PEWS(TPEWS)，運用于危重癥患兒的轉運，該評分系統(tǒng)對危重患兒的病情風險進行預測，能提供客觀的病情信息，建立醫(yī)院之間的溝通，形成連續(xù)的團隊干預處理。根據評分結果，有依據地與患者及家屬溝通病情，按病情嚴重程度分級配置轉運人員，確定合適的轉運時機與所需配備的轉運設備，改善患兒轉運前狀態(tài)，有效降低轉運過程風險[29]。PEWS對患兒病情惡化的可能性進行有效評估，預警患兒潛在風險，使患兒在轉運過程中出現各種危險因素得到及時有效處置，能夠最大限度地降低危重患兒轉運風險。

4 PEWS 應用的局限性

雖然PEWS評分能快速、客觀地識別和評估危重癥或潛在危重癥病情，但兒童的監(jiān)測指標變動范圍較大，應用也有局限性。EWS系統(tǒng)對病情穩(wěn)定、惡化風險小、生命體征變化較大的疾病(如川崎病)或意識有障礙的神經系統(tǒng)疾病的評估作用不大[30]。Dean等[31]研究發(fā)現，不同的兒科?？苹純恨DICU治療的PEWS最佳臨界值各不相同，所采取的干預措施也各不同。由此可見，目前對于PEWS最佳觸發(fā)值，國內外尚無統(tǒng)一的評判標準，各個參數的重要性、有效性還存在爭議這可能與不同國家的人種體質差異、不同區(qū)域對象和病種等有關，仍需要進一步探討。Breslin等[32]針對PEWS在兒科急診室預檢分診中的應用研究中，發(fā)現其作為預檢分診工具的敏感度偏低，認為可能由于急診處置干預的作用，影響了PEWS作為預檢分診工具的敏感度，但發(fā)現對呼吸道疾病患者的表現特征較好敏感性和特異性。因此，PEWS在急診室預檢分診中的應用還有待研究。

5 小結

綜上所述，PEWS 評分系統(tǒng)可以快速有效地對患兒的病情做出評估，預警患兒潛在危險及病情的嚴重程度，指導醫(yī)護人員的及時有效的干預處理，防止病情進一步惡化，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，從而降低患兒病死率，改善預后。合理使用PEWS 評分能優(yōu)化對危重癥患兒管理，促進醫(yī)療資源合理使用，雖然目前對于PEWS系統(tǒng)在臨床上缺乏統(tǒng)一和標準化，效用問題缺乏足夠的評估研究，還需要醫(yī)務工作者在臨床實際工作中不斷改進和完善，使其更適合臨床需要。

[1] 陸國平, 程曄. 兒科早期預警系統(tǒng)評分[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2013, 28(18): 1361-1364.

[2] 麻春英, 衛(wèi)婷婷, 李萍. 早期預警評分在臨床護理工作中的應用現狀[J]. 護理學報, 2014, 21(24): 23-25.

[3] 張夢瑜, 黃麗華, 邵榮雅,等. 兒科早期預警系統(tǒng)評分工具研究進展[J]. 齊魯護理雜志, 2017, 23(17): 58-61.

[4] GAWRONSKI O. Evidence-based paediatric nursing: paediatric early warning systems[J]. Nurs Child Young People, 2016, 28(4): 53-54.

[5] MORGAN R J M, WILLIAMS F, WRIGHT M M. An early warning scoring system for detecting developing critical illness[J].Clin Intens Care, 1997, 8(2): 100-114.

[6] RIDLEY S. The recognition and early management of critical illness.[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87(5): 315-322.

[7] SUBBE C P, KRUGER M, RUTHERFORD P, et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J]. QJM, 2001, 94(10): 521-526.

[8] 黃文婷, 崔妙玲, 蔣云,等. 英國國家早期預警評分及其臨床應用研究進展[J]. 護理學雜志, 2016, 31(6): 101-104.

[9] MONAGHAN A. Detecting and managing deterioration in children[J]. Paediatr Nuts, 2005, 17(1): 32-35.

[10] CHAIYAKULSIL C, PANDEE U. Validation of pediatric early warning score in pediatric emergency department[J]. Pediatr Int, 2015, 57(4): 694-698.

[11] SKALETZKY S M, RASZYNSKI A, TOTAPALLY B R. Validation of a modified pediatric early warning system score: a retrospective case-control study.[J]. Clin Pediatr, 2012, 51(5): 431-435.

[12] AGULNIK A, FORBES P W, STENQUIST N, et al. Validation of a Pediatric Early Warning Score in Hospitalized Pediatric Oncology and Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients[J]. Pediatr Crit Care Med, 2016, 17(4): 146-153.

[13] 張佳燕, 胡菲, 張玉俠. 兒童早期預警評分在留診觀察患兒分流中的應用[J]. 護理研究, 2015, 29(10C): 3744-3746.

[14] 唐慧, 楊艷, 李映蘭,等. 兒童早期預警評分在急性淋巴細胞白血病患兒中的應用[J]. 中華護理雜志, 2017, 52(12): 1422-1426.

[15] 張梅, 范媛, 朱繼紅,等. 兒童早期預警評分系統(tǒng)在小兒普外科中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 20(32): 4133-4137.

[16] DUNCAN H, HUTCHISON J, PARSHURAM C S. The pediatric early warning system score: A severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children [J]. J Crit Care, 2006, 21(3): 271-278.

[17] TUCKER K M, BREWER T L, BAKER R B, et al. Prospective evaluation of a pediatric inpatient early warning scoring system.[J]. J Spec Pediatr Nurs, 2009, 14(2): 79-85.

[18] 承菊芳, 王惠芬. 兒童早期預警評分在急診患兒病情危重程度評估中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2017, 14(23): 142-144.

[19] AGULNIK A, MORA ROBLES L N, Forbes P W, et al. Improved outcomes after successful implementation of a pediatric early warning system (PEWS) in a resource-limited pediatric oncology hospital[J]. Cancer, 2017, 123(15): 2965-2974.

[20] SOLEVAG A L, EGGEN E H, SCHRODER J, et al. Use of a modified pediatric early warning score in a department of pediatric and adolescent medicine.[J]. PloS One, 2013, 8(8): e72534.

[21] 蔡群, 徐美玉, 李斌. 兒童早期預警評分在病毒性腦炎中的應用[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(1): 67-69.

[22] BRADMAN K, MACONOCHIE I. Can paediatric early warning score be used as a triage tool in paediatric accident and emergency?[J]. Eur J Emerp Med, 2008, 15(6): 359-360.

[23] 劉堅, 李筑英, 張國琴,等. 兒童早期預警評分在急診患者病情評估中的應用[J]. 中國小兒急救醫(yī)學, 2016, 23(11): 790-791.

[24] 王麗, 張富強, 何偉鋒,等. 兒童早期預警評分在意外傷害急診患兒病情評估中的應用[J]. 護理學報, 2015, 22(16): 56-58.

[25] BRUNSVELDREINDERS A H, ARBOUS M S, KUIPER S G, et al. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients[J]. Crit Care, 2015, 19(1): 214.

[26] STROUD M H, PRODHAN P, MOSS M, et al. Enhanced monitoring improves pediatric transport outcomes: a randomized controlled trial.[J]. Pediatrics, 2011, 127(1): 42-48.

[27] STROUD M H, JR S R, MOSS M M, et al. Goal-Directed Resuscitative Interventions During Pediatric Interfacility Transport.[J]. Crit Care Med, 2015, 43(8): 1692-1698.

[28] PETRILLO-ALBARANO T, STOCKWELL J, LEONG T, et al. The use of a modified pediatric early warning score to assess stability of pediatric patients during transport[J]. Pediatr Emerg Care, 2012, 28(9): 878-882.

[29] 萬林, 施素華, 孔悅,等. 危重患者院內轉運的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2016, 51(8): 975-978.

[30] 黃曉波, 韋琴. 新生兒早期預警評分系統(tǒng)的應用研究進展[J]. 中國護理管理, 2017, 17(4): 502-506.

[31] DEAN N P, FENIX J B, SPAEDER M, et al. Evaluation of a Pediatric Early Warning Score Across Different Subspecialty Patients[J]. Pediatr Crit Care Med, 2017, 18(7): 655-660.

[32] BRESLIN K, MARX J, HOFFMAN H, et al. Pediatric early warning score at time of emergency department disposition is associated with level of care[J]. Pediatr Emerg Care, 2014, 30(2): 97-103.