英、美及國(guó)內(nèi)部分城市醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐模式與經(jīng)驗(yàn)

肖婷，許敏，錢鋼鋒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，浙江杭州310003

“大醫(yī)院人山人海，而基層衛(wèi)生醫(yī)院卻門可羅雀”，“看病貴、看病難”為社會(huì)詬病。借鑒國(guó)際上衛(wèi)生系統(tǒng)改革經(jīng)驗(yàn)，分級(jí)診療被認(rèn)為是改善我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系效率，提高居民健康水平的有益途徑。人們對(duì)常見、高發(fā)病的醫(yī)療需求高于對(duì)疑難雜癥的醫(yī)療需求，進(jìn)一步明確大醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，當(dāng)人們的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)供給匹配才能形成高績(jī)效的醫(yī)療服務(wù)體系。分級(jí)醫(yī)療的基本內(nèi)涵與醫(yī)療需求的本質(zhì)是相契合的[1]。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的 《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出：“開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求”。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)分級(jí)診療體系的重要舉措，是當(dāng)前我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。該文擬從醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)涵與分類，英、美兩國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)驗(yàn)與啟示，國(guó)內(nèi)部分城市醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐及模式3個(gè)方面進(jìn)行論述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的的內(nèi)涵及分類

醫(yī)療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體，孫凱等[2]提出不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以縱向或橫向方式整合資源形成的醫(yī)療組織是醫(yī)聯(lián)體，包括橫向、縱向、橫縱整合3種模式。通過加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，醫(yī)聯(lián)體以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，有效利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，搭建信息渠道和轉(zhuǎn)診渠道，形成協(xié)作分工機(jī)制。城市三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位是提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)轄區(qū)健康人群的健康檔案管理、疾病預(yù)防保健，常見病的日常診治，及患者康復(fù)治療等。明確區(qū)分不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，制定可操作性的分工協(xié)作機(jī)制、轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，建立相關(guān)考核機(jī)制，構(gòu)建以健康檔案為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療模式是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的方向[3]。

根據(jù)覆蓋地域的不同，醫(yī)聯(lián)體分為區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域外醫(yī)聯(lián)體。根據(jù)合作關(guān)系的緊密程度，醫(yī)聯(lián)體分為緊密型和松散型兩類[4]。緊密型醫(yī)聯(lián)體以實(shí)現(xiàn)利益、責(zé)任共同體為目標(biāo)進(jìn)行一體化，不僅實(shí)現(xiàn)技術(shù)合作，在信息共享上也提供系統(tǒng)支持，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急危重癥、常見及多發(fā)病在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有明確分工；松散型醫(yī)聯(lián)體大多是一種基于契約關(guān)系的松散型技術(shù)協(xié)作，通過信息共享、專家?guī)头?、技術(shù)指導(dǎo)等，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診[5]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體以松散型為主，大醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專家和技術(shù)幫扶，醫(yī)聯(lián)體的穩(wěn)定性較差，大醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴募夹g(shù)和人員輸出難以持續(xù)。緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行人、財(cái)、物一體管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)打造利益、責(zé)任、發(fā)展共同體。緊密型醫(yī)聯(lián)體往往要經(jīng)過松散型醫(yī)聯(lián)體的過渡，緊密型醫(yī)聯(lián)體的組建需要不斷磨合，兼有松散型技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟、緊密型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)特征的是混合型醫(yī)聯(lián)體[6]。

2 英、美醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗(yàn)與啟示

英國(guó)公民依靠國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）享受公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，保障健康水平[7]。在英國(guó)，醫(yī)院聯(lián)合體內(nèi)明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)關(guān)系，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系保障區(qū)域內(nèi)居民健康水平，公眾更多地參與到醫(yī)療保健服務(wù)的決策中[8]，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低價(jià)格向國(guó)民提供服務(wù)，包括社區(qū)基本服務(wù)、住院服務(wù)、急診服務(wù)、特殊?？漆t(yī)療服務(wù)等[9]。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系NHS作為一種相對(duì)規(guī)范嚴(yán)格的三級(jí)診療結(jié)構(gòu)[10]，基層醫(yī)療服務(wù)主要由全科醫(yī)生提供，?？漆t(yī)生提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是更高級(jí)的?？品?wù)[11]。醫(yī)院運(yùn)行成本得到控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，降低衛(wèi)生總費(fèi)用，讓更多的居民享受可及的醫(yī)療服務(wù)，提高國(guó)民健康水平[12]。英國(guó)以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，90%的門診由作為健康守門人的自由執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生承擔(dān)，國(guó)民在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的引導(dǎo)下梯級(jí)就醫(yī)，縱向整合的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系形成健康保障網(wǎng)，醫(yī)院聯(lián)合體能夠?yàn)閲?guó)民提供日常所需的衛(wèi)生保健服務(wù)，低成本、高效的保障了國(guó)民健康水平[13]。

美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Integrated Delivery Networks，IDN）基于區(qū)域化理念，組織協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)提供者及機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)保障區(qū)域內(nèi)居民、患者從首診到康復(fù)的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[14]。家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的聯(lián)合可以改善臨床醫(yī)療產(chǎn)出，為社區(qū)居民提供必要的醫(yī)療服務(wù)，長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上可以建立起有益的醫(yī)療服務(wù)鏈[15]。不同于英國(guó)NHS，凱撒醫(yī)療集團(tuán)是垂直整合私立性質(zhì)的醫(yī)院聯(lián)合體，由醫(yī)療團(tuán)體、集團(tuán)公司下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司組成并相互制約[16]。醫(yī)療團(tuán)體包括全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)，他們擔(dān)當(dāng)著醫(yī)聯(lián)體守門人；保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)向醫(yī)療團(tuán)體支付診療費(fèi)用[17]。以預(yù)付制為主，患者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)享受集團(tuán)提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)[18]。凱撒醫(yī)療集團(tuán)重視健康管理，強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量，一體化、協(xié)同化的醫(yī)療服務(wù)體系為患者健康保駕護(hù)航。南加州凱薩醫(yī)療集團(tuán)開展肌酸酐安全項(xiàng)目，為潛在慢性腎臟疾病個(gè)體提供疾病篩查，縱向隊(duì)列研究顯示，整合衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)安全網(wǎng)項(xiàng)目的開展對(duì)個(gè)體疾病的篩查、治療及健康水平的改善具有重要意義[19]。在信息共享方面，凱撒醫(yī)療集團(tuán)提供信息技術(shù)支撐，在為患者提供連續(xù)就醫(yī)服務(wù)中，各部門及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)了橫向、縱向的信息聯(lián)通，信息化建設(shè)助力效率提升，大大改善了患者就醫(yī)服務(wù)的整體體驗(yàn)[20]。同時(shí)，第三方組織機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的考核評(píng)估敦促集團(tuán)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療成本控費(fèi)，形成全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工協(xié)作機(jī)制，保障患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率[21]。

3 國(guó)內(nèi)部分城市醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐及模式

北京、上海、深圳、江蘇、湖北、重慶等多地開展醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐，如北京市朝陽醫(yī)療聯(lián)盟、北京世紀(jì)壇醫(yī)療聯(lián)盟[22]、上海瑞金-盧灣模式、深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)[23]、江蘇鎮(zhèn)江模式、南京鼓樓醫(yī)院宿遷模式、江蘇無錫二院模式、武漢五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[24]、重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體[25]等。

北京市全面探索城區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式和郊區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，打造以三甲醫(yī)院為龍頭，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，輻射一片基層服務(wù)單位，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)居民首診率，社區(qū)為患者提供預(yù)約診療、術(shù)后康復(fù)及慢性病用藥等服務(wù)，提高核心醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院居民首診率。2012年，朝陽區(qū)在相關(guān)衛(wèi)生政策引導(dǎo)下啟動(dòng)中、東、北部三個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，中部醫(yī)療聯(lián)合體，即朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，發(fā)揮核心醫(yī)院-朝陽醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，通過對(duì)口幫扶重點(diǎn)?？?、培訓(xùn)指導(dǎo)等提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診、促進(jìn)患者有序分流，開通綠色通道，依托遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，建立提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量長(zhǎng)效機(jī)制，推行社區(qū)責(zé)任主體制度[26]。北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟建設(shè)以來，大醫(yī)院平均住院日縮短，基層醫(yī)院慢性病患者壓床現(xiàn)象減少，專家下沉提高了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，患者的手術(shù)治療、術(shù)后平穩(wěn)過渡及康復(fù)痊愈在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到銜接，加強(qiáng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的技術(shù)和信息交流，“連續(xù)治療”服務(wù)方便了患者就醫(yī)[27]。盡管醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力提升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率增長(zhǎng)，病人就醫(yī)實(shí)現(xiàn)分流，但北京朝陽聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)院隸屬于不同的行政層級(jí)，尚未納入統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，也面臨著醫(yī)保總額管理、雙向轉(zhuǎn)診制度等方面難題[28]。

上海瑞金醫(yī)院率全市之先，于2011年1月28日，在盧灣區(qū)簽約啟動(dòng)上海首個(gè)“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”。瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體以瑞金醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)2家二級(jí)醫(yī)院、4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建縱向醫(yī)聯(lián)體[29]。上海瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)作為最高決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體重大決策、未來規(guī)劃、發(fā)展戰(zhàn)略等；簽約患者通過雙向轉(zhuǎn)診渠道就診享受門診優(yōu)先檢查、診療；搭建共享平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)，遠(yuǎn)程醫(yī)療、影像診斷等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通；進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生“上去”，專家“下沉”，加大對(duì)下級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持力度，瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施了一系列有益探索[30]。

江蘇南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院自2003年的法人治理結(jié)構(gòu)改革，利用鼓樓醫(yī)院、金陵藥業(yè)集團(tuán)的管理優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)了醫(yī)院跨越式發(fā)展。南京鼓樓醫(yī)院宿遷模式集團(tuán)化、股份制、契約式的改革，集資本、技術(shù)和政府三方資源有機(jī)結(jié)合，提高了宿遷市人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，獲得經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也更多惠及地方百姓。“管辦分離”與法人治理結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新，不僅形成了醫(yī)療技術(shù)協(xié)作紐帶，更從管理、信息、文化等方面建成全方位聯(lián)盟，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)跨行業(yè)吸納社會(huì)資本的資源整合，是大醫(yī)院多元化辦醫(yī)的生動(dòng)體現(xiàn)，創(chuàng)新實(shí)踐具備借鑒和實(shí)際指導(dǎo)意義[31]。江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院于2009年依托重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)與轄區(qū)6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展技術(shù)協(xié)作，探索了三級(jí)醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)松散型的醫(yī)聯(lián)體模式；結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)及社區(qū)實(shí)際需求，有針對(duì)性的結(jié)對(duì)幫扶重點(diǎn)專科，開展醫(yī)療支援；對(duì)應(yīng)成立工作小組，專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)溝通交流，建立醫(yī)生下沉、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、專家會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等統(tǒng)一制度；開通綠色通道，保障患者上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)有序流動(dòng)[32]。2015年初，無錫二院進(jìn)行半緊密型醫(yī)聯(lián)體探索[33]。通過診療、病房、檢驗(yàn)檢查、患者康復(fù)等聯(lián)合管理，回歸到醫(yī)療服務(wù)于患者的科學(xué)本質(zhì)。無錫二院醫(yī)聯(lián)體從松散型向半緊密型的過渡，提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者出院量、雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)學(xué)科服務(wù)能力、技術(shù)水平得到帶動(dòng)、提高，老百姓在社區(qū)門口享受到更多可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4 小結(jié)

醫(yī)療服務(wù)體系的資源整合是一項(xiàng)牽動(dòng)多方利益關(guān)系的系統(tǒng)改革，醫(yī)療保障制度的引導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈與利益分配，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效激勵(lì)與補(bǔ)償，患者就醫(yī)觀念的更新等。2017年10月，浙江省人民政府辦公廳印發(fā)的 《關(guān)于推進(jìn)高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實(shí)施意見》提出：“健全系統(tǒng)協(xié)調(diào)的醫(yī)聯(lián)體保障機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化政府投入保障政策，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)資源整合共享，發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，完善績(jī)效考核機(jī)制?！痹谄胶飧鞣嚼娴幕A(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)以為患者提供連續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)為本質(zhì)。醫(yī)保政策是分流患者的重要驅(qū)動(dòng)，有必要建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)階梯報(bào)銷制度，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)；完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配、績(jī)效激勵(lì)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診，保障分級(jí)診療工作可持續(xù)性。衛(wèi)生行政部門的管理指導(dǎo)及地方政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支持也是不可或缺的外部促進(jìn)因素，加強(qiáng)溝通和協(xié)作，形成大醫(yī)院、基層醫(yī)院長(zhǎng)效的分工合作機(jī)制，建立符合醫(yī)聯(lián)體成員單位實(shí)際、具體可操作的醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療細(xì)則。同時(shí)，通過醫(yī)療信息的互聯(lián)共享，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更高效地?cái)U(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的技術(shù)輻射范圍，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，更多惠及群眾，提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)績(jī)效。