新安醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》吐血學(xué)術(shù)思想淺探*

★ 王煒 王莖

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038)

葉桂(公元1666年—公元1745年)，字天士，號(hào)香巖，別號(hào)南陽(yáng)先生，祖籍安徽歙縣，清代著名醫(yī)家。葉天士位居清代四大溫病學(xué)家之列，《臨證指南醫(yī)案》系華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案，分門別類集為一書(shū)，此書(shū)刊于公元1764年，后世常贊其“無(wú)一字虛偽，乃能徵信于后人?！蓖卵侵秆獜目谥型鲁觯瞬∽C名最早見(jiàn)于漢代張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》。中醫(yī)學(xué)將吐血分為虛、實(shí)兩種，認(rèn)為該病的發(fā)生多因熱傷胃絡(luò)，或脾虛失攝，或胃絡(luò)瘀阻等致血不循經(jīng)，溢于脈外而成?！杜R證指南醫(yī)案》所載葉氏醫(yī)案甚多，筆者通過(guò)閱讀《臨證醫(yī)案指南·卷二》，從醫(yī)病之理、法、方、藥四個(gè)方面分析總結(jié)，對(duì)新安醫(yī)家葉天士治療吐血的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行淺要探析。

1 辨證分型，細(xì)述醫(yī)病之理

《臨證指南醫(yī)案·卷二》記載吐血的病案近兩百余例，根據(jù)患者發(fā)病的病因病機(jī)不同，書(shū)中將病因概括為外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因三種，詳細(xì)指出外因以陽(yáng)邪為主，陰邪較少，“若夫外因起見(jiàn)，陽(yáng)邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風(fēng)熱燥火也。至于陰邪為患，不過(guò)廿中一二耳”。內(nèi)因多因情志過(guò)激、勞欲過(guò)度引起，“若夫內(nèi)因起見(jiàn)，不出乎嗔怒郁勃之激傷肝臟，勞形苦志而耗損心脾，及恣情縱欲以賊腎臟之真陰真陽(yáng)也”。不內(nèi)外因由飲食偏嗜，努力與墜墮所致，“若夫不內(nèi)不外因者，為飲食之偏好，努力及墜墮之傷”。并依照此種思路，對(duì)醫(yī)案條分縷析，據(jù)外因?qū)⒉∽C分為外感陽(yáng)邪所致的風(fēng)、溫、暑、熱、燥以及陰邪所致的營(yíng)虛、心營(yíng)熱等證。據(jù)內(nèi)因?qū)⒉∽C分為郁、怒勞血痹，肝氣，勞心過(guò)度傷陽(yáng)等證。于不內(nèi)外因，將病證分為陰虛陽(yáng)升、勞力傷等證，并在此基礎(chǔ)上仔細(xì)闡述病證的機(jī)理。如：論述風(fēng)溫致吐血時(shí)，載道顧氏“初因風(fēng)溫咳嗽，震動(dòng)絡(luò)血”；論述營(yíng)虛證時(shí)，記載陳氏“失患失血，復(fù)遭驚駭。平素有遺泄，獨(dú)處囈語(yǔ)。是有形精血、無(wú)形神氣交傷”；論述怒勞血痹，記載蔣某“宿傷，勞怒動(dòng)肝”；論述陰虛陽(yáng)升證，載道梅氏“性情過(guò)動(dòng)失血，夫血貴寧?kù)o，不宜疏動(dòng)，疏動(dòng)則有泛溢之虞”。

2 通權(quán)達(dá)變，巧立醫(yī)病之法

《臨證指南醫(yī)案·卷二·吐血》所載案例雖多，但葉天士根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同，靈活地采用相應(yīng)的治法。如運(yùn)用甘涼肅降法理肺衛(wèi)，輕清滋養(yǎng)法治心營(yíng)，以及運(yùn)用柔肝育陰法，甘溫培固法等等。此外，書(shū)中也多處體現(xiàn)葉氏治療疾病時(shí)長(zhǎng)于變通，雖遵循經(jīng)書(shū)之理，卻不拘泥其中；擅用經(jīng)書(shū)之法，能不為其所困。如治療勞傷中氣虛證徐氏醫(yī)案時(shí)，葉氏提出《內(nèi)經(jīng)》中“勞者溫之”的“溫”有溫養(yǎng)之意，并非僅指用藥時(shí)以性溫?zé)岬乃幬锞佣唷Ｇ姨岢鲋委熂膊⌒枳屑?xì)甄別，不可不分病因病機(jī)，見(jiàn)血即涼，如“因積勞，久嗽見(jiàn)血，是在內(nèi)損傷。先圣曰：勞者溫之，損者益之。溫非熱藥，乃溫養(yǎng)之稱。甘補(bǔ)藥者，氣溫煦，味甘甜也。今醫(yī)見(jiàn)血投涼，見(jiàn)嗽治肺最多。予見(jiàn)此治法，胃口立即敗壞者不少”。也明確提出不可見(jiàn)嗽就止，如治療某氏脾腎兼虛證時(shí)，曰：“俗醫(yī)見(jiàn)嗽，愈投清肺滋陰，必不驗(yàn)效。此非少年情欲陰火之比，必當(dāng)屏煩戒勞?！睆闹幸部梢蕴轿龀鋈~氏注重養(yǎng)胃的思想。葉天士治療疾病時(shí)善于抓住主癥，把握疾病的根本。如治療陰虛陽(yáng)升某氏醫(yī)案時(shí)，載道“《內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)陽(yáng)絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾。今飲食甚少，柔膩姑緩。上下交病，治在中焦?！惫什捎醚a(bǔ)脾健胃之法，達(dá)到了鎮(zhèn)補(bǔ)脾胃，生氣自充的功效。以及在暑熱郁肺阻竅證中談到江氏一則醫(yī)案，患者因于六月初感受暑熱，肺中吸入熱氣，表現(xiàn)為吐血，葉天士從氣血相互依存的角度出發(fā)，認(rèn)為血藥屬性多呆滯，強(qiáng)行止血并不能發(fā)揮作用，因此“議以氣分輕揚(yáng)，無(wú)取外散”。

3 博覽眾著，善選醫(yī)病之方

葉天士少承家學(xué)，受其祖父及父親的指導(dǎo)，他從小就自《素問(wèn)》《難經(jīng)》及漢唐宋諸名家著書(shū)，熟讀經(jīng)書(shū)，善學(xué)他人長(zhǎng)處。在《臨證指南醫(yī)案·卷二·吐血》中可見(jiàn)多出體現(xiàn)。如：千金葦莖湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，本為治療肺癰而設(shè)，葉氏將其用來(lái)治療醫(yī)案中煙辛泄肺，酒熱戕胃之類，達(dá)到“以薄味調(diào)養(yǎng)胃陰”的功效。葉天士在治療吐血時(shí)，選方以仲景方偏多，如書(shū)中所載治療胃陰虛證醫(yī)案中，葉氏頻頻使用仲景所創(chuàng)的金匱麥門冬湯，醫(yī)治勞傷中氣虛證時(shí)所選方劑也大多是在仲景建中湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，秉承仲景以甘溫建立中陽(yáng)的思想。葉氏受《仁齋直指方》“一切血癥，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收工”的影響，因此治療吐血時(shí)，或養(yǎng)胃陰，或建中陽(yáng)。與此同時(shí)，葉氏在臨床上不僅善用古方，更注重服用時(shí)間，如書(shū)中載道醫(yī)治陰虛證時(shí)，強(qiáng)調(diào)早服都?xì)馔?；記載治療脾腎兼虛證某氏醫(yī)案時(shí)要求早進(jìn)都?xì)馔?，晚進(jìn)歸脾湯以平補(bǔ)臟真等。

4 歸納總結(jié)，擅立醫(yī)病之藥

《臨證指南醫(yī)案·卷二》中關(guān)于吐血的醫(yī)案記載約兩百余例，內(nèi)容井然有序，這不僅因?yàn)槿~氏醫(yī)術(shù)高超，一定程度上也歸功于他擅長(zhǎng)在醫(yī)案中進(jìn)行歸納總結(jié)。如書(shū)中載道：“大凡理肺衛(wèi)者，用甘涼肅降，如沙參、麥冬、桑葉、花粉、玉竹、川斛等類；治心營(yíng)者，以輕清滋養(yǎng)，如生地、玄參、丹參、連翹、竹葉、骨皮等類”“若風(fēng)淫津涸，加以甘寒，如蘆根、蔗汁、薄荷、羚羊之品。若溫淫火壯，參入苦寒，如山梔、黃芩、杏仁、石膏之品。若暑逼氣分，佐滑石、鮮荷之開(kāi)解。在營(yíng)，與銀花、犀角之清芳”等。 縱覽《臨證指南·卷二·吐血》，葉天士臨床上治療吐血證時(shí)，繼承仲景建立中陽(yáng)的思想，推崇繆氏治療血證的理念，謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》中所確立的疾病治則，強(qiáng)調(diào)不可見(jiàn)血止血以及見(jiàn)嗽即止，即醫(yī)治吐血時(shí)并非單一的見(jiàn)血止血，要從病證之根本出發(fā)，進(jìn)行全面有效的診治。葉氏不僅完善了臨床上治療吐血證的體系，還對(duì)后世醫(yī)家治療吐血證起到了一定的指導(dǎo)作用。葉天士在實(shí)踐中善于總結(jié)思考，創(chuàng)立新論，值得后輩中醫(yī)不斷學(xué)習(xí)。

[1]黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:51-72.

[2]李時(shí)珍.本草綱目(金陵版排印本)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:574-615.