培養(yǎng)綜合臨床思維中醫(yī)內(nèi)科帶教模式探討*

★ 萬麗玲 秦琬玲 王茂泓 江一平 盛勵(lì)

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

臨床實(shí)踐是一個(gè)醫(yī)學(xué)生逐步成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)階段，因此，醫(yī)學(xué)教育十分重視對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。工作經(jīng)驗(yàn)告訴我們，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維是培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的核心。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)思維方法面臨重大的轉(zhuǎn)變[1]，這對(duì)醫(yī)學(xué)生思維方法培養(yǎng)提出了新的問題與思考?？v觀近10年來的有關(guān)文獻(xiàn)，不乏關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)、訓(xùn)練的研究，然絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均將臨床思維理解為臨床診斷思維和臨床治療思維。曾勇等[2]認(rèn)為這種思維模式存在諸多局限性和片面性，與現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不相稱?？茖W(xué)的醫(yī)學(xué)模式必須要有一個(gè)相適應(yīng)的臨床思維模式，那就是將醫(yī)學(xué)、自然、人文社會(huì)及和行為等科學(xué)知識(shí)運(yùn)用到以病人為中心的臨床診斷思維與治療思維中，有利于提高醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的臨床綜合能力。

目前中醫(yī)人才的主流培養(yǎng)模式主要經(jīng)過基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐兩個(gè)學(xué)習(xí)階段，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)重中之重環(huán)節(jié)是畢業(yè)實(shí)習(xí)，多年來一直受到學(xué)校、主管部門乃至整個(gè)中醫(yī)界的高度關(guān)注和重視[4]。而中醫(yī)內(nèi)科實(shí)踐學(xué)習(xí)需要基礎(chǔ)知識(shí)的綜合運(yùn)用，它是臨床各科實(shí)踐的基礎(chǔ)[3]，因此探索培養(yǎng)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科綜合臨床思維能力的帶教模式十分必要。本課題不斷改進(jìn)以往單純培養(yǎng)臨床診斷、治療思維的帶教模式，致力于培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生綜合臨床思維，探索出一套適合中醫(yī)內(nèi)科臨床，以臨床診斷與治療思維為核心，融醫(yī)學(xué)、自然、人文社會(huì)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為一體的規(guī)范帶教模式，探討培養(yǎng)綜合臨床思維對(duì)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生影響，完善中醫(yī)臨床帶教模式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與內(nèi)容

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)抽取我校2009、2010級(jí)本科中醫(yī)學(xué)專業(yè)2個(gè)班級(jí)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組在臨床實(shí)踐中實(shí)施本帶教模式，對(duì)照組按《中醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)計(jì)劃》實(shí)施傳統(tǒng)帶教模式，隨機(jī)抽取試驗(yàn)組與照組各30名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查及出科考核。

1.2 研究?jī)?nèi)容 所有試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生經(jīng)崗前教育后分組分批進(jìn)入內(nèi)科系統(tǒng)(肺病科、心病科、脾胃病科、腎病科等)輪轉(zhuǎn)，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為4周，均由課題組成員負(fù)責(zé)執(zhí)行帶教任務(wù)，帶教形式為床頭帶教、教學(xué)查房、病例討論、臨床技能操作帶教及專題講座。

崗前教育：在實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床前進(jìn)行，為期三天，邀請(qǐng)本院辦公室、醫(yī)務(wù)科、科研科、預(yù)防保健科等相關(guān)部門以講課的形式進(jìn)行講座，內(nèi)容包括如何轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)和思維方式適應(yīng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)；醫(yī)院發(fā)展簡(jiǎn)史、醫(yī)院概況及管理制度；實(shí)習(xí)生管理?xiàng)l例、守則及畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；醫(yī)學(xué)法律教育；手衛(wèi)生與職業(yè)暴露的防范；解讀職業(yè)醫(yī)師法的相關(guān)條款。

崗前教育結(jié)束后實(shí)習(xí)生進(jìn)入內(nèi)科臨床實(shí)踐，帶教老師需向每一批學(xué)生介紹科室概況及特色，進(jìn)行規(guī)范床頭帶教：由實(shí)習(xí)生采集病史資料，熟悉治療方案，每日跟隨臨床查房，帶教老師除帶領(lǐng)并指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行日常醫(yī)療工作外，還必須指導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確采集病史、體格檢查，分析病情，提出診治意見及規(guī)范書寫醫(yī)療文書。

組織教學(xué)查房：每周一次，選擇典型病例由管床實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行采集病史資料、體格檢查，經(jīng)匯報(bào)病史及治療方案后，并組織其他組員對(duì)診斷、鑒別診斷、治療方案及調(diào)護(hù)展開討論，帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)，系統(tǒng)講解(采集病史、體檢、診斷、鑒別診斷、治療、調(diào)護(hù)等)，著重中醫(yī)辨證論治，肯定正確的方面，對(duì)不正確的和不確切的內(nèi)容適時(shí)加以分析、指導(dǎo)更正，最后作出總結(jié)。

開展病例討論：每?jī)芍芤淮危蓭Ы汤蠋熖岢龌蛴蓪W(xué)生推選典型病例，亦可選擇疑難病例，學(xué)生需提前查找相關(guān)資料，了解討論病種研究前沿及中醫(yī)各家的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)，摻和PBL模式進(jìn)行開放性討論，思考相關(guān)問題，提出見解和疑問，帶教老師負(fù)責(zé)答疑、梳理及總結(jié)。

穿插臨床技能操作帶教：當(dāng)病區(qū)有臨床技能操作時(shí)，由帶教老師帶領(lǐng)觀摩并講解(該操作的目的意義、適應(yīng)癥、禁忌證、注意事項(xiàng)等)，根據(jù)情況可指導(dǎo)實(shí)習(xí)生做助手，操作皮膚消毒、無菌操作、清洗器械、醫(yī)療垃圾歸類等。

貫穿專題講座：分別由課題組老師承擔(dān)，面向全體本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生。內(nèi)容主要覆蓋問診的技巧；如何書寫規(guī)范中醫(yī)大病歷以及各種醫(yī)療文件；醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)；醫(yī)療活動(dòng)中的人文關(guān)懷；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題概述。

對(duì)照組按現(xiàn)有的培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行內(nèi)科臨床實(shí)踐。

2 考核內(nèi)容

考核內(nèi)容為出科考核及學(xué)生對(duì)帶教模式的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查及。出科考核具體包括理論知識(shí)和醫(yī)療文書書寫考試、臨床應(yīng)變能力口試以及技能操作考試。考核總成績(jī)按優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)判，具體分?jǐn)?shù)為百分制計(jì)分，總成績(jī)?yōu)槿糠挚己顺煽?jī)總和均值；高于85分則為優(yōu)秀，70至85分為良好，60至69分為合格，低于60分為不合格，不合格者則繼續(xù)輪轉(zhuǎn)補(bǔ)考至合格為止。問卷調(diào)查：在實(shí)習(xí)前崗前教育階段和實(shí)習(xí)后研究結(jié)束時(shí)分別向選取的本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生調(diào)查對(duì)帶教模式的滿意度，主要針對(duì)帶教形式，帶教內(nèi)容以及帶教老師等方面，了解實(shí)習(xí)生對(duì)帶教模式的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。將調(diào)查資料匯總采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 出科考核結(jié)果 兩組實(shí)習(xí)生經(jīng)4個(gè)內(nèi)科科室臨床輪轉(zhuǎn)后各有120份出科考核成績(jī)，其中試驗(yàn)組考核合格率高達(dá)97.5%，平均分為78.6分；對(duì)照組合格率為90.83%，平均分為67.9分，不合格者經(jīng)繼續(xù)輪轉(zhuǎn)補(bǔ)考后均合格。

3.2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教模式滿意度調(diào)查分析 結(jié)果見表1。

4 討論

隨著時(shí)代快速發(fā)展，人們對(duì)健康的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往，中醫(yī)藥的發(fā)展必定要順應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，良好的中醫(yī)師隊(duì)伍是發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的中堅(jiān)力量，而具備綜合臨床思維能力是提高中醫(yī)師臨床能力的前提，因此我校積極探索培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合臨床思維的帶教模式，著力為社會(huì)輸送優(yōu)秀中醫(yī)人才。本課題針對(duì)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生的中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐帶教模式進(jìn)行改革，完善其臨床思維模式的構(gòu)建，使之更為豐滿，有利于綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，縮短醫(yī)學(xué)生成才周期，使他們畢業(yè)后走向社會(huì)即能成為合格的醫(yī)生，也為繼續(xù)攻讀碩士學(xué)位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

表1 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前后對(duì)帶教模式滿意度比較

注：P<0.05，試驗(yàn)組與對(duì)照組具有顯著性差異。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐的主要教學(xué)形式包括崗前教育、床頭帶教、教學(xué)查房、病例討論、技能操作帶教、專題講座等。畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的過渡時(shí)期，為了引領(lǐng)學(xué)生順利地從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐，遂在進(jìn)入臨床的前三天進(jìn)行崗前教育，使實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院對(duì)臨床有初步認(rèn)識(shí)，明確實(shí)踐學(xué)習(xí)的目的、要求、內(nèi)容與職責(zé)，了解成為醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)，為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

在臨床思維培養(yǎng)中，我們注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合臨床思維，進(jìn)行規(guī)范床頭帶教，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生臨床思辨能力，較好地將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用。通過開展教學(xué)查房明顯提高學(xué)生綜合能力與專業(yè)知識(shí)技能及與患者溝通能力，拓寬臨床知識(shí)面，自學(xué)能力也得到相應(yīng)提升。利用病例討論啟發(fā)學(xué)生建立對(duì)疾病全面認(rèn)識(shí)的思維，提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力及分析、解決問題能力。在臨床技能操作帶教環(huán)節(jié)中學(xué)生動(dòng)手規(guī)范操作能力日益加強(qiáng)。專題講座拓展實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、人文學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等的認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充思維不足，逐漸學(xué)會(huì)多角度考慮問題，多方面解決問題。另外要求帶教老師在任何一個(gè)帶教環(huán)節(jié)至始至終貫穿人文精神，為實(shí)習(xí)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，以身作則，言傳身教，促使學(xué)生提高診斷思維和治療思維的同時(shí)，不斷完善綜合臨床思維能力。

在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后嚴(yán)格按照考核要求進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和醫(yī)療文書書寫考試、臨床應(yīng)變能力口試以及技能操作考試。分組逐一進(jìn)行考核，考核合格者進(jìn)入下一科室繼續(xù)輪轉(zhuǎn)，不合格者則繼續(xù)本科室輪轉(zhuǎn)至考核合格，影響正常畢業(yè)者則推遲畢業(yè)。在本研究調(diào)查中，試驗(yàn)組考核合格率明顯高于對(duì)照組，且平均分亦高于對(duì)照組，不合格占2.5%，經(jīng)繼續(xù)輪科補(bǔ)考后均合格，這大大提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。通過對(duì)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前后進(jìn)行兩次調(diào)查問卷，結(jié)果顯示實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)后對(duì)綜合臨床思維帶教模式的認(rèn)識(shí)及滿意度明顯優(yōu)于實(shí)習(xí)前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。問卷調(diào)查能較好地反應(yīng)了帶教模式存在的不足和學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的訴求，促使帶教老師不斷改進(jìn)、教學(xué)相長(zhǎng)。

通過培養(yǎng)中醫(yī)實(shí)習(xí)生的臨床綜合思維能力，改革帶教模式，不僅提高了學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量和臨床實(shí)踐能力，更重要是使學(xué)生的自我完善能力不斷提高，臨床綜合能力日益進(jìn)步，為順利成為合格中醫(yī)師奠定基礎(chǔ)，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求，進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)。

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