女性尿道狹窄的手術(shù)治療

楊 濤，謝 弘

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200030)

女性尿道狹窄(female urethral stricture,FUS)是少見的泌尿系統(tǒng)疾病，女性尿道解剖特點(diǎn)使其不易發(fā)生狹窄,雖然尿道長(zhǎng)度較短，但位置較深，鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在疾病的手術(shù)治療上較為棘手。FUS的病因多見于骨盆骨折尿道損傷、醫(yī)源性損傷、產(chǎn)傷、尿道炎癥等[1]。國(guó)外有報(bào)道FUS患者無(wú)法留置大于F14導(dǎo)尿管為診斷條件之一[2]，尿道造影及尿道膀胱鏡檢查可明確診斷FUS，治療上不同的狹窄部位有著不同的手術(shù)方式。

1 尿道外口及遠(yuǎn)端尿道狹窄手術(shù)治療

女性尿道外口或遠(yuǎn)端尿道狹窄較為少見，多由外傷或炎癥所致。初診的尿道外口狹窄患者可嘗試使用尿道擴(kuò)張術(shù)(urethral dilation，UD)進(jìn)行治療，大部分患者經(jīng)治療后排尿困難、尿痛等癥狀可獲緩解，若狹窄復(fù)發(fā)應(yīng)避免反復(fù)行UD治療。尿道外口切開術(shù)(external urethral meatus incision，EUMI)是治療尿道口狹窄的可行術(shù)式，術(shù)后可明顯改善排尿困難癥狀，在一項(xiàng)尿道外口瘢痕狹窄治療中對(duì)50例女性患者行EUMI治療，術(shù)后1年隨訪中尿道感染得到基本控制，排尿梗阻癥狀也得到明顯改善[3]。遠(yuǎn)端尿道狹窄在切除瘢痕化尿道組織后可行自體帶蒂皮瓣尿道外口成形術(shù)，在一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中,DALELA等[4]對(duì)1例遠(yuǎn)端尿道狹窄閉鎖(occlusive distal urethral stricture)患者行會(huì)陰部W-V皮瓣遠(yuǎn)端尿道重建術(shù)，術(shù)后排尿困難癥狀明顯緩解，尿線粗直，未發(fā)生壓力性尿失禁。

2 中段尿道狹窄的手術(shù)治療

女性中段尿道長(zhǎng)約2～3 cm,占尿道全長(zhǎng)80%左右，由外層環(huán)形橫紋肌和內(nèi)層平滑肌構(gòu)成，內(nèi)層平滑肌分為環(huán)形和縱行兩層，收縮可增加尿道腔內(nèi)壓力，在女性尿道中有控尿作用[5]。

2.1尿道擴(kuò)張術(shù)UD可嘗試治療輕度中段尿道狹窄，術(shù)后短期內(nèi)排尿困難癥狀可獲明顯緩解，但狹窄易復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)UD常用于女性下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的治療，但該操作對(duì)改善LUTS的有效性缺乏證據(jù)支持[6]。術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)患者不建議再次行UD治療，因UD對(duì)尿道黏膜具有一定的損傷作用，多次反復(fù)操作可能導(dǎo)致正常尿道腔瘢痕狹窄，增加后期手術(shù)修復(fù)尿道的復(fù)雜性[7-8]。

2.2尿道端端吻合術(shù)女性骨盆骨折合并尿道斷裂時(shí)，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，早期行尿道端端吻合術(shù)(urethral anastomosis)可降低尿道瘢痕狹窄風(fēng)險(xiǎn)[9]。較短的中段尿道狹窄可行狹窄段切除后尿道端端吻合術(shù)，XU等[10]對(duì)4例狹窄段小于0.5 cm的女性患者行狹窄段切除后尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后平均42個(gè)月的隨訪中4例患者尿道解剖功能恢復(fù)正常，2例能完全控尿，另外2例能部分控尿。術(shù)中可使用順行膀胱鏡引導(dǎo)尿道狹窄段切除并吻合近遠(yuǎn)端尿道，可提高尿道吻合的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。尿道端端吻合術(shù)適用于狹窄段極短的患者，術(shù)中應(yīng)游離足夠的近遠(yuǎn)端尿道以保證無(wú)張力吻合。

2.3自體黏膜移植物尿道成形術(shù)自體黏膜移植物是尿道成形術(shù)的常用材料，以口腔黏膜移植物(mucosal graft)應(yīng)用較多。APUL等[12]報(bào)道對(duì)8例中段FUS患者行頰黏膜移植物尿道成形術(shù)(buccal mucosal graft urethroplasty，BMGU)，術(shù)后1年隨訪中所有患者在移除導(dǎo)尿管后能良好控尿，排尿困難癥狀也有明顯的改善，2例患者在術(shù)后12月復(fù)發(fā)尿道狹窄，1例在術(shù)后18月復(fù)發(fā)尿道狹窄，行UD后能有效控制病情。在一項(xiàng)FUS患者回顧性研究中，14例患者行BMGU治療，術(shù)后93%患者未出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，67%患者尿道疼痛癥狀緩解，術(shù)后平均尿流率16.2 mL/s,平均殘余尿量為58 mL；1例患者術(shù)后28月狹窄復(fù)發(fā)行尿道擴(kuò)張治療，3例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的壓力性尿失禁[13]。SHARMA等[14]采用舌黏膜移植物尿道成形術(shù)(lingual mucosal graft urethroplasty,LMGU)治療15例UD后狹窄復(fù)發(fā)的患者，術(shù)后12月的隨訪中平均最大尿流率由術(shù)前7.2 mL/s增加至26.86 mL/s，術(shù)后無(wú)尿失禁及神經(jīng)感覺障礙發(fā)生。口腔黏膜移植物適用于會(huì)陰部瘢痕嚴(yán)重患者的尿道重建。

2.4自體帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)自體帶蒂皮瓣在FUS手術(shù)治療中應(yīng)用較多，多采用會(huì)陰部組織帶蒂皮瓣，獲取足夠的帶蒂皮瓣組織可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生[15]。陰道壁帶蒂皮瓣尿道重建術(shù)(vaginal flap urethroplasty，VFU)多用于成年女性中段尿道狹窄，ROMERO-MAROTO等[16]對(duì)9例患者行VFU治療，術(shù)后平均80月的隨訪中所有患者下尿路癥狀都獲得緩解，平均尿道腔周徑由F10.8增加至F20，平均最大尿流率自6.8 mL/s增加至21 mL/s，無(wú)患者出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)或者壓力性尿失禁。未成年女性中段尿道狹窄多行小陰唇皮瓣尿道成形術(shù)(labia flap urethroplasty，LFU)，女性小陰唇皮膚面積較大，組織血運(yùn)良好，手術(shù)取材方便，出血少，術(shù)后成活率高、并發(fā)癥少[17]。RADWAN等[18]對(duì)10例中段尿道狹窄患者行LFU，術(shù)后42個(gè)月隨訪中1例患者出現(xiàn)尿道口狹窄，2例患者在短期內(nèi)出現(xiàn)尿潴留表現(xiàn)。中段尿道狹窄伴尿道陰道瘺極為少見，徐月敏等[19]先后對(duì)30例中段尿道狹窄合并陰道瘺患者行瘺口修補(bǔ)術(shù)及LFU，術(shù)后4 5月的隨訪中27例排尿通暢，2例因傷口感染瘺口復(fù)發(fā)行二次手術(shù)；1例復(fù)發(fā)尿道狹窄；3例拔除導(dǎo)尿管后有膀胱刺激癥狀和壓力性尿失禁，在術(shù)后3～8個(gè)月恢復(fù)控尿。新尿道周圍可轉(zhuǎn)移大陰唇球海綿體脂肪墊(martius fat pad)或股薄肌皮瓣以填充死腔并保護(hù)新建尿道，可以減少術(shù)后尿道瘺及一過(guò)性壓力性尿失禁發(fā)生率[20-21]。

2.5組織工程化支架材料尿道重建術(shù)制作出能替代狹窄段尿道的組織工程支架材料是現(xiàn)今的研究熱點(diǎn)，組織工程材料尿道重建有避免自體組織采集相關(guān)并發(fā)癥、材料面積大等優(yōu)點(diǎn)[22]，可用于自體組織瘢痕化嚴(yán)重或因其他原因無(wú)法獲取自體材料時(shí)的尿道重建。FU等[23]使用脂肪干細(xì)胞及口腔上皮細(xì)胞分層種植于聚乳酸-羥基乙酸共聚物(poly lactic glycolic acid,PLGA)支架上，并在具有機(jī)械伸縮性的生物反應(yīng)器中培養(yǎng)制作出具有上皮-肌細(xì)胞層的組織工程化尿道，最后成功應(yīng)用于犬尿道狹窄模型尿道重建。該技術(shù)在男性尿道狹窄中已開始進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)治療，但女性尿道重建中尚未有報(bào)道。

3 膀胱頸口及近端尿道狹窄的外科治療

膀胱頸口及近端尿道主要由尿道括約肌構(gòu)成，是主要的控尿結(jié)構(gòu)。在疾病的診斷中應(yīng)注意同原發(fā)性膀胱頸口梗阻鑒別。膀胱頸內(nèi)切開術(shù)(transurethral bladder neck incision)可治療女性早期膀胱頸口瘢痕狹窄，術(shù)后可能發(fā)生壓力性尿失禁，需進(jìn)一步手術(shù)處理。PFALZGRAF 等[24]對(duì)20例經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)復(fù)發(fā)膀胱頸口狹窄患者行恥骨后入路膀胱頸端端吻合術(shù)，術(shù)后8例患者狹窄復(fù)發(fā)，13例患者發(fā)生壓力性尿失禁后行人工尿道括約肌植入術(shù)。膀胱壁肌瓣膀胱頸口重建術(shù)可用于內(nèi)切開術(shù)后膀胱頸口狹窄復(fù)發(fā)的治療，但該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外尚未有報(bào)道。

4 全段尿道狹窄的外科治療

女性全段尿道狹窄或閉鎖多見于嚴(yán)重外傷至骨盆骨折全尿道損傷、尿道腫瘤根治術(shù)后、先天畸形等，因患者無(wú)全段尿道正常的結(jié)構(gòu)或尿道缺如閉鎖，多需行全段尿道重建術(shù)。女性外陰部帶蒂皮瓣可提供較多的重建組織，可用于中長(zhǎng)段尿道狹窄的重建。在一項(xiàng)女童骨盆骨折后尿道狹窄合并陰道瘺的手術(shù)治療報(bào)道中，6例患者采用外陰帶蒂皮瓣重建遠(yuǎn)端閉鎖尿道，4例患者使用帶蒂陰唇皮瓣重建；術(shù)后平均41個(gè)月的隨訪中，8例患兒排尿通暢，2例因手術(shù)傷口感染至尿道陰道瘺復(fù)發(fā)，2例術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁[25]。膀胱前壁尿道重建術(shù)可用于尿道全段狹窄或閉鎖伴會(huì)陰部嚴(yán)重創(chuàng)傷組織瘢痕化患者，徐月敏等[26]報(bào)道對(duì)11名因外傷或先天畸形造成全段尿道損傷或缺損患者行膀胱前壁尿道成形術(shù)，術(shù)后平均38月的隨訪結(jié)果顯示：1例發(fā)生尿道外口狹窄，后期行外陰帶蒂皮瓣尿道外口成形術(shù)后排尿通暢；3例出現(xiàn)壓力性尿失禁后行尿道吊帶術(shù)，術(shù)后所有患者平均尿流率為17 mL/S。全段尿道重建在達(dá)到尿道解剖重建的同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步追求功能的恢復(fù)。

5 總 結(jié)

綜上所述，對(duì)于輕度FUS，UD是常用的治療方法，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估，狹窄復(fù)發(fā)患者不建議反復(fù)行UD治療；尿道成形術(shù)是治療FUS特別是復(fù)雜FUS的可行手術(shù)方式，常需根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及替代組織情況選用合適的替代材料行尿道成形術(shù)；骨盆骨折后尿道斷裂早期行尿道端端吻合術(shù)可降低后期尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)；全段尿道狹窄可選用會(huì)陰部帶蒂皮瓣或膀胱前壁重建尿道；組織工程化尿道支架材料是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，在FUS修復(fù)重建中具有良好的應(yīng)用前景。