老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素現(xiàn)況

胡玲，胡三蓮，錢會(huì)娟，岳慧玲

上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海200233；3.上海市第六人民醫(yī)院 骨科)

譫妄是一種病因不明的器質(zhì)性精神障礙癥狀群，以意識(shí)、注意力、感知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)及情緒等方面的功能障礙為特征[1]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與神經(jīng)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)元退行性變、神經(jīng)遞質(zhì)減少等有關(guān)[2]。譫妄在老年患者中發(fā)生率較高，而老年人由于骨質(zhì)疏松、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差等原因，由跌倒導(dǎo)致的髖部骨折發(fā)生率也越來越高。有學(xué)者[3]預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率將高達(dá)16%～20%。老年髖部骨折患者首選手術(shù)治療，譫妄是其術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高至65%[4]。發(fā)生術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高，會(huì)發(fā)生更多的并發(fā)癥[5-6]。鑒于髖部骨折和譫妄在老年患者中的高發(fā)生率和不良預(yù)后，為了有效預(yù)防譫妄，不斷有學(xué)者開展相關(guān)的危險(xiǎn)因素研究?；颊叩娜丝趯W(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素均可能與POD有關(guān)，且對(duì)于POD目前尚無安全有效的治療措施，預(yù)防意義遠(yuǎn)大于治療。人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素對(duì)POD具有預(yù)測(cè)意義，有利于發(fā)現(xiàn)高危患者，盡早實(shí)施預(yù)防策略。因此，本研究基于循證醫(yī)學(xué)，對(duì)老年髖部骨折患者發(fā)生POD的人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素的研究進(jìn)行了全面分析綜合，旨在為高?；颊咦R(shí)別、術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)及預(yù)防措施的制定提供參考。

1 影響老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的人口學(xué)因素

1.1 高齡 高齡是POD的危險(xiǎn)因素已達(dá)成共識(shí)。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，易發(fā)生腦灌注不足，造成神經(jīng)遞質(zhì)功能受損，并可能因此誘發(fā)譫妄。Wang等[7]對(duì)582例行髖膝手術(shù)的老年患者進(jìn)行了回顧性研究，多因素回歸分析顯示，70～79歲組和>80歲組發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)分別是<70歲組為6.33倍和26.37倍。但這項(xiàng)研究是將年齡這一連續(xù)性變量根據(jù)主觀判斷轉(zhuǎn)為分類變量，無法提供區(qū)分POD高、低危的年齡分界點(diǎn)。為此，李呈凱等[8]采用決策樹模型(一種確定連續(xù)性變量分界點(diǎn)的高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法)分析發(fā)現(xiàn)分界點(diǎn)為75歲。這一結(jié)論與直接根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)將75歲作為臨界點(diǎn)轉(zhuǎn)為分類變量的研究相一致[9]。年齡越大譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是>75歲老年患者更應(yīng)關(guān)注。

1.2 性別 以老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，調(diào)整后的多因素回歸分析[10-12]顯示男性更易發(fā)生POD。男性與POD的相關(guān)性尚無法進(jìn)行合理解釋，可能是由于某些已知譫妄危險(xiǎn)因素(如高齡、疾病嚴(yán)重程度情況等)在性別分布上的不均造成的。還有一種生理學(xué)解釋認(rèn)為可能部分源于免疫系統(tǒng)活性及對(duì)應(yīng)激的免疫應(yīng)答反應(yīng)上的性別差異[13]，而免疫炎性反應(yīng)是譫妄的可能病理學(xué)機(jī)制之一。

2 影響老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的基礎(chǔ)疾病因素

2.1 認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙是除高齡之外的另一重要危險(xiǎn)因素。癡呆是認(rèn)知功能障礙的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式。多因素回歸分析顯示，有癡呆病史的老年髖部骨折患者POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大[5-6,10]。然而，臨床上癡呆的確診率并不高，但有很多量表可用于癡呆的篩查或認(rèn)知功能的評(píng)估。如簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination，MMSE),簡(jiǎn)易認(rèn)知量表和電話篩查認(rèn)知功能 (telephone interview for cognitive status-modified,TICS等。實(shí)際上，達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能障礙也足以預(yù)測(cè)POD。TICS得分<30分被認(rèn)為存在認(rèn)知損害，在多因素回歸模型中，TICS≤35分是POD的顯著危險(xiǎn)因素[9]。以MMSE≤24分定義為認(rèn)知障礙，研究[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在認(rèn)知障礙的老年髖部骨折患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)較無認(rèn)知障礙患者高6.346倍(P<0.001)。因此，術(shù)前詢問有無癡呆病史，或采用認(rèn)知功能評(píng)估量表評(píng)估認(rèn)知儲(chǔ)備情況，有助于早期識(shí)別高?；颊?。

2.2 合并癥 Newman等[14]使用美國(guó)住院患者樣本，采用傾向性評(píng)分，按年齡、性別、種族等對(duì)有帕金森病史的全髖置換術(shù)后患者與無帕金森病史的全髖置換術(shù)后患者進(jìn)行1∶3配對(duì)研究，回歸分析發(fā)現(xiàn)，帕金森患者易發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是無帕金森患者的2.63倍。在Choi等[6]對(duì)358例>70歲、因股骨頸骨折行半髖置換患者的調(diào)查數(shù)據(jù)所構(gòu)建的多因素Logistic回歸模型中，帕金森癥也是術(shù)后譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，對(duì)411例老年髖部骨折患者的病例對(duì)照研究[15]發(fā)現(xiàn)，有卒中史的患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是無卒中史患者的16.2倍(P=0.0001)。還有研究[10]表明,存在糖尿病史也是POD的危險(xiǎn)因素。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況和功能狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀況可通過體質(zhì)指數(shù)、血白蛋白等指標(biāo)反映，但其特異度不高，故使用專門的評(píng)估量表更為科學(xué)。Chu等[12]以微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表對(duì)544例老年骨科患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有17.5%的患者被界定為營(yíng)養(yǎng)不良。在調(diào)整了所有潛在因素的最終模型中發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2.85倍。同樣，有許多生活自理能力量表用于評(píng)估功能狀態(tài)。一項(xiàng)包括566例老年髖部骨折患者的研究[5]以Katz日常生活能力評(píng)價(jià)表(Katz-activities of daily living，Katz-ADL)評(píng)估患者術(shù)前功能狀態(tài)，對(duì)年齡進(jìn)行調(diào)整后的多因素回歸分析顯示功能獨(dú)立程度低是POD的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)狀況和功能狀態(tài)在一定程度上反映了老年患者的生理儲(chǔ)備功能。生理儲(chǔ)備功能差的患者對(duì)應(yīng)激的抵抗力下降，可能因此更易發(fā)生譫妄。

2.4 衰弱 衰弱，又稱虛弱或衰弱綜合征，是指老年人生理儲(chǔ)備下降而出現(xiàn)的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，外界較小刺激即可增加死亡、失能、譫妄及跌倒等負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)[16]。作為一種更為簡(jiǎn)便且綜合的反映老年患者生理儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)其不良預(yù)后的指標(biāo)，衰弱比營(yíng)養(yǎng)狀況和功能狀態(tài)的應(yīng)用前景更為樂觀。有很多評(píng)估工具可用來評(píng)估衰弱狀態(tài)，衰弱(FRAIL)量表就是其中之一。Gleason等[17]以衰弱量表對(duì)175例老年骨折患者進(jìn)行衰弱狀態(tài)評(píng)估，對(duì)年齡、性別及合并癥情況進(jìn)行調(diào)整后仍發(fā)現(xiàn)，其與包括POD在內(nèi)的一些術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。術(shù)前對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行衰弱狀態(tài)評(píng)估將有助于早期發(fā)現(xiàn)POD高危人群。但目前尚未見以老年髖部骨折患者為研究對(duì)象的研究，這是下一步研究方向所在。

2.5 疼痛 未加治療或難以控制的疼痛作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，作用于老年患者這一易感群體，可能因此誘發(fā)譫妄。疼痛是一種主觀體驗(yàn)，常用的評(píng)估工具有視覺模擬量表和數(shù)字評(píng)分法等。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[18]以視覺模擬量表對(duì)123例老年髖部骨折患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，多因素回歸分析顯示，疼痛強(qiáng)度是POD的危險(xiǎn)因素。Behrends等[9]對(duì)472例老年非心臟術(shù)后患者數(shù)據(jù)的單因素分析表明術(shù)前數(shù)字評(píng)分>4分的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)字評(píng)分為0～3分患者的1.74倍(P=0.007)。因此，做好圍術(shù)期的疼痛管理對(duì)于POD的預(yù)防意義重大。

2.6 心理狀態(tài) 老年手術(shù)患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，負(fù)性情緒的出現(xiàn)可能提高了患者的應(yīng)激水平，使其對(duì)譫妄的易感性增加。Koskderelioglu等[19]以貝克抑郁量表對(duì)109例老年髖部骨折患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)性別和骨折部位進(jìn)行調(diào)整的多因素回歸分析顯示，術(shù)前抑郁是POD的危險(xiǎn)因素。除了心理狀態(tài)，為了研究患者的個(gè)性特征是否與POD發(fā)生有關(guān)，Shin等[20]在術(shù)前采用大五人格問卷(big five inventory，BFI)評(píng)估78例髖部骨折患者個(gè)性特征，結(jié)果表明，具有神經(jīng)質(zhì)和宜人性這兩大個(gè)性特征的患者更易發(fā)生術(shù)后譫妄。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員不應(yīng)僅關(guān)注患者生理方面的因素，更要重視心理及個(gè)性特征等方面的因素對(duì)疾病的影響。由于相關(guān)研究很少，患者個(gè)性特征與術(shù)后譫妄的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

3 影響老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的手術(shù)治療因素

3.1 麻醉方式 麻醉方式和術(shù)后譫妄的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。魏濱等[21]回顧性調(diào)查了572例老年髖部骨折患者的臨床資料，研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉是嚴(yán)重術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。支持這一結(jié)論的假設(shè)有：全身麻醉會(huì)采用較多的能誘發(fā)譫妄的麻醉性藥物，加之全身麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響更大。但也有研究[22]表明，麻醉方式對(duì)POD的發(fā)生無影響。2016年Guay等[23]發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)以行髖部手術(shù)的成人患者為研究人群，對(duì)納入的6項(xiàng)探討麻醉方式與術(shù)后譫妄關(guān)系的RCT進(jìn)行證據(jù)綜合，結(jié)果表明，全身麻醉組和局部麻醉組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但由于存在較大異質(zhì)性(I2=49%)，引用這一結(jié)果需謹(jǐn)慎?？傊?，麻醉方式對(duì)POD的影響尚待進(jìn)一步研究。

3.2 手術(shù)方式 髖部骨折的手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定兩種。關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，同時(shí)還可能涉及骨水泥植入綜合征等問題，因此行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者被認(rèn)為可能更易發(fā)生POD。Kavouspour等[11]將409例老年髖部骨折患者根據(jù)手術(shù)方式的不同歸為四類，即使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)、不使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)、螺釘內(nèi)固定術(shù)及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。多因素回歸分析顯示，與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比，行使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)高3.432倍(P=0.0003)。因此，護(hù)理人員在術(shù)前就應(yīng)關(guān)注患者擬行的手術(shù)方式，對(duì)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其術(shù)中還使用了骨水泥的患者術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注，警惕POD發(fā)生的可能性。

3.3 術(shù)中血壓 低血壓是麻醉之后的常見并發(fā)癥，其與POD的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，有假設(shè)認(rèn)為術(shù)中低血壓可引起腦灌注不足，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，并可能因此導(dǎo)致譫妄發(fā)生。Hirsch等[24]對(duì)594例老年非心臟手術(shù)患者(其中15.9%為髖部手術(shù))進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)術(shù)中低血壓進(jìn)行了科學(xué)的定義，同時(shí)記錄術(shù)中血壓波動(dòng)情況。結(jié)果表明，相對(duì)低血壓或絕對(duì)低血壓與POD的關(guān)系均不顯著；而在調(diào)整后的多變量有序logistic回歸模型中，術(shù)中血壓變異度是其顯著危險(xiǎn)因素，血壓波動(dòng)越大，發(fā)生POD風(fēng)險(xiǎn)越高。這項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)低血壓是POD的危險(xiǎn)因素，原因可能在于臨床工作中，當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓或預(yù)估可能出現(xiàn)低血壓時(shí)，為了保證患者安全，往往會(huì)及時(shí)采取藥物干預(yù)或補(bǔ)液支持，因而掩蓋了低血壓與POD的真實(shí)聯(lián)系。而血壓變異度反映了患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況，相較于術(shù)中低血壓，是一種更為客觀全面的可調(diào)查因素。

3.4 術(shù)中輸血 對(duì)多個(gè)混雜因素進(jìn)行控制的多因素回歸分析顯示，輸血量每增加一個(gè)單位，POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高1.195倍[11]，提示輸血量越多，POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Behrends等[9]對(duì)包含472例老年非心臟手術(shù)患者的資料進(jìn)行二次分析，控制了所有可能與譫妄相關(guān)的危險(xiǎn)因素和與術(shù)中輸血有關(guān)的因素(如失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前血紅蛋白含量等)，進(jìn)一步表明當(dāng)輸血量超過1000 ml時(shí)POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高3.68倍。當(dāng)然，我們并不能因?yàn)檩斞黾幼d妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就避免輸血，因?yàn)橛醒芯縖25]表明，圍術(shù)期失血過多導(dǎo)致的貧血與譫妄發(fā)生有關(guān)。貧血可引起腦灌注不足造成神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，而輸血可觸發(fā)和放大炎性反應(yīng)。貧血和輸血可能基于這兩大機(jī)制誘發(fā)譫妄。對(duì)貧血患者進(jìn)行輸血是譫妄的保護(hù)因素[25]，但輸血過多又是譫妄的危險(xiǎn)因素，因此確定輸血量的安全閾值顯得尤為重要，這還需后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

本研究主要從人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素和手術(shù)治療因素等方面對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面的分析綜合，基本囊括了所有潛在危險(xiǎn)因素，能為危險(xiǎn)因素研究調(diào)查工具的構(gòu)建提供科學(xué)參考。護(hù)理人員是患者的最密切接觸者和第一觀察者，在高?；颊叩淖R(shí)別中起著重要作用。術(shù)前，護(hù)士可通過詢問患者一般情況及既往史，進(jìn)行疼痛、心理狀況、個(gè)性特征及虛弱狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；術(shù)中可嚴(yán)密觀察以明確患者是否存在可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以做到早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，最終改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折；術(shù)后譫妄；危險(xiǎn)因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.22.009

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)22-0044-04