凝膠體位墊聯(lián)合傷口敷料貼預(yù)防脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的效果

楊海芳，周衛(wèi)萍，楊婉英，黃蕾，張玉紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200540)

手術(shù)患者急性壓力性損傷是指手術(shù)結(jié)束時(shí)立即發(fā)生的皮膚損傷，其發(fā)生率為4.7%～66.0%[1]，有加重患者病情、延緩康復(fù)、增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等危害[2]。由于脊柱后路手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，且患者臥姿是強(qiáng)迫性的俯臥位，使得該類手術(shù)患者的下頜、胸前、髂前上棘、雙膝等處承受較大壓力，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高[3]。有報(bào)道[4]認(rèn)為，在9.3 kPa的壓力下持續(xù)2 h將出現(xiàn)不可逆的組織損害。因此，脊柱手術(shù)患者受壓部位壓力性損傷的預(yù)防是手術(shù)室護(hù)理人員工作中的一個(gè)重點(diǎn)，也是衡量手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的指標(biāo)之一。我科于2016年5月將凝膠體位墊和傷口敷料貼聯(lián)合應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)患者術(shù)中受壓部位的保護(hù)，在預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生上取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年5月至2017年5月，便利抽樣法選擇在某三級(jí)醫(yī)院擇期行脊柱后路手術(shù)的患者共61例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～90歲；(2)需俯臥位做脊柱(包括頸椎、胸椎、腰椎)后路手術(shù)的患者；(3)術(shù)前采用門羅評(píng)估量表(Munro scale)進(jìn)行術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]為中、高風(fēng)險(xiǎn)者；(4)無(wú)過(guò)敏史或類過(guò)敏史反應(yīng)者；(5)皮膚無(wú)疤痕及損傷的患者；(6)自愿受試，簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(7)未參加其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前曾有其他部位的壓力性損傷經(jīng)歷者；(2)年齡<16歲或>90歲，健康程度差，有手術(shù)禁忌癥,不良嗜好，不適合做手術(shù)；(3)患者不同意參加本次研究或拒絕簽署知情同意書；(4)參加其他臨床研究的患者。61例患者中，男36例、女25例；年齡27～74歲，平均(49.07±12.47) 歲，體質(zhì)指數(shù)21.5～37.5 kg/m2，平均(26.52±3.66)kg/m2。腰椎管狹窄椎間盤突出癥18例、脊椎滑脫骨折25例、頸椎病4例、骨質(zhì)疏松脊椎壓縮性骨折14例?；颊呔捎酶┡P位行頸椎或腰椎手術(shù)，手術(shù)方式為椎管減壓椎間盤摘除術(shù)8例、椎間融合術(shù)35例、椎弓根釘固定術(shù)18例；手術(shù)時(shí)間為2.5～8.0 h，平均(4.96±1.55)h。按入院先后將患者分為對(duì)照組(2016年5-11月，n=30)和觀察組(2016年12月至2017年5月，n=31)。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等一般資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在患者完成全身麻醉后，使其俯臥于60 cm×43 cm×18 cm的俯臥體位凝膠墊(愛(ài)可信公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)為13HAA)上，腹部置于凹槽中，以避免腹部受壓影響腹式呼吸；以額頭及下部為支撐點(diǎn)，將面部放置于俯臥位凝膠頭圈上，眼部和鼻部騰空，以防止壓迫；膝關(guān)節(jié)下方放置方墊，以減輕膝蓋受壓；踝關(guān)節(jié)下放置凝膠踝墊，以防止足背過(guò)伸及受壓。

1.2.2 觀察組 在患者額部橫向粘貼兩張6 cm×7 cm的傷口敷料貼，顴部貼一張6 cm×7 cm的傷口敷料貼(美敷Mepore自粘性吸收敷料貼，生產(chǎn)批號(hào)為17400484)，在胸前自雙側(cè)鎖骨中線起縱向粘貼兩張9 cm×25 cm的傷口敷料貼，在雙側(cè)髂前上棘橫向粘貼兩張9 cm×15 cm的傷口敷料貼，在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前部橫向粘貼兩張9 cm×15 cm的傷口敷料貼。粘貼時(shí)盡量讓傷口敷料貼大于皮膚與體位墊接觸面。粘貼完成后再按對(duì)照組方法俯臥于俯臥體位凝膠墊上。傷口敷料貼粘貼位置詳見(jiàn)圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由2名專職護(hù)士分別于手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)及術(shù)后第3天檢查受壓部位的皮膚情況。比較兩組患者壓力性損傷發(fā)生率和壓力性損傷分期。手術(shù)壓力性損傷的評(píng)估與分期采用2016年4月美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)發(fā)布的新的壓力性損傷分期。Ⅰ期：皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，在深色皮膚表現(xiàn)可能不同。Ⅱ期：部分皮層缺損伴真皮層外露。Ⅲ期：皮膚全層缺損，脂肪組織外露，通?？梢?jiàn)肉芽組織或創(chuàng)緣內(nèi)卷，局部也可有腐肉和(或)焦痂。Ⅳ期：全層皮膚和組織缺損形成的潰瘍，伴有可見(jiàn)或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露，局部也可有腐肉和(或)焦痂[6]。

圖1 傷口敷料貼粘貼部位示意圖

2 結(jié)果

術(shù)后觀察組僅有1例患者發(fā)生I期壓力性損傷，壓力性損傷發(fā)生率為3.23%；而對(duì)照組有6例患者發(fā)生壓力性損傷，壓力性損傷發(fā)生率為20.00%，異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.223，P=0.040)。兩組患者壓瘡分級(jí)詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者壓瘡分級(jí)情況比較[n(%)]

U=4.223，P=0.040

3 體會(huì)

3.1 脊柱后路術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的原因 壓力性損傷與壓力、剪切力、摩擦力和潮濕有關(guān)，還與患者的體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境溫度、手術(shù)時(shí)間和應(yīng)激反應(yīng)等多方面因素有關(guān)。脊柱后路手術(shù)采用被動(dòng)體位俯臥位，并且手術(shù)期間無(wú)法通過(guò)改變患者體位以緩解局部組織壓力。加之，醫(yī)生在進(jìn)行椎弓根螺釘固定時(shí)，還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生額外的壓力，且該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，種種因素疊加最終導(dǎo)致患者壓力性損傷的高發(fā)生率。

3.2 凝膠體位墊預(yù)防壓力性損傷的優(yōu)劣 目前，凝膠體位墊已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的海綿體位墊用于預(yù)防壓力性損傷。凝膠體位墊是一種外層由硅膠層包裹、內(nèi)層為高分子凝膠的新型半固體材料。這種體位墊的優(yōu)點(diǎn)是具有良好的柔韌性和抗壓性，能根據(jù)人體的輪廓進(jìn)行自然塑型，與人體皮膚相容性好，表面光滑，防水防污染，密封性好，可透X光、導(dǎo)靜電。但其缺點(diǎn)是透氣性和吸水性差，使得患者皮膚易處于潮濕狀態(tài)，增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 聯(lián)合應(yīng)用傷口敷料貼可改善凝膠體位墊預(yù)防壓力性損傷 本研究評(píng)估了凝膠體位墊聯(lián)合傷口敷料貼預(yù)防脊柱后路手術(shù)術(shù)中壓力性損傷的效果。結(jié)果表明，相比單獨(dú)使用凝膠體位墊，聯(lián)合使用凝膠體位墊和傷口敷料貼顯著減少了壓力性損傷的發(fā)生。傷口敷料貼是一種先進(jìn)的無(wú)菌外科手術(shù)用產(chǎn)品，已被廣泛用于傷口的處理，具有良好的生物相容性，能吸收滲液，阻擋灰塵、微生物進(jìn)入皮膚組織，避免感染。脊柱后路手術(shù)中應(yīng)用傷口敷料貼，可以緩沖手術(shù)過(guò)程中皮膚的壓力，更重要的是可以吸收患者汗液，防止潮濕對(duì)皮膚的刺激。凝膠體位墊和傷口敷料貼的協(xié)同作用，有效降低了壓力性損傷的發(fā)生。

3.4 本研究的局限性 本研究的研究對(duì)象和研究范圍有局限性。由于客觀原因，本研究樣本數(shù)量相對(duì)有限，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行重復(fù)性研究，以增加結(jié)果的說(shuō)服力。