真性脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療現(xiàn)狀

任金銳，張慧，崔立強(qiáng)，鄭月宏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneurysm,VAA)是一種累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈瘤，其破裂和出血發(fā)生率高，可危及生命[1,2]。脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm,SAA)是VAA中最常見的一種，占60%～70%[3]，通常為孤立囊狀，好發(fā)于脾門附近的血管分叉處，故常位于脾動(dòng)脈的中到遠(yuǎn)端1/3處(胃短動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)遠(yuǎn)端的分叉區(qū))和脾門[4]。SAA是腹部第3位常見的真性動(dòng)脈瘤，僅次于主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤[5,6]，在50～59歲的人群中更為常見，其中女性與男性的發(fā)病率比值為4∶1[7]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有1/3的VAA患者為多發(fā)[8]，而多發(fā)SAA多見于門脈高壓患者[9]。

1 SAA常見發(fā)病機(jī)制

真性SAA的發(fā)病機(jī)制除先天動(dòng)脈壁發(fā)育不全、動(dòng)脈壁損傷外，通常與脾動(dòng)脈血流量增加狀態(tài)有關(guān)，如妊娠(特別是多胎)、動(dòng)靜脈瘺和畸形以及門靜脈高壓[1,8,10,11]。既往研究表明，脾動(dòng)脈血流增加(動(dòng)脈瘤形成的易感因素)可導(dǎo)致動(dòng)脈中膜發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，繼而導(dǎo)致管壁肌萎縮和鈣化[12]。目前認(rèn)為妊娠期間的激素變化聯(lián)合門靜脈淤血可破壞動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的完整性，從而導(dǎo)致SAA的發(fā)生與進(jìn)展[8]。而懷孕期間動(dòng)脈壁內(nèi)的高流量狀態(tài)和雌孕激素受體增加可能導(dǎo)致SAA快速生長(zhǎng)或更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究證實(shí)，SAA在育齡女性中的患病率<0.1%[14]，相比之下，有門脈高壓的肝硬化患者患SAA的概率為7%～20%[8]。由于大量門體靜脈分流，在等待和接受過肝移植的患者中，有8%～13%會(huì)發(fā)生SAA，肝移植術(shù)后的SAA破裂也并不少見[8,14,15]。

2 SAA診療策略

由于SAA發(fā)病較為少見，且尚無高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)SAA治療策略的選擇仍缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)。對(duì)于直徑>2 cm的SAA，為避免破裂事件發(fā)生可行擇期手術(shù)治療；若動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高或動(dòng)脈瘤直徑>正常血管直徑2倍，可適當(dāng)放寬治療指征；對(duì)于動(dòng)脈瘤<2 cm的育齡計(jì)劃妊娠婦女，為避免妊娠期動(dòng)脈瘤增大或破裂，應(yīng)積極給予相關(guān)處理[5]。目前SAA的治療方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腔內(nèi)介入治療以及腹腔鏡下切除或鉗夾。其中腔內(nèi)治療策略主要有3類。(1)覆膜支架置入動(dòng)脈瘤頸部。該方法可有效維持脾臟灌注，防止脾梗死，但多數(shù)情況下由于脾動(dòng)脈迂曲，放置支架難度較大。(2)經(jīng)皮介入彈簧圈栓塞，或其他栓塞劑填充囊腔。該方法由于成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低而成為目前SAA治療的主要方法[5,16-19]。(3)栓塞瘤體近端和遠(yuǎn)端的分支。該方法須保證瘤體兩側(cè)同時(shí)栓塞，否則胰腺和胃短動(dòng)脈等分支仍可通過逆行產(chǎn)生側(cè)支血流，而無法達(dá)到腔內(nèi)隔絕動(dòng)脈瘤的目的[9]。此外，根據(jù)解剖位置SAA可分為近端、中間段、遠(yuǎn)端三種類型(但三者之間無明確界限)，不同位置SAA治療方式的選擇也不相同。

目前關(guān)于SAA治療的臨床研究較少，但在手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇上SAA和VAA的原則大致相同，臨床上對(duì)于VAA僅在急診手術(shù)和擇期手術(shù)的治療方式選擇上存有一定爭(zhēng)議，即SAA治療方式的選擇原則也尚未達(dá)成共識(shí)。既往有研究證實(shí)，血管腔內(nèi)治療VAA的并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)25%，原因主要與暫時(shí)性栓塞后綜合征及動(dòng)脈瘤隔離不完全相關(guān)[20]。一項(xiàng)關(guān)于腔內(nèi)手術(shù)治療動(dòng)脈瘤(急診或擇期手術(shù))的研究顯示，所有死亡病例均為行急診修復(fù)術(shù)的患者[21]。同時(shí)Tulsyan等[16]研究也證實(shí)了這一不良結(jié)局，該研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期(30 d)VAA患者死亡率為8.3%，死亡病例均為需要急診介入術(shù)的患者，但擇期介入治療的患者無死亡病例。因此，SAA明確診斷后，應(yīng)評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)擇期行手術(shù)治療，可避免SAA破裂造成的死亡事件。相比之下，擇期情況下行腔內(nèi)治療的技術(shù)優(yōu)勢(shì)就顯得更為突出，因患者短期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低。雖然腔內(nèi)治療SAA存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但隨著導(dǎo)管技術(shù)(如通路、栓塞技術(shù))和裝置(如支架移植物、多層液體調(diào)節(jié)支架)的不斷改進(jìn)，詳細(xì)評(píng)估SAA并選擇合適的腔內(nèi)治療方法可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且相較于開放手術(shù)，血管腔內(nèi)治療SAA存在侵入性低、患者術(shù)后疼痛減輕、傷口并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、恢復(fù)正常活動(dòng)更快以及短期生存質(zhì)量改善等優(yōu)點(diǎn)，是SAA的優(yōu)選初始治療方法[2,17,19,22]。然而，尚需進(jìn)一步研究明確血管腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效，且腔內(nèi)治療較傳統(tǒng)開放治療花費(fèi)高，腔內(nèi)治療裝置相關(guān)的成本往往與治療方法的選擇有關(guān)[19]。

另一方面，由于脾動(dòng)脈存在來自胰腺動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈的側(cè)支供應(yīng)，為確保瘤體完全封閉，栓塞術(shù)常為SAA腔內(nèi)治療的首選，包括3種情況：(1)單純瘤體栓塞；(2)瘤體近端與瘤體栓塞；(3)瘤體近、遠(yuǎn)端與瘤體栓塞。為減少遠(yuǎn)端栓塞并發(fā)癥發(fā)生以及提高瘤體栓塞成功率，彈簧圈常作為主要栓塞材料。目前多項(xiàng)研究報(bào)道，彈簧圈栓塞術(shù)成功率為90%～100%[16-18]，其中一項(xiàng)大型病例系列研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，主要應(yīng)用彈簧圈栓塞術(shù)隔離動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)介入術(shù)成功率為98%，圍手術(shù)期(30 d)死亡率僅為8.3%[16]。除此之外，對(duì)于近端和中間段血管SAA，支架移植物可用于維持主干動(dòng)脈的灌注，減少遠(yuǎn)端栓塞并發(fā)癥，但脾動(dòng)脈迂曲變異及脾動(dòng)脈瘤存在多分支時(shí)，支架的置入和精準(zhǔn)釋放會(huì)受到限制[18,23]。進(jìn)行彈簧圈栓塞可能會(huì)造成遠(yuǎn)端脾臟供血不足，但由于脾動(dòng)脈與胃短動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈存在交通支，術(shù)后嚴(yán)重脾梗死事件發(fā)生相對(duì)較少。因此，推薦對(duì)高危動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行擇期脾動(dòng)脈支架植入術(shù)或動(dòng)脈瘤囊內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療[23]，其中SAA彈簧圈栓塞術(shù)適應(yīng)證范圍優(yōu)于支架植入術(shù)。

3 腔內(nèi)治療的相關(guān)并發(fā)癥

現(xiàn)階段已報(bào)道的血管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥包括手術(shù)入路相關(guān)問題(如腹股溝血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈血栓形成)和操作相關(guān)并發(fā)癥(遠(yuǎn)端血栓栓塞、非靶血管栓塞、彈簧圈移位、終末器官梗死和術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)[24]，其中腔內(nèi)治療支架內(nèi)血栓形成和閉塞是目前臨床上最為關(guān)注的問題，但關(guān)于術(shù)后抗凝或抗血小板藥物的應(yīng)用并未達(dá)成共識(shí)，這就進(jìn)一步限制了支架移植物在SAA治療中的應(yīng)用。SAA彈簧圈栓塞術(shù)的主要并發(fā)癥為脾梗死和動(dòng)脈瘤再灌注。(1)脾梗死是門靜脈高壓癥或脾門SAA患者的常見并發(fā)癥[25]，通?？刹捎锰弁纯刂浦委焄16,18]。有報(bào)道顯示，行彈簧圈栓塞術(shù)的SAA患者中25%～40%會(huì)發(fā)生脾梗死，可自行緩解且無后遺癥[26]。但對(duì)于存在脾功能亢進(jìn)的患者，完全性脾梗死后可能會(huì)發(fā)生脾膿腫、脾破裂、敗血癥、脾靜脈血栓形成和慢性支氣管肺炎，其機(jī)制可能與誘導(dǎo)免疫抑制、缺氧組織中的厭氧菌生長(zhǎng)、經(jīng)皮引入外源性細(xì)菌，以及通過反向門靜脈血流逆行轉(zhuǎn)運(yùn)腸道病原體等有關(guān)[27]。(2)彈簧圈栓塞術(shù)患者中有5%～20%會(huì)發(fā)生動(dòng)脈瘤再灌注[18,26]，對(duì)于此類患者術(shù)后需每年行CT或MRI隨訪評(píng)估[27]。

綜上，擇期腔內(nèi)治療有利于避免SAA破裂的發(fā)生，SAA腔內(nèi)介入治療的方式應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤所處解剖位置及解剖形態(tài)進(jìn)行選擇。為預(yù)防和積極處理SAA彈簧圈栓塞術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，避免動(dòng)脈瘤再灌注的發(fā)生?？傊壳瓣P(guān)于SAA腔內(nèi)治療方式的選擇、遠(yuǎn)期治療效果以及圍術(shù)期抗凝抗血小板藥物的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。