精神科老年患者體位性低血壓的護(hù)理研究進(jìn)展

王秀霞, 巢麗紅, 趙惠英

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215137)

目前中國(guó)老齡化已進(jìn)入快車(chē)道，據(jù)2015年1%人口學(xué)抽樣顯示，≥60歲老年人達(dá)2.22億，占總?cè)丝诘?6.10%，其中失能與半失能老人將近4 000萬(wàn)，老年癡呆性患者達(dá)900萬(wàn)[1-2]，第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)至2020年65歲以上人口將達(dá)2.48億，占總?cè)丝?7.00%[3]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)無(wú)重要臟器疾病老年人占20.00%～25.00%，預(yù)計(jì)到2030年慢性病患病率將達(dá)到65.70%[4]。據(jù)調(diào)查，60歲以上患者體位性低血壓(OH)的發(fā)生率約為5.00%～30.00%[5]。隨著老年人口的急劇增加，老年精神病患者越來(lái)越引起重視，OH是精神科老年人常見(jiàn)的問(wèn)題之一。

1 定義

OH目前診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，1996年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)將OH定義為：從臥位轉(zhuǎn)為站立位后的3 min以?xún)?nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和/或舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征[6]，但是3 min之后出現(xiàn)低灌注癥狀(如暈厥、跌倒等)的人群是否可診斷為OH尚存在一定的爭(zhēng)議[7]。在老年人高血壓診斷與治療2008年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提出，對(duì)OH的診斷亦運(yùn)用了上述的標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)了需要同時(shí)出現(xiàn)低灌注癥狀。但在JNC指南中，OH定義為直立位SBP下降>10 mmHg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥[8]。

2 流行病學(xué)

有研究[9-10]指出，OH有一定的年齡相關(guān)性，年齡的增長(zhǎng)使其發(fā)病率也逐年增多。另外有報(bào)告顯示，OH的發(fā)病率在6.00%～35.00%，取決于年齡和相關(guān)并發(fā)癥等因素，并同時(shí)指出與血壓升高顯著有關(guān)[9]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲的老年人群中OH發(fā)病率為20.00%，75歲以上人群發(fā)病率為30.00%，養(yǎng)老院中OH的發(fā)生率為50.00%[12]；三甲醫(yī)院80歲以上高血壓患者發(fā)生OH的比例約為24.40%[13]；另有研究[14-15]指出，65歲以上老年人OH發(fā)病率為15.00%～25.00%，75歲以上高至30.00%～50.00%，年齡>60歲者，女性O(shè)H的發(fā)病率將隨著年齡的增長(zhǎng)顯著升高(P<0.05)；養(yǎng)老院老年人OH的發(fā)病率(50.00%及以上)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的老年人群(4.00%～33.00%)。綜上，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏精神科老年患者OH發(fā)病率的具體相關(guān)研究，也為下一步研究指明方向。

3 發(fā)病機(jī)制

OH分為急性和慢性?xún)煞N，急性O(shè)H常繼發(fā)于液體、血液或藥物丟失、心肌梗死、腎上腺功能不全等癥狀；慢性O(shè)H多數(shù)無(wú)癥狀，有生理性和病理性?xún)煞N情況，生理性O(shè)H原因多為與年齡相關(guān)因素的血壓調(diào)節(jié)改變，病理性O(shè)H原因多見(jiàn)于自主神經(jīng)功能衰竭等[16]。從仰臥位到直立位，重力從胸部轉(zhuǎn)移將近500 mL的血液至肢體靜脈池，從而使中央靜脈血容量急速降低，隨后導(dǎo)致心室前負(fù)荷、平均動(dòng)脈壓力及每搏輸出量的降低，交感神經(jīng)將迅速激活[17]。由于老年人的血管彈性變差、副交感神經(jīng)減少、壓力感受器受損、站立時(shí)反射性增加心率的能力減低、血管收縮力減弱、迷走神經(jīng)反射減弱、腎素血管緊張素和醛固酮少等的因素，導(dǎo)致老年人與OH的發(fā)生密切相關(guān)[16,18-20]。

4 臨床表現(xiàn)

根據(jù)OH患者臨床表現(xiàn)，分為有癥狀組和無(wú)癥狀組。

4.1 無(wú)癥狀組： OH患者可以不發(fā)生任何臨床癥狀，然而，即使在日常生活中不出現(xiàn)臨床癥狀的OH患者也可能發(fā)生跌倒、暈厥，此時(shí)急切需要護(hù)理人員的發(fā)現(xiàn)和評(píng)估，認(rèn)真仔細(xì)的血壓監(jiān)測(cè)將顯得異常重要[7]。實(shí)際上，體位性刺激因素加大時(shí)，如勞累后、高溫后、進(jìn)餐后，大部分無(wú)癥狀患者都會(huì)出現(xiàn)一定的臨床癥狀，少數(shù)患者可發(fā)展為反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥[21]。

4.2 有癥狀組： 常發(fā)生于患者突然從久坐、久臥、久蹲后起立發(fā)生腦部供血不足的情況下，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力、面色蒼白、出冷汗、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、認(rèn)知障礙等癥狀，另外也可出現(xiàn)頸肩部疼痛、視物模糊，少數(shù)患者可能出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作和心絞痛[8]。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，主要體現(xiàn)為突然直立時(shí)發(fā)生跌倒、暈厥、骨折甚至心腦血管事件，嚴(yán)重影響老年人的生存及生活質(zhì)量[22]。

5 發(fā)病因素

5.1 年齡因素： 老年人的血管彈性變差、壓力感受器受損、副交感神經(jīng)減少、血管收縮力減弱、站立時(shí)反射性增加心率的能力減低、迷走神經(jīng)反射減弱、腎素血管緊張素和醛固酮分泌減少等因素，都與老年患者OH的發(fā)生密切相關(guān)[16,18-20]。

5.2 疾病因素： 張秀麗等[23]研究人員指出，OH及輕度貧血患者的發(fā)病率與年齡因素密切相關(guān)，高齡老年患者多見(jiàn)，輕度貧血是OH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)貧血的篩查及干預(yù)。劉乾惠等[24]提出，老年高血壓患者發(fā)生OH較常見(jiàn)，這部分老年患者糖尿病、心腦血管疾病發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范健康教育。有研究[25]顯示，合并高血壓疾病的老年患者OH的患病率為15.00%～30.00%，合并糖尿病的為15.00%～25.00%，合并帕金森病的高達(dá)60.00%；OH老年患者心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率及死亡率是同齡段老年人但不合并OH者的2～3倍。

5.3 藥物因素： 臨床多見(jiàn)，如抗高血壓藥物(如利尿劑、鈣離子拮抗劑等)、抗腎上腺素藥物(如酚妥拉明、妥拉蘇林等)、血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油)、鎮(zhèn)靜藥(如氯丙嗪)等，一般多見(jiàn)于老年患者大劑量用藥或聯(lián)合用藥[26]。在精神科老年患者中，鎮(zhèn)靜藥(如氯丙嗪)具有抗腎上腺素作用，使血壓下降、小靜脈擴(kuò)張、回心血量減少，從而導(dǎo)致OH的發(fā)生[27]。

6 精神科老年患者的特殊性

6.1 認(rèn)知功能障礙： 目前，精神科老年病房主要收治老年精神病患者和阿爾茨海默病患者，此類(lèi)患者主要臨床表現(xiàn)為生活自理能力下降，認(rèn)知功能減退，甚至生活不能自理[28]。

6.2 基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)重、難度大： 由于目前護(hù)理人員的嚴(yán)重短缺，為合理安排全院護(hù)理人力資源，大多數(shù)精神科醫(yī)院老年病房采用24 h陪護(hù)制，但由于陪護(hù)人員多為40～60歲人員，文化程度偏低甚至文盲狀態(tài)，所以對(duì)于護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)的健康教育內(nèi)容領(lǐng)會(huì)能力較差。

6.3 口服藥物的影響作用： 由于精神癥狀的特殊性，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)靜藥，被公認(rèn)是發(fā)生體位性低血壓的顯著危險(xiǎn)因素。但是，陳建平等[29]學(xué)者研究結(jié)果得出，在老年精神病患者人群中規(guī)范合理使用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、利尿藥及降壓藥等，不一定會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)[30]報(bào)道，控制阿爾茨海默病患者的精神癥狀，利于減少阿爾茨海默病患者的OH和跌倒的發(fā)生率。

7 護(hù)理措施

7.1 評(píng)估： 入院時(shí)篩選OH患者。入院時(shí)進(jìn)行臥位和立位的血壓測(cè)量，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察體位改變之后有無(wú)頭暈、眼花、站立不穩(wěn)、暈厥等癥狀[31]。

7.2 標(biāo)識(shí)： 護(hù)理人員根據(jù)患者的疾病診斷與評(píng)分，采用簡(jiǎn)明、易懂的標(biāo)識(shí)加以警示，如在交班本上登記并在患者床尾懸掛“OH跌倒高?！本緲?biāo)識(shí)[31]。

7.3 宣教： 教育患者行走時(shí)如有不適，需要即刻就近就座或上床休息，坐位、臥位轉(zhuǎn)換為站立位時(shí)，速度必須緩慢。此外，患者睡眠時(shí)抬高床頭15°～20°，患者軀干斜臥向上，可有效減低腎動(dòng)脈壓，從而使腎素釋放，血容量增加[31]。

7.4 心理： OH與認(rèn)知、情緒狀態(tài)有密切關(guān)系，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[32]。護(hù)士應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)、告知患者OH、跌倒的嚴(yán)重后果，主動(dòng)幫助，建立信任感，幫助其消除焦慮情緒和心理恐懼，同時(shí)也可以提高患者的自信心、自尊心和認(rèn)知能力，有利于患者控制血壓水平，減少并發(fā)癥，從而建立健康的生活方式，改善生活質(zhì)量[22]。

7.5 流程[33]： ①評(píng)估一般情況，包括精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、雙下肢肌力等，備防滑鞋；②抬高床頭，患者雙眼平視，下頜內(nèi)收，保持5 min；③雙腿床沿下垂，前后踢腿5 min；④站立，腰背平直，兩腿直立，兩足距離與雙肩等寬，原地踏步5 min，無(wú)不適后可邁步行走。

7.6 安全防護(hù)： 衛(wèi)生間24 h恒溫?zé)崴?，鋪防滑墊，裝拉手環(huán)，特定情況下幫助患者洗澡；使用特制病床；對(duì)一級(jí)患者、輸液患者、保護(hù)帶約束患者集中管理、24 h專(zhuān)人護(hù)理；每日安排1位夜班護(hù)士及12位陪護(hù)人員，新老搭配，嚴(yán)格執(zhí)行30 min巡視制度；保持地面干燥；病房?jī)?nèi)張貼防跌倒標(biāo)識(shí)圖警告；責(zé)任護(hù)士除進(jìn)行一般健康教育外．每周一和周四下午責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)對(duì)患者或陪護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教[28]。

7.7 簽訂第三方托管協(xié)議： 通過(guò)與專(zhuān)業(yè)的陪護(hù)人員管理公司合作，在陪護(hù)人員正式上崗前由第三方公司正規(guī)培訓(xùn)、考核合格后，方可持證上崗，在一定程度上保證了陪護(hù)質(zhì)量。

8 小結(jié)

目前，人口老齡化的加劇，老年癡呆的患病率和發(fā)病率逐漸升高，以認(rèn)知功能的全面減退為特征，非認(rèn)知癥狀包括精神病性癥狀、抑郁、行為紊亂的情況越來(lái)越引起研究者的重視，老年精神病患者的精神癥狀發(fā)作可導(dǎo)致癡呆程度的加重，多數(shù)輕度癡呆患者合并精神行為癥狀容易被忽視，多數(shù)中重度癡呆患者合并精神行為癥狀，包括體位性低血壓癥狀患者的相關(guān)護(hù)理措施需要相關(guān)研究者的深入探討。

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