腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理對策

包云娟

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南通, 226361)

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后1～3 d多見[2]。腹腔鏡手術(shù)是目前宮頸癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且清掃淋巴結(jié)徹底，但由于手術(shù)操作難度大、手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)過程中無法通過改變患者體位而緩解局部組織壓力，發(fā)生術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)防術(shù)中壓瘡是腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)護(hù)理的重要內(nèi)容[3-4]。本研究觀察45例腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)影響其發(fā)生術(shù)中壓瘡的相關(guān)因素及護(hù)理對策。

1 臨床資料

選取南通市腫瘤醫(yī)院2015年1月—12月收治的宮頸癌患者45例，年齡31～74歲，均經(jīng)宮頸活檢確診，宮頸癌TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期26例。所有患者在腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)。全身麻醉后擺放改良截石位，患者臀部略超出背板床沿，雙腿肌肉豐滿處放于支腿架上，支腿架不宜過高，盡量伸長、放平，使小腿呈水平位或稍高位，頭低足高15°～20°。45例患者均在腹腔鏡下完成宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間170～360 min，術(shù)中發(fā)生枕部皮膚壓力性損傷2例，創(chuàng)口一期愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：術(shù)前1 d由巡回護(hù)士對手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，尤其是壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前皮膚的評估更加重要。手術(shù)室使用《患者術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄單》進(jìn)行術(shù)前評估，評估項(xiàng)目包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受力點(diǎn)皮膚狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、特殊手術(shù)因素等。針對壓瘡評估情況有針對性地制定壓瘡防護(hù)計(jì)劃。

2.1.2 皮膚評估： 患者進(jìn)入手術(shù)室后仔細(xì)檢查患者全身皮膚的完整性，皮膚的色澤、彈性、溫度及濕度等，尤其注意身體受壓部位和手術(shù)區(qū)的皮膚情況。

2.1.3 選擇合適的體位墊： 對身體重點(diǎn)受壓部位使用硅凝膠墊、泡沫敷料，使患者身體壓力再分布，減輕局部組織持續(xù)受壓。高危手術(shù)患者可應(yīng)用壓瘡貼對局部皮膚進(jìn)行保護(hù)，壓瘡貼可對抗摩擦力與剪切力，緩沖垂直壓力，減輕皮膚受壓程度，緩解血運(yùn)障礙。

2.1.4 正確安置手術(shù)體位： 正確擺放體位是預(yù)防壓瘡的有效方法。嚴(yán)格按照手術(shù)體位擺放操作流程安置患者，雙人擺放體位移動(dòng)患者時(shí)提起床單，避免拖拽患者形成剪切力。體位安置后應(yīng)再輕輕地抬起四肢及頭部，放松身體，確定受壓部位皮膚處于放松狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)的體位擺放既能充分暴露手術(shù)野，又能維持肢體的有效循環(huán)，避免組織過度牽拉，使局部支撐點(diǎn)壓力最小化[5]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 保持皮膚干燥： 術(shù)前皮膚消毒時(shí)紗布蘸取消毒液不可過濕，防止消毒液流下浸濕床單，臀部置布單，消毒后取走。沖洗液管路連接緊密，防止管道接頭脫落致沖洗液浸濕皮膚。

2.2.2 維持正常體溫： 適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，對患者的體溫保護(hù)具有積極的意義，手術(shù)室溫度維持在22 ℃，能有效避免患者圍手術(shù)期核心體溫過度下降，采用手術(shù)薄膜巾覆蓋手術(shù)切口，保持切口周圍無菌單的干燥，減少皮膚散熱以及對冷的刺激。對患者術(shù)中輸注的液體應(yīng)使用恒溫干燥箱將液體加熱至37 ℃，降低體溫的異常對壓瘡的易感性，預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 加強(qiáng)觀察： 術(shù)中巡回護(hù)士要加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除壓瘡的危險(xiǎn)因素。頭低足高臥位時(shí)身體向下滑行形成剪切力，可使用肩托固定，防止患者身體下滑；術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床的傾斜角度以15～20°為宜。在不影響手術(shù)操作的情況下，每1 h調(diào)節(jié)手術(shù)床頭低或頭高的角度，及時(shí)解除患者皮膚摩擦力以及剪切力。頭枕凝膠墊保護(hù)，每隔1 h將患者頭部輕輕抬起轉(zhuǎn)動(dòng)更換頭部著力點(diǎn)，以緩解枕部皮膚的壓力[6]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士再次檢查患者受壓部位的皮膚情況，如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該在手術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)描寫壓瘡發(fā)生部位、面積大小以及分期等情況，并與蘇醒室及病房護(hù)士進(jìn)行當(dāng)面交接，對問題皮膚實(shí)施一系列延續(xù)護(hù)理措施，填寫壓瘡申報(bào)表及時(shí)上報(bào)，追蹤壓瘡發(fā)展情況至壓瘡愈合。

3 討論

術(shù)中引起壓瘡的危險(xiǎn)因素包括力學(xué)因素、患者因素、手術(shù)因素，分析如下：⑴力學(xué)因素：包括壓力、摩擦力、剪切力。①壓力：對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。②摩擦力：主要來源于皮膚與衣褲或床單表面逆行的阻力摩擦，尤其當(dāng)床單不平整時(shí)，皮膚受到的摩擦力會(huì)增加。③剪切力：兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成。常見于特殊體位擺放患者，如頭低足高位[7]。⑵患者因素：包括體質(zhì)量、年齡、疾病、營養(yǎng)不良、體溫、心理精神狀態(tài)。①體質(zhì)量：壓瘡所承受的壓力是自己的體質(zhì)量，肥胖患者身體過重使承受部位的壓力增大，容易發(fā)生壓瘡。如果患者極度體弱消瘦，受壓處缺乏肌肉和皮下脂肪層的保護(hù)也容易引起血液循環(huán)障礙而產(chǎn)生壓瘡。②年齡：組織再生及修復(fù)能力隨著年齡的增加而減退，老年人機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，局部受壓后容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧產(chǎn)生壓瘡。③疾病：低蛋白血癥、糖尿病、惡病質(zhì)、負(fù)氮平衡、感覺神經(jīng)喪失等因素可使術(shù)中壓瘡的發(fā)病率提高。氧供減少，反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞加快可能是促進(jìn)壓瘡發(fā)生的機(jī)制。④營養(yǎng)不良：營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的重要因素。如營養(yǎng)障礙，攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。⑤體溫：手術(shù)室相對低溫的環(huán)境、輸液、輸血及手術(shù)因素容易導(dǎo)致手術(shù)患者低體溫。各種原因引起的患者術(shù)中低體溫(體核溫度<36 ℃)，影響機(jī)體血液循環(huán)，使血液循環(huán)減慢導(dǎo)致靜脈瘀滯，局部組織氧供減少，增加了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率[8]。⑥心理精神狀態(tài)：手術(shù)對每個(gè)患者來說都是應(yīng)激源，急性應(yīng)激使機(jī)體對壓力敏感性增高，可使壓瘡發(fā)生率增高。⑶手術(shù)因素：包括麻醉、手術(shù)時(shí)間長、體位安置不當(dāng)和潮濕。①麻醉：麻醉藥品可使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血管擴(kuò)張，血流減慢，血壓下降，從而引起受壓部位循環(huán)血量減少，皮膚組織長時(shí)間缺氧。術(shù)中長時(shí)間的低血壓引起組織灌注不足，是術(shù)中壓瘡發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素。②手術(shù)時(shí)間長：手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)指數(shù)[9]?；颊呷砺樽砗鬅o感覺及意識，長時(shí)間處于被安置的體位狀態(tài)，無法通過改變體位來緩解壓力，受壓部位持續(xù)受壓。手術(shù)時(shí)間越長，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長，患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)就越大。③體位安置不當(dāng)：手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，長時(shí)間固定體位，壓力分布集中。頭低腳高臥位安置后，皮膚受壓部位的壓力、剪切力加大，如果不及時(shí)解除患者局部的壓力、剪切力，導(dǎo)致受壓局部血運(yùn)障礙，缺氧、壞死形成壓瘡。④潮濕：術(shù)前手術(shù)部位消毒時(shí)，由于體位因素，過量的消毒液沿著大腿及會(huì)陰部流向骶尾部，過多的消毒液可引起患者皮膚浸漬，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，增加壓瘡的發(fā)生[10]。另外，皮膚潮濕使身體粘貼于床單上也會(huì)增加摩擦力。

總之，術(shù)中壓瘡防治是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、評價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)[11]。術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素很多，腹腔鏡手術(shù)擺放體位時(shí)所產(chǎn)生的壓力、摩擦力、剪切力是術(shù)中壓瘡形成的重要因素。本研究中2例頭皮壓瘡的發(fā)生均與頭未枕凝膠墊，術(shù)中未及時(shí)采取有效措施對枕部受力點(diǎn)放松減壓有關(guān)，頭皮受持續(xù)壓力及剪切力作用而損傷。在安置手術(shù)體位同時(shí)既要保證充分暴露手術(shù)野、利于醫(yī)生的操作，又要避免過度牽拉，避免皮膚軟組織神經(jīng)血管的受壓，最大程度地保障患者舒適，并注意保暖及保護(hù)患者的隱私，截石位應(yīng)用于不同的手術(shù)安置的方法也不盡相同，但是總的要求應(yīng)該把握原則，不可過度牽拉神經(jīng)肌肉，盡量保證肢體處于功能位，加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后的嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，避免發(fā)生不可逆的損害[12]。因此，術(shù)前對壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素和患者的狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評估是預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生的前提，體位安置后對患者身體放松再就位是醫(yī)務(wù)人員壓瘡防護(hù)的關(guān)鍵，對高危因素進(jìn)行針對性防護(hù)，加強(qiáng)觀察，可有效防止術(shù)中壓瘡的發(fā)生，避免患者的痛苦，提高患者的舒適度和滿意度。

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