電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型肺癌的臨床研究進(jìn)展

覃仕歡

廣西百色市人民醫(yī)院心胸外科，廣西百色 533000

周圍型肺癌具有預(yù)后差、死亡率高、病殘率高、發(fā)病急驟等特點(diǎn)，屬于臨床常見惡性腫瘤，由于近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，治療方案逐漸增多[1]，包括分子靶向治療、化療、放射治療、外科手術(shù)治療等，其中放射治療、化療、分子靶向治療雖然效果顯著，能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但不良反應(yīng)較高，不利于患者接受。因此目前常實(shí)施手術(shù)治療，近年來，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步、改善，電視胸腔鏡手術(shù)開始廣泛用于臨床，其具有安全性高、療效高、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，能夠在腹腔鏡引導(dǎo)下完成手術(shù)，從而提高手術(shù)成功率[2]。因此該文中針對(duì)電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型肺癌的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)綜述，具體如下文。

1 電視胸腔鏡手術(shù)的要點(diǎn)

1.1 體位和麻醉

對(duì)于電視胸腔鏡手術(shù)患者，目前常采用健側(cè)臥位，且實(shí)施術(shù)中健側(cè)單肺通氣、雙腔管氣管插管，利用靜脈復(fù)合麻醉。在手術(shù)開始前，需將患側(cè)呈現(xiàn)為90°，固定方式和體位方式均與常規(guī)方式相同，首先進(jìn)行消毒鋪巾處理，再根據(jù)手術(shù)需要，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床位和患者體位，并保持臍與乳頭向上屈曲30°，從而保證術(shù)側(cè)肋間隙擴(kuò)大[3-4]。

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

在手術(shù)過程中，需為了防止患側(cè)肺萎陷，需在健側(cè)建立單肺通氣，并在選擇切口時(shí)，需根據(jù)肺葉切除大小和個(gè)人因素進(jìn)行相應(yīng)的選擇，目前大部分患者選用L6～7肋間。在放入電視胸腔鏡后，需實(shí)施5～7 cm的小切口（選在第4或第5肋間胸大肌后緣位置），并在切除皮下脂肪時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，利于進(jìn)行血管游離，解剖肺門和葉間裂，從而保證手術(shù)的安全性。部分患者可選在肩胛角下、乳腺下、腋下小切口，并放置1～2個(gè)操作套管，保證胸腔通道的建立，在實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)時(shí)，需注意器械位置和胸腔鏡位置，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行[5-6]。雖然此類手術(shù)效果顯著，但還需注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于實(shí)施經(jīng)胸腔鏡切口患者，需在術(shù)后保持胸腔閉式引流[7]；②在手術(shù)結(jié)束前，還需仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、肺組織的漏氣、支氣管殘端等情況[8]；③電視胸腔鏡持鏡者需與操作者密切配合，保證手術(shù)區(qū)域視野充足，暴露手術(shù)野，保持光線照明，從而方便手術(shù)進(jìn)行[9]；④為了避免盲目性操作，傷及周圍正常組織，還需加強(qiáng)腹腔鏡引導(dǎo)治療[10]；⑤胸腔鏡放置的位置需與病灶位置保持一致，方便手術(shù)的進(jìn)行。

1.3 手術(shù)禁忌證、適應(yīng)證

隨著近年來，手術(shù)器械的進(jìn)步，電視胸腔鏡手術(shù)開始廣泛用于臨床，關(guān)于其禁忌證和適應(yīng)證存在較多爭(zhēng)議，該次進(jìn)行了以下幾點(diǎn)統(tǒng)計(jì)。禁忌證與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)禁忌證相同，還包括侵犯胸壁T3期肺癌、直徑＞5 cm T2期肺癌、中心型肺癌、彌漫性胸膜粘連。適應(yīng)證：肺部轉(zhuǎn)移癌需要行肺葉切除以及I、II期的非小細(xì)胞肺癌[11]。

1.4 手術(shù)并發(fā)癥

電視胸腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)性、安全性、療效性等優(yōu)勢(shì)，但近年來，也有報(bào)道提出其不足之處，其主要是由于電視胸腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相同，容易在術(shù)后引起復(fù)張性肺水腫、肺不張、術(shù)后出血、持續(xù)性漏氣等，部分患者還可出現(xiàn)肺炎、胸壁肋間血管損傷出血、胸腔積液、小支氣管胸膜瘺等。

2 電視胸腔鏡手術(shù)與其他手術(shù)比較

2.1 與傳統(tǒng)手術(shù)相比

對(duì)于周圍型肺癌患者目前常進(jìn)行手術(shù)治療，由于早期器械受限，常進(jìn)行開胸手術(shù)，其雖能夠切除病變組織，但創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后恢復(fù)效果較差，且有研究表明，通過開胸手術(shù)治療后，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者肺功能恢復(fù)，且術(shù)后疤痕組織較大，可影響術(shù)后美觀不利于患者接受[12]。

2.2 與小切口手術(shù)相比

雖然小切口手術(shù)也具有微創(chuàng)性、疤痕小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)開胸手術(shù)不足之處，且能夠減輕對(duì)患者呼吸、循環(huán)的生理干擾，但此類手術(shù)從切口至操作術(shù)野面較深，僅能夠滿足操作者一人觀看，從而導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)展的緩慢，增加組織暴露時(shí)間，引起術(shù)中感染，且對(duì)于年齡較大患者，可因術(shù)野深、胸壁厚等因素，導(dǎo)致結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管和游離動(dòng)脈導(dǎo)管的困難，影響手術(shù)整體效果，因此還需根據(jù)患者病情，合理選擇手術(shù)方式，從而保證治療效果[13]。

2.3 與胸腔鏡鉗閉術(shù)相比

胸腔鏡鉗閉術(shù)最早是在1993年提出，屬于一種全新的手術(shù)方式，具有治療費(fèi)用低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕、出血少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，能夠減輕患者術(shù)中呼吸、循環(huán)干擾，保證術(shù)后美觀，但此類手術(shù)在夾閉PDA時(shí)，可出現(xiàn)導(dǎo)管破裂出血，一旦控制不及時(shí)，還可引發(fā)大出血的發(fā)生[14]。

3 電視胸腔鏡手術(shù)在周圍型肺癌患者中的優(yōu)勢(shì)

3.1 電視胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)

電視胸腔鏡手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)在于：①脊柱旁線和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第四肋間實(shí)施小切口（3 cm），為了接近動(dòng)脈導(dǎo)管，還需向旁牽開2 cm，利于動(dòng)脈導(dǎo)管的游離和探查，一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，還需加強(qiáng)止血工作，且縫扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管；②通過向前牽拉胸膜，且在縫扎和結(jié)扎PDA時(shí)，將喉返神經(jīng)一同牽拉向前，從而減輕了神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)；③電視胸腔鏡手術(shù)常用語左胸腔存在手術(shù)史患者，此類手術(shù)不打開腹膜腔，能夠避免胸膜腔內(nèi)感染和胸膜粘連的發(fā)生，且可防止胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)積血、積氣現(xiàn)象；④電視胸腔鏡手術(shù)手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免對(duì)循環(huán)功能和呼吸功能造成干擾，利于血?dú)饨粨Q[15]。

隨著近年來操作技術(shù)的熟練和內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證開始擴(kuò)大，且手術(shù)種類、數(shù)量也逐漸增加，相對(duì)而言，電視胸腔鏡手術(shù)已屬于一種成熟技術(shù)，具有較高的安全性，且經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，90%的患者可經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療后恢復(fù)，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，能夠發(fā)揮住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，通過熟練的操作，能夠避免對(duì)肺功能造成影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且圍手術(shù)期間疼痛感相對(duì)而言較輕，因此在嚴(yán)格適應(yīng)證情況下，需首選電視胸腔鏡手術(shù)治療，從而發(fā)揮微創(chuàng)、有效目的。

3.2 電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用

常規(guī)情況下，診斷較為困難的肺癌類型包括彌漫性肺泡細(xì)胞癌、周圍型肺癌，早期常利用纖維支氣管鏡活檢，雖然效果顯著，但可因?yàn)槊撀浼?xì)胞數(shù)量和活檢組織大小，影響最終診斷結(jié)果，而開胸肺活檢術(shù)創(chuàng)傷性較大，不利于患者接受，嚴(yán)重時(shí)，還可危及患者生命安全。對(duì)此電視胸腔鏡便可作為首選診斷技術(shù)，其不僅能夠?qū)Σ煌课磺腥》谓M織作為標(biāo)本，還能夠直接觀察到壁層胸膜、縱膈、肺臟等組織，再加上電視胸腔鏡具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，更利于患者接受，且在術(shù)后進(jìn)行大劑量免疫抑制劑治療，能夠加快病情恢復(fù)。

3.3 電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌中的應(yīng)用

對(duì)于周圍型肺癌患者需首選電視胸腔鏡手術(shù)治療，其不僅能夠保證外觀美感，還可通過建立3個(gè)孔穴，了解病變組織位置、大小、性質(zhì)，從而制定針對(duì)性的治療方案，且能夠在胸腔鏡引導(dǎo)下，清除周圍淋巴結(jié)，同時(shí)能夠減輕患者痛苦、創(chuàng)傷。

4 案例分析

王然在 《電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型肺癌31例》[16]一文中，對(duì)31例周圍型肺癌實(shí)施了電視胸腔鏡手術(shù)治療，其中2例進(jìn)行了肺中下葉切除，7例進(jìn)行了右肺下葉切除，2例進(jìn)行了右肺中葉切除，8例進(jìn)行了右肺上葉切除，5例進(jìn)行了左肺下葉切除，7例進(jìn)行了左肺上葉切除，結(jié)果中表明，患者平均住院時(shí)間為（10.56±2.53）d，出血量為（302.52±3.65）mL。 手術(shù)時(shí)間為（131.02±15.36）min，無圍手術(shù)期死亡患者，但術(shù)后有1例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者出現(xiàn)房顫，1例患者出現(xiàn)早搏，2例患者出現(xiàn)心律失常，均無胸腔感染。張錫貴等在《電視胸腔鏡手術(shù)治療早期周圍型肺癌的臨床價(jià)值》[17]一文中，對(duì)66例周圍型肺癌患者分別進(jìn)行了傳統(tǒng)手術(shù)治療和電視胸腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度（11.03±2.03）cm、手術(shù)時(shí)間（2.32±0.28）h、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（10.62±6.35）枚、術(shù)后杜冷丁使用量（141.34±22.68）mg、術(shù)后引流量（463.63±112.87）mL、出血量（185.36±12.36）mL 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），相比存在明顯差異性，由此說明，實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)治療后，方可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，提高手術(shù)成功率。

5 小結(jié)和展望

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，電視胸腔鏡手術(shù)開始廣泛用于臨床，可作為胸外科學(xué)重要組成部分。而常規(guī)情況下，電視胸腔鏡手術(shù)需要術(shù)側(cè)肺萎陷、單肺選擇性通氣、雙腔支氣管插管等，從而提供一個(gè)較大的空間，利于手術(shù)進(jìn)展，且方便內(nèi)鏡和手術(shù)器械的進(jìn)入，因此胸腔非常適合內(nèi)鏡手術(shù)的環(huán)境、體腔，同時(shí)電視胸腔鏡手術(shù)存在一定的局限性，一旦胸腔存在粘連現(xiàn)象，可影響整體治療效果，因此此類手術(shù)不屬于萬能操作，但可替代開腹手術(shù)，因此其具體方案還有待改善，從而提高手術(shù)效果和適應(yīng)證。

電視胸腔鏡手術(shù)能夠減輕肩胛骨的拉傷性，減少對(duì)肺組織的操作擠壓，保護(hù)免疫功能，減少體內(nèi)細(xì)胞因子分泌和激素，避免癌細(xì)胞在靜脈或淋巴管內(nèi)擴(kuò)散，同時(shí)此類手術(shù)還具有一定的微創(chuàng)性，能夠減輕術(shù)后疼痛感，利于肺復(fù)張，縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織暴露時(shí)間。雖然目前關(guān)于電視胸腔鏡手術(shù)報(bào)道較多，但術(shù)中細(xì)節(jié)方式學(xué)者存在差異，引起具體方案還有待探索。

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