急性心肌梗死伴發(fā)心室電風(fēng)暴58例分析

季乃軍 官興榮 雷鎮(zhèn)海 朱偉群 童麗軍 陳東海

心室電風(fēng)暴又稱為室性心律失常風(fēng)暴、惡性心律失常風(fēng)暴或者兒茶酚胺風(fēng)暴等[1-2]。由于心室電風(fēng)暴的高風(fēng)險(xiǎn)性和高病死率，近年越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究收治心室電風(fēng)暴患者82例，其中58例（70.7%）與急性心肌梗死相關(guān)。本文對此作一分析探討。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧麗水市人民醫(yī)院在2003年1月至2016年12月收治的急性心肌梗死伴發(fā)心室電風(fēng)暴患者 58例，男 36例，女 22例，年齡 38～89（62.3±18.6）歲。其中急性下壁心肌梗死20例，急性廣泛性前壁心肌梗死19例，急性下壁后壁心肌梗死10例，急性前壁心肌梗死7例，非ST段抬高型心肌梗死2例。發(fā)生心室電風(fēng)暴距心肌梗死發(fā)病時(shí)間：6h內(nèi) 15 例，6～24h23 例，24～48h10 例，48h～7d8 例，7d后2例。相關(guān)臨床情況：發(fā)生在溶栓治療后2h內(nèi)11例，伴發(fā)急性肺水腫9例，伴發(fā)心源性休克4例，發(fā)生在上消化道大出血后、伴低鉀血癥者各2例，無特殊表現(xiàn)30例。

1.2 方法與轉(zhuǎn)歸 （1）治療方法：均采用多次電復(fù)律治療。其中在治療過程中使用胺碘酮49例，利多卡因37例，索他洛爾12例。19例在藥物及電復(fù)律不能終止的情況下，采用球囊飄浮電極在床旁行臨時(shí)心臟起搏，起搏頻率為80～110次/min（在平均心室率基礎(chǔ)上提高10～20次/min），心室電風(fēng)暴得到了有效控制。溶栓治療17例，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)3例。（2）臨床轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院45例，住院期間死亡13例，其中2例進(jìn)行過床旁臨時(shí)心臟起搏。

2 典型病例舉例

例1 患者女性，76歲。因胸痛1h以“急性下后壁心肌梗死”急診收入當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院，經(jīng)院心內(nèi)科會診后決定立即予尿激酶溶栓，溶栓后40min左右患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮和短陣室性心動過速，溶栓1h后心電圖提示ST段回到等電線，胸痛消失，之后1h內(nèi)患者病情穩(wěn)定，由此評估溶栓療效有效。溶栓后2h患者突然出現(xiàn)抽搐，意識不清，心電監(jiān)測示多形性室性心動過速，立即以200J電擊治療復(fù)律，并推注利多卡因50mg，繼而2mg/min靜脈滴注維持，此后12h內(nèi)發(fā)生類似現(xiàn)象4次，均經(jīng)電擊后復(fù)律，以胺碘酮2mg/min靜脈滴注未終止患者短陣室性心動過速發(fā)作。因本例患者合并慢性支氣管炎和心功能不全，因此未使用β受體阻滯劑。次日，患者室性心動過速情況未好轉(zhuǎn)，隨轉(zhuǎn)至院ICU，此后24h內(nèi)心電監(jiān)測可見陣發(fā)性心房顫動，心房顫動自動復(fù)律后仍頻見多形性室性心動過速，并伴有多次的一過性昏厥，第3天清早又出現(xiàn)持續(xù)多形性室性心動過速和心室顫動，反復(fù)經(jīng)電復(fù)律治療，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。予球囊飄浮電極在床旁行臨時(shí)心臟起搏，起搏頻率110次/min，未再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，生命體征穩(wěn)定，5d后患者仍處昏迷狀態(tài)，患者家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，放棄進(jìn)一步治療，7d后死亡。

例2 患者男性，65歲，因胸痛1h來院急診。立即進(jìn)行心電圖檢查，診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，心電圖檢查后4min出現(xiàn)抽搐，意識損失，心電監(jiān)測提示心室顫動，予以200J電擊后復(fù)律，血壓降至76/40mmHg，使用胺碘酮300mg靜脈推注1次，繼以2mg/min靜脈滴注，去甲腎上腺素5μg/min靜脈滴注維持血壓，并予索他洛爾20mg靜脈推注，此后30min內(nèi)出現(xiàn)心室顫動4次，均予以電擊復(fù)律。之后進(jìn)行急診PCI治療，在前降支植入支架1枚，手術(shù)用時(shí)50min，術(shù)后安返病房，8d后出院。

例3 患者男性，47歲，因暈厥就診，急診心電圖提示急性廣泛性前壁心肌梗死。心電監(jiān)測示基本心率52次/min，頻發(fā)多形室性心律失常，短陣的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（TdP）。入院后第3天突然出現(xiàn)抽搐，心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)TdP，立即以200J（雙向）電擊治療復(fù)律，20min后出現(xiàn)心室顫動，以200J電擊治療復(fù)律，此后2h內(nèi)電擊2次，考慮心室電風(fēng)暴，予索他洛爾20mg和地西泮10mg靜脈推注，但仍出現(xiàn)TdP和心室顫動，Q-T間期為0.56s，血鉀報(bào)告為2.86mmol/L，遂采用異丙腎上腺素1μg/min靜脈滴注,提升心律至80次/min以上，并補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，患者未再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，2周后行PCI手術(shù)，3周后出院。

例4 患者男性，78歲，因胸悶2h，伴暈厥就診，以“急性冠脈綜合征”收住。原有冠心病病史，在本院住院治療好轉(zhuǎn)，此前在外院查冠狀動脈CTA示多支冠狀動脈狹窄中等程度未達(dá)到PCI治療指征（口訴）。予氯吡格雷，阿托伐他汀鈣等治療，因患者大便隱血檢查陽性，未加阿司匹林。入院經(jīng)檢查后確診非ST抬高型心肌梗死，考慮予氯吡格雷（75mg 1次/d）加阿司匹林（100mg 1次/d），并皮下注射那曲肝素鈣（商品名：速碧林0.6ml 2次/d），2周后患者出現(xiàn)上消化道大出血，血壓92/60 mmHg，Hb降至62g/L，出現(xiàn)頻發(fā)多源多形室性前期收縮，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，抽搐，以200J電擊治療復(fù)律，使用胺碘酮150mg靜脈推注，繼以2mg/min靜脈滴注，此后12h內(nèi)因室性心動過速，抽搐，重復(fù)電擊復(fù)律3次，經(jīng)輸血，泮托拉唑針（40mg 2次/d）等治療后好轉(zhuǎn)。1周后再次出現(xiàn)消化道出血，轉(zhuǎn)ICU治療，稍穩(wěn)定后回心內(nèi)科，2周后因心功能不全無法糾正，多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

2009年歐美心律失常協(xié)會對心室電風(fēng)暴的定義是24h內(nèi)發(fā)生≥2～3次的室性心動過速和（或）心室顫動，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需要立即電復(fù)律或電除顫等治療的急性危重性癥候群[3-4]。電風(fēng)暴的病理機(jī)制并沒有完全闡明，可能涉及多方面的因素。急性心肌梗死所致的心室電風(fēng)暴，心肌損傷是病理基礎(chǔ)，因?yàn)樾募〖?xì)胞功能、形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)會導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子通道功能和離子流異常，心室顫動閾下降等[5-7]。相關(guān)的因素可能與交感神經(jīng)過度興奮引起體內(nèi)兒茶酚胺水平增高，希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常引起室性心動過速和心室顫動，β受體反應(yīng)性增高使心肌復(fù)極離散度增加引起室性心動過速和心室顫動[8-9]。在上述病理生理改變和發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的基礎(chǔ)上，急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動、恐懼或焦慮等疾患生理狀態(tài)都可能會誘發(fā)電風(fēng)暴的發(fā)生[10]。

本組報(bào)道的58例均為急性心肌梗死患者，這也符合急性心肌損傷的流行病學(xué)特征，因?yàn)榧毙怨诿}綜合征是造成心肌急性損傷的首要原因[11]。雖然急性心肌缺血是心室電風(fēng)暴的主要促發(fā)因素，但是再灌注性心律失常、心源性休克、急性肺水腫、上消化道大出血和低鉀血癥等因素也與心室電風(fēng)暴有一定的相關(guān)性[2,12]。

基于以上各種相關(guān)因素，心室電風(fēng)暴的主要治療原理和目的是扭轉(zhuǎn)心肌的損傷，解除其心肌缺氧生理狀態(tài)，同時(shí)需注意患者水電解質(zhì)平衡，減少心律失常發(fā)生,以及穩(wěn)定患者情緒等。2009年《室性心律失常治療與心臟性猝死預(yù)防（ACC/AHA/ESC）指南》指出，β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的首選方法[3]，該共識也被國內(nèi)的學(xué)者所認(rèn)可。但是在臨床工作，因?yàn)榧毙怨诿}綜合征的發(fā)病率高，溶栓治療和PCI也是心室電風(fēng)暴的有效治療方法[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于基礎(chǔ)心室律緩慢的患者，臨時(shí)心臟起搏在治療心室電風(fēng)暴時(shí)有著不可替代的作用，尤其在急診處理和基層醫(yī)院的搶救工作中[15]。本組58例電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，12例采用了索他洛爾治療，接受胺碘酮和利多卡因的患者更多（49例和37例），這與本組患者多數(shù)來自基層，相關(guān)的基層醫(yī)院缺少β受體阻滯劑針劑有關(guān)。由于β受體阻滯劑使用率低，而且基本上是與胺碘酮或利多卡因合用，故本文未對其進(jìn)行進(jìn)一步分析。本組僅17例進(jìn)行了溶栓治療，3例實(shí)施了急診PCI，58例中13例死亡，病死率達(dá)22.4%，這種急診溶栓治療和PCI治療率低和病死率高的原因均與患者的來源于基層醫(yī)院，受條件限制，未能及時(shí)接受急診PCI相關(guān)。值得關(guān)注的是，本組19例基礎(chǔ)心率較慢的患者，在電風(fēng)暴不能終止的情況下，采用臨時(shí)心臟起搏，在平均心室率基礎(chǔ)上提高10～20次/min，心室電風(fēng)暴得到了有效控制和預(yù)防。所以在使用合理的藥物治療，及時(shí)進(jìn)行電復(fù)律，同時(shí)加大基層醫(yī)院的溶栓治療、PCI和臨時(shí)起搏器的普及，可能會提高搶救成功率和減少病死率。

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（本文系第十一屆錢江國際心血管病會議優(yōu)秀論文）