P波離散度臨床應(yīng)用新進(jìn)展

高珊 張樹龍 盧慧

心房顫動(dòng)是常見的一種心律不齊。多種凹角小波不規(guī)則傳播然后在心房組織內(nèi)消失可引發(fā)心房顫動(dòng)。從一個(gè)單表面心電圖導(dǎo)聯(lián)測(cè)定來看，P波時(shí)間與右心房心電圖的最長(zhǎng)時(shí)間、最大片段偏差值以及重復(fù)心房跳動(dòng)區(qū)有明顯關(guān)聯(lián)。盡管P波表面持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)可明顯延緩心房傳導(dǎo)時(shí)間，但不均勻的心房傳導(dǎo)時(shí)間是否可通過P波時(shí)間的變化進(jìn)行鑒別尚不明確[1]。P波離散度已在無(wú)創(chuàng)心電學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，可用來反映多曲面心電導(dǎo)聯(lián)記錄的最長(zhǎng)和最短的P波時(shí)間。因此，P波離散度逐漸成為研究熱點(diǎn)，近幾年已得到大量臨床應(yīng)用的驗(yàn)證，包括心血管和非心血管疾病的臨床治療及預(yù)測(cè)。本文對(duì)P波離散度的測(cè)量方法和臨床相關(guān)疾病的應(yīng)用作一綜述。

1 P波離散度的測(cè)量

P波時(shí)間的最大值和最小值可通過竇性心律標(biāo)準(zhǔn)心電圖計(jì)算得出。任意導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)間最大值減去P波時(shí)間最小值即為P波離散度（圖1）[2]。手動(dòng)測(cè)量方法為手持卡尺，將心電圖心率提升至50mm/s，電壓調(diào)制1mV/cm，并使用放大鏡。電子測(cè)量方法較手持卡尺更為準(zhǔn)確。通過對(duì)手動(dòng)和電子測(cè)量方法的比較，我們發(fā)現(xiàn)，在對(duì)最大P波時(shí)間的測(cè)量中，觀察者自身偏差從15%降至5%，觀察者間相對(duì)誤差從16%降至8%。在對(duì)P波離散度的測(cè)量中，觀察者自身偏差也從20%降至8%，觀察者間相對(duì)誤差從26%降至10%。

2 P波離散度的臨床應(yīng)用

在對(duì)患有心房顫動(dòng)而無(wú)明顯心臟疾病的受檢者、高血壓患者、冠狀動(dòng)脈硬化患者、心臟搭橋手術(shù)患者、先天性心臟病、風(fēng)濕病以及其他非心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，我們也對(duì)P波離散度進(jìn)行了大量臨床評(píng)估。對(duì)P波離散度的臨床應(yīng)用總結(jié)如下文所示。

圖1 對(duì)高血壓患者的P波離散度，最大和最小P波時(shí)間的測(cè)量[2]

2.1 心房顫動(dòng) 慢性心房壓的升高，局部缺血和代謝應(yīng)激導(dǎo)致的心房重構(gòu)引發(fā)了不均勻的緩慢傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致了心房顫動(dòng)。心房除極的區(qū)域延遲可能會(huì)產(chǎn)生不均勻的P波傳導(dǎo)時(shí)間，因?yàn)椴煌瑓^(qū)域的P波可能會(huì)因?yàn)樾姆侩娀顒?dòng)次數(shù)的區(qū)域變化而受影響。因此P波離散度可以看作是一種可解釋交錯(cuò)變化的局限性假設(shè)。其反映了心肌纖維和心房傳導(dǎo)時(shí)間的不均勻和延遲分布。研究發(fā)現(xiàn)，60例陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者中，P波離散度（49+15）ms要明顯高出對(duì)照組（28+7）ms（P＜0.01）[3]。實(shí)驗(yàn)證明，P 波離散度可用作心電圖標(biāo)記，其可以更好地區(qū)分有陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史的患者和健康人員。P波離散度的40ms的截止值在鑒別陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者方面，靈敏度83%，特異度85%，準(zhǔn)確度89%。不僅如此，在12個(gè)月的隨訪期間，P波離散度＞40ms者，其心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)值為2.4[3]。在短期（≤1個(gè)月）心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者中，P波離散度明顯增大。研究還發(fā)現(xiàn)，P波離散度＞25ms與短期復(fù)發(fā)率呈明顯正相關(guān)[4]。在接受心臟電復(fù)律治療之后,P波離散度≥80ms既可作為預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的單變量也可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。也有學(xué)者對(duì)18例因緊急或選擇性心臟復(fù)律引發(fā)的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)，與40例健康對(duì)照人員相比，研究組患者最大P波時(shí)間和P波離散度要明顯增高[6]。因此總結(jié)得出，P波離散度較高的患者在接受心臟復(fù)律以后，出現(xiàn)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。將這些結(jié)果應(yīng)用到配有ICD患者中觀察發(fā)現(xiàn)：P波離散度和最大P波時(shí)間較高的患者患有心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，心房顫動(dòng)可能會(huì)擾亂血流動(dòng)力血或引發(fā)深層次的血流沖擊[6]。

盡管附加徑路的導(dǎo)管消融可明顯降低心房顫動(dòng)的發(fā)生，但研究表明，雖然沒有傳導(dǎo)旁路的證據(jù)，患有預(yù)激綜合征及陣發(fā)心房顫動(dòng)病史的患者在接受附加徑路消融以后，其心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率高達(dá)26%[7]。P波離散度可作為預(yù)激綜合征患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.2 冠心病 因?yàn)樽笮姆刻幍慕馄蕦W(xué)和血流動(dòng)力學(xué)變化，冠心病是心房顫動(dòng)的重大風(fēng)險(xiǎn)因子。這些變化包括左心房擴(kuò)大、左心室壓力增加以及左心房纖維化。冠心病與心房傳導(dǎo)有潛在的關(guān)系。心房肌局部缺血引發(fā)了缺血區(qū)的緩慢傳導(dǎo)，導(dǎo)電特性也變得不均勻。缺血的局部心房肌層和鄰近不受影響組織的導(dǎo)電特性差異導(dǎo)致了竇性沖動(dòng)發(fā)生不連續(xù)傳播。有報(bào)道指出，有心絞痛病史的患者，其P波時(shí)間和P波離散度會(huì)變大，在一份對(duì)66例健康人員以及68例患有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄（＞50%）的患者分析中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的P波離散度較大，且與該疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。在患有嚴(yán)重慢性冠心病的患者中，左心房的超重負(fù)荷可能與P波離散度的增加有關(guān)[8]。

直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）會(huì)降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率、P波時(shí)間和P波離散度[9]。在對(duì)急性心肌梗死患者PTCA手術(shù)后的最初24h評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其P波時(shí)間和P波離散度降低[9]。一份研究對(duì)147例急性心肌梗死患者進(jìn)行了評(píng)估，心房顫動(dòng)患者的P波時(shí)間和P波離散度明顯較高[10]。冠狀動(dòng)脈慢血流與P波時(shí)間延緩和P離散度增加有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能是從微血管缺血和自主神經(jīng)特性變異得出的。

2.3 高血壓 高血壓、左心室肥大以及舒張功能不全可能會(huì)導(dǎo)致左心房出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)改變。眾所周知，左心室肥大和舒張功能不全可導(dǎo)致心房擴(kuò)大,心房壓力和纖維化程度的增加，其危害僅次于高血壓。心房腔內(nèi)壓力和張力的增加引發(fā)了心肌纖維的瓦解。而心房張力增加、擴(kuò)張和纖維化導(dǎo)致了心房傳導(dǎo)的不穩(wěn)定和不均勻性，這些變化均可引起體表心電圖的P波時(shí)間和P波離散度增加[11]。研究指出，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增高,而高血壓導(dǎo)致的左心房肥大也會(huì)增加心房顫動(dòng)的發(fā)生率[12]。

在原發(fā)性高血壓發(fā)病過程中，兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的升高可能會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，并影響心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]。研究顯示，高血壓患者的P波時(shí)間、P波離散度和左心房?jī)?nèi)徑較健康對(duì)照組人群增高，采用奈必洛爾治療可以降低高血壓患者的最大P波時(shí)間和P波離散度[13]。研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和哚普利（RAAS）的應(yīng)用可以降低高血壓人群的P波離散度[13]。

2.4 心臟瓣膜病 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄在發(fā)展中國(guó)家常見，而心房顫動(dòng)是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者中最常見的心律失常疾病。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是引發(fā)了心房?jī)?nèi)不均勻傳導(dǎo)和傳導(dǎo)障礙的首要因素，其次是左心房擴(kuò)張和纖維化以及心房肌束的瓦解。研究表明，P波時(shí)間和P波離散度與二尖瓣區(qū)域面積和平均二尖瓣壓差有明顯關(guān)系,患者在接受尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PMBV）以后，P波離散度持續(xù)下降[14]。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的心房電機(jī)械傳導(dǎo)時(shí)間延遲，并與P波離散度相關(guān)[15]。

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生心房顫動(dòng)會(huì)引發(fā)心肌缺血，心輸出量的驟然減少以及臨床癥狀的加重。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的的P波時(shí)間和P波離散度比健康人群增高[16]。同時(shí)患有心房顫動(dòng)和主動(dòng)脈瓣狹窄患者的P波時(shí)間和P離散度比單純的主動(dòng)脈瓣狹窄患者增高[16]。

2.5 心力衰竭 研究顯示，心力衰竭患者的P波離散度明顯高于健康對(duì)照組[17]。心力衰竭患者左心室功能不全對(duì)左心房病理學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，以及心力衰竭對(duì)心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和心房電生理的影響可能是其P波離散度增高的潛在機(jī)制[17]。研究證明，心臟再同步化治療（CRT）對(duì)晚期心力衰竭患者具有顯著療效,CRT不僅改善了左心室功能，降低神經(jīng)激素活性，還改善了心房功能，逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)[18]。

2.6 先天性心臟病 P波離散度對(duì)先天性心臟病患者在術(shù)前和術(shù)后的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行了多項(xiàng)研究[19]。房性心律失?；颊咴诮邮芊块g隔缺損手術(shù)以后，P波時(shí)間，P波離散度和右心房?jī)?nèi)徑會(huì)增大。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，房間隔缺損患者的P波離散度更大[20]。對(duì)于此類患者的陣發(fā)性室上性心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，P波離散度將會(huì)發(fā)揮重要作用[21]。

2.7 風(fēng)濕病 風(fēng)濕病發(fā)展過程中出現(xiàn)的炎癥可能會(huì)影響心房，并改變P波參數(shù)。據(jù)報(bào)道，炎癥在心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮重要作用[22]。增加的炎癥活動(dòng)與心臟預(yù)后有關(guān)，而持續(xù)的炎癥可能會(huì)影響心肌層。增加的炎癥因子激活心房肌補(bǔ)體系統(tǒng),導(dǎo)致了心房肌內(nèi)的組織損傷，心肌細(xì)胞壞死和纖維化，進(jìn)而改變心房肌的膜電位，并引發(fā)傳導(dǎo)異常不均勻的修復(fù)，延長(zhǎng)P波時(shí)間，增加P波離散度。在各種風(fēng)濕疾病中，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病、紅斑性狼瘡、家族性地中海熱和系統(tǒng)性硬化癥中，P波離散度均會(huì)增大[22]。

2.8 其他情況 研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是心房顫動(dòng)的一項(xiàng)重要風(fēng)險(xiǎn)因子。在肥胖人群中，P波時(shí)間和P波離散度較高[23]。研究發(fā)現(xiàn)了女性的體型指標(biāo)和P波離散度具有顯著關(guān)聯(lián)。代謝綜合征與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)也有關(guān)聯(lián)[24]。睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）患者的P波離散度較高，且其與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[24]。OSA相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子，例如重復(fù)性血氧不足，自主神經(jīng)功能紊亂，系統(tǒng)性炎癥，胸內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變和舒張功能不全都可能會(huì)引發(fā)心房傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)，造成竇性沖動(dòng)不均勻傳導(dǎo)[24]。在血液透析時(shí)發(fā)現(xiàn)，最大P波時(shí)間和P波離散度出現(xiàn)明顯增高，這也預(yù)示了這些患者的心房傳導(dǎo)異常的復(fù)發(fā)率可能增加[25]。P波離散度對(duì)正在接受化療的患者，攝入急性咖啡因或酒精的慢性阻塞性肺氣腫患者，肥厚型心肌病患者以及甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，也進(jìn)行了預(yù)測(cè)評(píng)估。

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