1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥圍手術(shù)期快速康復(fù)護理方法的探討

張麗 何瑋 張宇聰 屈曉玲 謝小琴 李辰雨 陳忠

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1-2]，F(xiàn)TS理念愈來愈被廣大醫(yī)護工作者認(rèn)可和接受。良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿功能障礙最常見的一種疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但卻存在出血、TUR綜合征等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。近年來,隨著科技的發(fā)展，各種先進而精準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)及新型的激光治療BPH的方法應(yīng)用于臨床。其中1 470 nm激光是一種波長為1 470 nm的半導(dǎo)體近紅外激光，波長位于醫(yī)用激光媒介吸收光譜中的一個水高度吸收的峰值上，可以進行高精確度的前列腺組織的汽化切割[3-4]，為BPH患者的快速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。2016年3月至2017年9月我院采用1 470 nm激光直出光纖行前列腺分葉剜除術(shù)治療BPH患者67例，圍手術(shù)期通過護理干預(yù)促進患者快速康復(fù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者67例，年齡58～82歲，平均(68.2±5.2)歲，發(fā)生急性尿潴留12例，術(shù)前留置導(dǎo)尿管7例，前列腺體積71(36～99)ml。9例術(shù)前行前列腺MRI及經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)排除前列腺癌。7例有長期阿司匹林服藥史，手術(shù)前停止用藥7～11 d。尿動力學(xué)檢查(UDS)，術(shù)前最大尿流率和剩余尿量分別為(11.5±4.5)ml/s及(210.5±42.9)ml。排除神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無力病例，67例中15例患者術(shù)前UDS提示有明顯膀胱逼尿肌不穩(wěn)定性收縮。所有患者均無手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

采用1 470 nm激光手術(shù)治療系統(tǒng)，輸出功率范圍30～150 W。配套使用循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，550～600 μm 直射光纖。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，以生理鹽水為介質(zhì)。從膀胱頸5點、7點處汽化切割。從精阜前方掀背式剝脫前列腺中葉。從精阜左側(cè)方沿尿道外括約肌內(nèi)側(cè)約1 cm距離弧形向上環(huán)形切開尿道黏膜。從精阜左側(cè)方于前列腺外科包膜處開始剝離前列腺左側(cè)葉。同法從精阜右側(cè)方起始剝離前列腺右側(cè)葉。利用1 470 nm激光良好的汽化功能，以100～120 W 的激光能量，逐塊汽化消融外科包膜上殘留的腺體，并尋找、控制手術(shù)創(chuàng)面的出血點。汽化消融尖部殘留的腺體，并用組織粉碎器粉碎組織后吸出[5-6]。

三、護理方法

1.術(shù)前心理護理：心理護理是FTS護理理念中的一個重要組成部分[7]。因此，仔細(xì)了解患者的心理動態(tài)，實施有效的心理護理，以緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后的安全、快速康復(fù)具有十分重要的意義。

2.術(shù)前手術(shù)部位的準(zhǔn)備：因手術(shù)部位為會陰部，為減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速康復(fù)，術(shù)前應(yīng)進行會陰部備皮及溫水清洗。

3.術(shù)前禁飲食時間的控制：FTS護理理念從根本上打破了術(shù)前飲食管理的傳統(tǒng)觀念。要求術(shù)前2 h 時進水或碳水化合物以增加患者舒適度、減少低血糖及機體細(xì)胞水腫的發(fā)生，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激。因此，責(zé)任護士需要與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生充分溝通。保證術(shù)前2 h禁食禁水的有效性。

4.術(shù)后病情觀察：BPH以老年男性患者居多，患者常合并不同程度的心腦血管疾病，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

5.引流管的護理：所有患者術(shù)后均留置22F三腔導(dǎo)尿管，給予持續(xù)膀胱沖洗。保持沖洗通暢，注意觀察沖洗引流液的顏色、性質(zhì)，并根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。

6.術(shù)后排尿護理：因患者多為排尿困難而就醫(yī)，故排尿護理在FTS護理中最為關(guān)鍵[8]。拔除導(dǎo)尿管后即可鼓勵患者自行排尿。為防止術(shù)后因尿道阻力突然減小而出現(xiàn)尿失禁，一開始應(yīng)在膀胱未達(dá)到最大充盈時排尿。囑患者多飲水，勤排尿。

7.飲食護理：術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食是FTS理念中的又一重要環(huán)節(jié)。術(shù)后早期進食可促進胃腸道功能的快速恢復(fù)，有利于維持腸黏膜屏障功能，避免靜脈營養(yǎng)的不良反應(yīng)，節(jié)省費用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，縮短住院時間，改善患者營養(yǎng)，增強機體的抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入，循序漸進地給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。手術(shù)后2 h可少量飲水，6～8 h進清淡半流質(zhì)飲食。腸道功能恢復(fù)后，多進食易消化、粗纖維素豐富的食物，預(yù)防便秘。防止因大便干結(jié)排便用力造成前列腺窩出血。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2 000～2 500 ml，增加尿量，預(yù)防尿路感染。

8.會陰部護理：術(shù)后加強會陰部護理，保持清潔干燥。留置尿管期間每日進行尿道口聚維酮碘棉球擦洗2次。

9.術(shù)后疼痛的護理：有效地控制及管理術(shù)后疼痛可以避免及減輕因疼痛等不良刺激引起的機體應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的焦慮情緒。術(shù)后舒適無痛的感受能促進患者生理、心理的快速康復(fù)。1 470 nm激光手術(shù)治療后，患者因手術(shù)創(chuàng)傷、低溫的膀胱沖洗液及留置導(dǎo)尿管等原因容易造成膀胱痙攣性疼痛。痙攣性疼痛對于老年患者還極易誘發(fā)心腦血管疾病，影響康復(fù)。護士應(yīng)加強對患者的病情觀察，遵醫(yī)囑使用解痙藥物，調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗的速度和溫度。根據(jù)患者的主訴，準(zhǔn)確地進行疼痛評估。視患者具體情況，實施有效的超前鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛方案，控制和減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。

10.出院指導(dǎo)：出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動、久坐和劇烈運動。1個月內(nèi)避免性生活。預(yù)防便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的行為。多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。

結(jié) 果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為(65.5±17.8)min，術(shù)中出血量約為10～70 ml,術(shù)后平均持續(xù)膀胱沖洗時間為(0.8±0.6)d，留置導(dǎo)尿管時間為(2.7±1.6)d，疼痛評分(2.1±0.3)分，術(shù)后住院時間(4.5±2.3)d，患者均能順利排尿，無繼發(fā)性出血發(fā)生。術(shù)后有5例患者出現(xiàn)輕度尿失禁癥狀，指導(dǎo)其加強盆底肌肉訓(xùn)練(凱格爾運動)后，提高了盆腔底部肌肉的收縮力和張力，1～2個月后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后最大尿流率和剩余尿量分別為(17.8±5.2)ml/s及(22.5±11.8)ml。

討 論

護理是FTS理念應(yīng)用與發(fā)展中重要的組成部分，貫穿于整個圍手術(shù)期的治療與康復(fù)過程中，也是未來護理學(xué)發(fā)展的方向之一，這需要我們深刻認(rèn)識和領(lǐng)會FTS的精髓。BPH 是一種臨床進展性疾病，部分患者最終需要手術(shù)治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量的影響和并發(fā)癥[10]。傳統(tǒng)的TURP，手術(shù)后需持續(xù)膀胱沖洗2～5 d，留置尿管5～7 d，術(shù)后住院7～9 d[11-12]，相較而言，1 470 nm激光是目前治療BPH最安全、最高效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一[13-16]，具有汽化效率高、出血少[17]、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果明確等優(yōu)勢[18]，為BPH患者的術(shù)后康復(fù)提供了精準(zhǔn)而夯實的醫(yī)療基礎(chǔ)，非常有利于快速康復(fù)護理方案的實施。我們將FTS理念應(yīng)用于BPH患者的整體護理過程中，根據(jù)患者的個體差異進行認(rèn)真評估，制訂詳細(xì)的護理計劃。通過改變傳統(tǒng)的禁食水時間進行營養(yǎng)支持，應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛方案進行疼痛管理等護理措施，有效地預(yù)防了各種并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的康復(fù)速度和質(zhì)量達(dá)到一個更高的水平。為患者生理、心理、社會各方面提供了更全面、細(xì)致的護理，促進了患者的早日康復(fù)。