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    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療膽石癥的優(yōu)劣差異

    2018-02-10 17:03夏志生車玉君王繼文胡翔宋國浪江友包福德郭志斌朱德君
    中國醫(yī)藥科學 2017年17期
    關(guān)鍵詞:膽石癥膽道鏡腹腔鏡

    夏志生 車玉君 王繼文 胡翔 宋國浪 江友 包福德 郭志斌 朱德君

    [摘要]目的通過觀察膽石癥患者應(yīng)用不同手術(shù)方式治療后的臨床療效,探究對比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療膽石癥的優(yōu)劣差異。方法選取2014年10月~2016年11月在我院接受治療的膽石癥患者98例,分為觀察組和治療組,兩組患者均為49例,其中觀察組患者采用的治療方案為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù),對照組患者采用的治療方案為傳統(tǒng)開腹取石術(shù),觀察記錄兩組患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并進行對比分析,包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛情況(疼痛的程度、持續(xù)時間)、術(shù)后首次下床時間、胃腸功能恢復時間(腸鳴音恢復、肛門排氣、首次排便時間)、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率等指標。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后膽瘺差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、胃腸功能恢復時間、術(shù)后出血、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論相比于開腹取石術(shù),運用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥時可以取得更為顯著的效果,具有安全性高、并發(fā)癥和結(jié)石殘留率低等優(yōu)勢,患者疼痛程度輕,疼痛持續(xù)時間和胃腸道功能恢復時間均較開腹取石術(shù)明顯縮短,因而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進行推廣應(yīng)用。

    [關(guān)鍵詞]腹腔鏡;膽道鏡;開腹取石術(shù);膽石癥

    [中圖分類號]R657.42 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616(2017)17-209-05

    膽石癥是肝膽外科的常見病、多發(fā)病,有研究顯示,膽石癥發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。右上腹疼痛、黃疸、肝功能異常是膽石癥患者主要的臨床表現(xiàn),重者甚至會出現(xiàn)感染性休克。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)作為膽石癥的經(jīng)典治療方法,具有療效確切、適應(yīng)證廣、不受多次膽道手術(shù)因素影響等諸多優(yōu)勢,但開腹術(shù)式也有明顯的劣勢,包括切口大、創(chuàng)傷大,出血量大、治療周期長、患者痛苦大等,另外術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高,容易出現(xiàn)膽瘺、膽道出血等并發(fā)癥,給患者的術(shù)后康復造成不利影響。隨著醫(yī)療水平的提高和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)理念以及內(nèi)鏡、腔鏡等微創(chuàng)設(shè)備在臨床上的普及,產(chǎn)生了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡新型治療方法,該治療方法的突出優(yōu)勢是可以將患者的膽總管結(jié)石一次性完全去除,并使ODDI括約肌功能的完整性得以保全,最終達到有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。與傳統(tǒng)的開腹術(shù)式相比,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡遠期副作用較少,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點,因而被越來越為膽石癥患者所接受,成為膽總管結(jié)石疾病的有效治療手段。本研究通過觀察膽石癥患者應(yīng)用不同手術(shù)方式治療后的臨床療效,探究對比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和開腹取石術(shù)各自的效果,現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    將在我院接受治療的98例膽石癥患者選為本次研究的對象,選取時間段為2014年10月-2016年11月,將所有研究對象分為觀察組和對照組,本次研究經(jīng)過本院倫理委員會同意,兩組均包含49例患者,其中觀察組中男30例,女19例,該組患者的年齡22-75歲,平均(48.5±12.9)歲;病程16d~4年,平均(15.29±4.53)個月;患者的結(jié)石直徑范圍為5~25mm,平均(13.09±2.46)mm;患者的結(jié)石數(shù)量范圍為2-6個,平均(2.37±1.19)個;膽總管直徑范圍為10.1~28.3mm,平均膽總管直徑為(21.59±7.24)mm。對照組中男35例,女14例,年齡23-76歲,平均(47.3±13.9)歲;病程11d~4年,平均(15.66±4.69)個月;患者的結(jié)石直徑范圍為6-23mm,平均(12.59±2.37)mm;患者的結(jié)石數(shù)量2~7個,平均(2.59±1.27)個;膽總管直徑10.1-28.6mm,平均(21.55±7.78)mm。將兩組患者的一般資料進行比較,觀察組和對照組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2手術(shù)方法

    1.2.1對照組手術(shù)方法 對照組患者采用的手術(shù)方式為傳統(tǒng)開腹膽囊切除及膽總管切開取石術(shù),麻醉方式采用氣管插管全麻,瘦長體型患者作右上腹經(jīng)腹直肌縱形切口,而肥胖且肋角較大者作右側(cè)肋緣下斜形切口,逐層切開腹壁,進腹后常規(guī)探查,首先對膽囊進行常規(guī)切除,分離、暴露出膽總管,注意觀察膽總管的直徑、結(jié)石位置,用5mL注射器穿刺抽出膽汁證實為膽總管后,于膽總管前壁縱形切開膽總管,運用取石鉗和取石勺進行取石,取石完畢后用10號尿管插入膽總管和左右肝管,生理鹽水反復沖洗,未見殘余結(jié)石后置入“T”管,縫合膽總管切口,試水證實膽總管縫合良好,無漏水,膽總管下端通暢,T管長臂由距前腹壁最短距離戳孔引出;檢查術(shù)區(qū)無活動性出血及膽汁滲出,留置Winslow孔引流管一根由右上腹戳孔引出,清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)腹。

    1.2.2觀察組手術(shù)方法 觀察組患者采用的手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù),患者麻醉方式同對照組,采用四孔法,建立CO2氣腹,壓力為12~13mm Hg,臍上緣置入10mm Trocar作為觀察孔,在30°腹腔鏡觀察下分別于劍突下置入10mm Trocar,于右側(cè)肋緣下約腋前線處置入5mm Trocar作為主操作孔,改體位為頭高足低、左傾20°~30°。常規(guī)探查后解剖Calot三角,用可吸收鎖扣夾依次結(jié)扎并切斷膽囊動脈、膽囊管,剝離膽囊床,膽囊完全切除后置入標本袋。分離、顯露膽總管前壁,細針穿刺抽出膽汁確認后用內(nèi)鏡手術(shù)刀縱形切開膽總管第一段前壁,于距膽總管切口最短距離處前腹壁置入10cm Trocar,插入5mm纖維膽道鏡并將其送入膽總管,觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況,用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出并置入標本袋中,如遇結(jié)石較大或嵌頓于膽管而無法套入網(wǎng)籃者則用鈥激光將結(jié)石擊碎再取出。用生理鹽水沖洗膽道,觀察膽管內(nèi)有無炎癥水腫、結(jié)石是否取凈、Oddi括約肌部位有無水腫及瘢痕,根據(jù)膽總管直徑大小選擇合適“T”管,用3-0無損傷可吸收線縫合膽總管前壁,T管長臂由右上腹10mm Trocar引出,常規(guī)進行注水試驗檢查膽總管前壁縫合處有無滲漏,留置Winslow孔引流管一根用右側(cè)肋緣下5mm Trocar孔引出。

    1.3拔除T管時間

    觀察組術(shù)后約8周拔除T管,對照組術(shù)后約6周拔除T管,兩組拔除T管前均進行T管造影,以觀察膽管內(nèi)是否結(jié)石殘留和膽總管下段是否通暢。

    1.4觀察項目

    (1)記錄對比觀察組和對照組患者的臨床療效相關(guān)數(shù)據(jù),包括術(shù)中和術(shù)后兩個部分內(nèi)容,術(shù)中臨床數(shù)據(jù)包括患者手術(shù)切口的大小、手術(shù)時間長短和出血量多少三個方面;術(shù)后臨床數(shù)據(jù)包括患者首次下床時間和住院時間長短等;(2)兩組患者術(shù)后12h的疼痛情況及持續(xù)時間:采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價,疼痛程度由輕到重依次分為以下五級:0分表示無疼痛、1-3分表示輕度疼痛、4~7分表示中度疼痛、8-9分表示重度疼痛、10分表示劇烈疼痛;(3)觀察記錄兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和首次排便時間等數(shù)據(jù),對比觀察組和對照組患者的胃腸道功能恢復情況;(4)并發(fā)癥發(fā)生情況觀察:觀察兩組患者出血、腹脹、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、膽瘺、切口感染、結(jié)石殘留等七種并發(fā)癥的具體例數(shù),將兩組數(shù)據(jù)進行比較。

    1.5統(tǒng)計學處理

    通過SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料用(x±s)表示,采用f檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者的手術(shù)情況比較

    與對照組相比,觀察組患者的手術(shù)切口、出血量、首次下床時間和住院時間均更少,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    2.2兩組患者的疼痛情況比較

    將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續(xù)時間進行比較,觀察組患者的疼痛程度更輕、疼痛持續(xù)時間更短,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    2.3兩組患者的胃腸道恢復情況比較

    將兩組患者的胃腸道恢復情況(腸鳴音恢復、肛門排氣、首次排便時間)進行比較,觀察組患者的各項時間均較對照組要短,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率顯著低于對照組,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

    3討論

    膽石癥可分為膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石,屬于膽道疾病,是臨床上的高發(fā)癥。近年來,膽石癥的發(fā)病率不斷升高,主要原因就是人們生活水平和飲食習慣的變化,另外相比于男性,女性的膽石癥發(fā)生率更高。在膽石癥的急性發(fā)作期,患者表現(xiàn)出上腹或右上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀,嚴重影響患者的健康,甚至威脅生命。

    膽石癥的主要治療手段是手術(shù),臨床上用于治療膽石癥的經(jīng)典方法是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù),開腹手術(shù)可將患者的膽總管充分顯露,因而手術(shù)操作的便利性能夠大大提升,因其治療效果顯著,所以一直被廣泛應(yīng)用。但這種治療方案也具有明顯的劣勢,因為涉及到開腹操作,因而需較大的手術(shù)切口,對患者造成較大創(chuàng)傷,手術(shù)風險也較高,患者術(shù)后疼痛程度高且疼痛持續(xù)時間長,導致術(shù)后恢復進程緩慢,最終延長患者的住院時間,給患者的身心都增加了負擔,在一定程度上對患者術(shù)后的生活質(zhì)量會造成不利影響,因而尋找更為安全、患者更易接受的治療方案成為當前臨床上亟需解決的重點問題。

    隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用到膽石癥治療越來越獲得患者的青睞。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡由傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)發(fā)展而來,遵循對病灶進行預先處理的原則,簡化了手術(shù)操作,凸顯出微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢,在腹腔鏡和膽道鏡的輔助下,手術(shù)視野更為開闊,可實現(xiàn)一次性將結(jié)石取凈,并且不改變機體解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,具有損傷小、取石徹底、疼痛時間短、術(shù)后恢復快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

    疼痛是患者在進行臨床外科手術(shù)后最常遇到的情況,因而將疼痛作為外科術(shù)后一項重要的評價指標,術(shù)中切口形成的創(chuàng)傷和機體組織在術(shù)中的牽拉是造成疼痛的主要原因。若術(shù)后疼痛程度較重,就會對患者造成諸多不良影響,如導致患者活動耐力降低、延緩胃腸功能恢復等,另外也會讓患者產(chǎn)生消極負性心理,如抑郁、焦躁、沮喪等情緒,成為影響睡眠和食欲的主要因素,最終影響患者的術(shù)后快速恢復進程。通過本次研究發(fā)現(xiàn),將兩組患者的手術(shù)切口、出血量、首次下床時間和住院時間進行比較,觀察組患者的各項指標均小于對照組患者,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續(xù)時間以及胃腸道功能恢復時間進行比較,觀察組患者均較對照組患者要少,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率,觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組切口長、創(chuàng)傷大,為更好地暴露術(shù)野術(shù)中不可避免要對切口進行較大強度牽拉,另外取石過程中膽汁(尤其是膿性膽汁)可能污染切口,這都會影響切口愈合,增加術(shù)后切口脂肪液化、切口感染發(fā)生率。觀察組切口小、創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛程度輕,有利于術(shù)后早期下床活動,一方面促進胃腸功能恢復,減少術(shù)后腹脹,另一方面縮短臥床時間,有利于預防肺部感染和下肢靜脈血栓形成,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間。另外,觀察組手術(shù)是在高清成像系統(tǒng)輔助下進行操作,解剖更加精細化,大大減少術(shù)中和術(shù)后出血;取石過程是在膽道鏡引導下完成,使一次性徹底清除膽管結(jié)石成為可能,避免或減少結(jié)石殘留。本研究顯示,觀察組手術(shù)時間略長于對照組,但兩組差異無統(tǒng)計學意義,這與手術(shù)者操作技術(shù)水平密切相關(guān),當然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)技術(shù)要求更高。觀察組術(shù)后膽瘺發(fā)生率與對照組相仿,這證實觀察組的手術(shù)方法是安全可靠的。

    綜上所述,相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù),運用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥時可以取得更為顯著的效果,具有安全性高、并發(fā)癥和結(jié)石殘留率低等優(yōu)勢,患者疼痛程度輕、疼痛持續(xù)時間和胃腸道功能恢復時間均較開腹取石術(shù)要明顯縮短,因而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進行推廣應(yīng)用。

    (收稿日期:2017-06-05)

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