開放與腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)有效性和安全性的長期隨訪對比分析

周上軍　周學(xué)魯　張劍鋒　張繼峰　胡灝

[摘要]目的本研究旨在通過對陰莖癌患者開放和腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的對比研究，長期隨后訪評價腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、有效性和控瘤結(jié)果，為治療方案提供臨床依據(jù)。方法回顧性分析2009年1月～2017年5月50例陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為開放組（23例）與腔鏡組（27例），統(tǒng)計分析兩組患者的年齡、腫瘤病理、手術(shù)時間、出血量等一般資料，然后比較兩組術(shù)后并發(fā)癥和長隨訪結(jié)果。結(jié)果腔鏡組出血量（50.0±2.7）mL與開放組出血量（27.3±1.5）mL比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腔鏡組術(shù)后引流時間（4.7±1.1）d與開放組引流管時間（8.1±2.2）d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腔鏡組術(shù)后住院時間（13.4±1.0）d明顯短于開放組住院時間（19±2.0）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而腔鏡組平均手術(shù)時間（80.2±4.3）min明顯長于開放組（53.1±2.2）rain，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。開放組5例患者發(fā)生術(shù)后切口感染、皮膚壞死及淋巴漏，腔鏡組無此類并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后長期隨訪開放組2例患者死于復(fù)發(fā)，腔鏡組2例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，1例死于心肌梗死，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論與開放手術(shù)相比腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療轉(zhuǎn)移性陰莖癌不僅可以獲得相同的長期控瘤效果，而且明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果令人滿意，但尚應(yīng)進(jìn)行大宗前瞻性隨機對照病例研究。

[關(guān)鍵詞]陰莖癌；腹股溝；淋巴結(jié)清掃術(shù)；開放；腔鏡

[中圖分類號]R737.27 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）17-16-06

陰莖癌或生殖腫瘤局部切除處理后需要進(jìn)一步行根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以達(dá)到良好的控瘤臨床效果。然而，傳統(tǒng)開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥高，發(fā)生率在50%左右。而改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以降低并發(fā)癥降，但其發(fā)生率仍在26.7%～38.9%之間。此外，由于腹股溝區(qū)清掃范圍的縮小其控瘤效果受到一些質(zhì)疑。2005年Tobias成功實施了腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以來。在過去10年里國內(nèi)外有關(guān)腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的文獻(xiàn)報道僅有300例左右，這些手術(shù)病例隨訪時間比較短。目前國內(nèi)尚未見開放與腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌對比研究長期隨訪結(jié)果，因此，本研究旨在通過對開放和腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例對比研究，長期隨訪后評價其安全性、有效性和可靠性，并分析手術(shù)中與手術(shù)后的并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2009年1月～2017年5月間收治的陰莖癌患者50例，在施行陰莖部分切除術(shù)或全切除術(shù)后，分為腔鏡組和開放組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在75歲以下；（2）所有病例經(jīng)病理診斷為陰莖癌，而且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）可以耐受腔鏡手術(shù)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺肝腎功能嚴(yán)重不全患者；（2）有嚴(yán)重凝血功能障礙者；（3）腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（4）中途自愿退出臨床研究者。開放組23例，年齡48～70歲，平均58.4歲，BMI23～28，平均26.2。原發(fā)腫瘤大小1.5～2.0era，平均1.7cm，腫瘤分期T₁4例，T₂6例。行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃10例，其中1例T₂患者術(shù)后1年盆腔轉(zhuǎn)移而行右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腔鏡組27例，年齡48～72歲，平均年齡57.5歲，BMI 24～29，平均26.4，原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1.5～2.0cm，平均1.72cm，腫瘤分期T₁5例，T₂5例；9例施行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)，1例因拒絕清掃術(shù)1年后淋巴結(jié)腫大活檢證實為轉(zhuǎn)移癌后施行雙側(cè)淋巴清掃術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥物。此研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會審批后通過，參加臨床研究的患者簽署手術(shù)知情同意書。見表1。

1.2手術(shù)方法

開放手術(shù)組采用改良根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。取雙側(cè)S形切口，起自髂前上棘內(nèi)方約2cm處，至腹股溝韌帶中點，然后向下經(jīng)過股動脈投影線，止于卵圓窩內(nèi)下3.5cm。清掃范圍上界腹股溝韌帶上方2cm，內(nèi)界為上界內(nèi)側(cè)垂直向下約15cm，外界為上界外側(cè)垂直向下約20cm，下界為內(nèi)外界下端連線（圖1a）。切除淺組腹股溝淋巴結(jié)及脂肪組織，然后游離出大隱靜脈，在其匯入股靜脈根部處結(jié)扎切除（部分患者保留）。在卵圓窩處切開股管管鞘，分別游離出股動靜脈，進(jìn)一步切除股管內(nèi)深組淋巴結(jié)和脂肪組織（圖1b）。放置負(fù)壓引流管，間斷縫合切口后，用彈性繃帶加壓包扎。

腔鏡手術(shù)采用Zhou等手術(shù)方式，患者平臥位，兩下肢分開，單側(cè)手術(shù)時患側(cè)膝部略彎曲。用標(biāo)記筆在股部皮膚上標(biāo)出股三角投影邊界，然后以卵圓窩為中心畫將股三角區(qū)分為內(nèi)上側(cè)區(qū)、外上側(cè)區(qū)、內(nèi)下側(cè)區(qū)和外下側(cè)區(qū)四個區(qū)域。術(shù)者位于患者雙腿之間，扶鏡助手立于患肢外側(cè)。第一切口在股三角尖部下約3cm處，作一皮膚小切口，切開皮下直至半透明的淺筋膜層（Scarpa筋膜層）。用手指沿切口在皮下與Scarpa筋膜之間作鈍性分離創(chuàng)建一間隙，向上兩側(cè)分離距離至少5cm以上。放入10mm Trocar，充氣后氣壓維持在15mm Hg，然后在手術(shù)過程中將壓力降到至10mm Hg。置入30度觀察鏡，在距第一切口約6cm，股三角內(nèi)外側(cè)標(biāo)志線約3cm處切開皮膚，分別置入5mm和10mm Trocar（圖2）。直視下沿在皮下和深筋膜之間沿Scarpa筋膜表面分離，建立手術(shù)操作空間，切斷皮下和深筋膜之間的纖維組織。操作空間完成后形狀如同“露營帳篷”，篷的頂部由皮膚和皮下組織組成，在其內(nèi)保留了完整的供應(yīng)皮膚皮下的血管和淋巴管。帳篷的底是股部的深層組織，包括了淺組淋巴結(jié)、脂肪組織、大隱靜脈、闊筋膜和大腿深層肌肉群（圖3）。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍向上超過腹股溝韌帶上約1～2cm，向下至股三角股的尖部，內(nèi)側(cè)至內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至縫匠肌外側(cè)緣。

清掃步驟以大隱靜脈為解剖標(biāo)志，首先沿大隱靜脈走向清掃內(nèi)下和外下組淋巴結(jié)群，向頭側(cè)繼續(xù)清除內(nèi)上和外上淋巴結(jié)群。在大隱靜脈匯入股靜脈處用結(jié)扎夾閉合后并切斷大隱靜脈。清除股靜脈前面的淺組淋巴結(jié)和脂肪組織后，腔鏡下可見銀白色的腹股溝韌帶（圖4）。然后切開股鞘，自上而下骨髂化股動脈和其內(nèi)側(cè)的股靜脈，切除血管旁組織。清除腹股溝韌帶至卵圓窩的深組淋巴結(jié)，用鈦夾標(biāo)記供術(shù)后病理診斷分期用。沿大隱靜脈和股血管向尾側(cè)繼續(xù)分離完成淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有淺組和深組淋巴結(jié)及其組織整塊被切除。清掃術(shù)后大隱靜脈、股靜動脈、恥骨肌、內(nèi)收肌和縫匠肌等解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨（圖5）。最后將標(biāo)本置入袋內(nèi)從10mm Trocar取出。從5mm Trocar放置引流管，縫合各切口。術(shù)后觀察引流液量和顏色，如果每天引流量少于15mL并持續(xù)兩天后拔除。手術(shù)部位用彈性繃帶包扎直至出院。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間兩獨立樣本定量資料采用t檢驗對比分析，兩獨立樣本定性資料采用x²檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般臨床資料比較

50例患者手術(shù)均獲得成功，腔鏡組中出血量（27.3±1.5）mL，開放組術(shù)中出血量（50.0±2.7）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組術(shù)后引流管時間（4.7±1.1）d，開放組引流管時間為（8.1±2.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組術(shù)后住院（13.4±1.0）d明顯少于開放組手術(shù)后住院時間（19±2.0）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但腔鏡組手術(shù)時間（80.2±4.3）min明顯長于開放性組手術(shù)時間（53.1±2.2）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者的手術(shù)淋巴結(jié)個數(shù)比較

腔鏡組與開放組術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)分別為553.6[平均（11.6±2.9）]個和599.4[平均（11.1±2.3）]個，兩組陽性淋巴結(jié)分別為16和18個，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表1。

2.3兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組中無切口感染、皮膚壞死和淋巴漏，而開放組共有10例次切口感染、皮膚壞死和淋巴漏（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在7.4%～14.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組出現(xiàn)淋巴囊腫、血清腫各2例和下肢水腫1例；開放組發(fā)生淋巴囊腫2例、血清腫和下肢水腫各2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此外，腔鏡組有1例高碳酸血癥并發(fā)癥，經(jīng)通氣和輸液處理后好轉(zhuǎn)。見表2。

2.4兩組患者術(shù)后生存分析比較

術(shù)后兩組平均隨訪時間（59.8±7.3）月和（60.4±7.7）月，開放組和腔鏡組各有2例手術(shù)后3年腹股溝淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)死亡，腔鏡組1例患者術(shù)后4年死于心肌梗死，兩組生存曲線顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖6。

3討論

根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然是治療陰莖癌轉(zhuǎn)移性病灶的金標(biāo)準(zhǔn)。然而傳統(tǒng)根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)有不少并發(fā)癥，而且某些并發(fā)癥是極其嚴(yán)重的，如切口感染、切口壞死、切口不愈和淋巴漏等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。改良根治術(shù)的確能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生，但清掃范圍是否足夠、腫瘤復(fù)發(fā)而影響控瘤效果等一系列問題受到關(guān)注，因此激發(fā)臨床工作者去尋找一種既能降低手術(shù)后并發(fā)癥，又能保證根治清掃術(shù)控瘤效果的手術(shù)方法，已經(jīng)成為目前研究的熱點。

2005年Tobias將腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)成功地運用在1例陰莖癌患者身上，他將患者兩側(cè)腹股溝區(qū)分腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)進(jìn)行自身對比研究，結(jié)果開放側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死，而腔鏡側(cè)無并發(fā)癥，取出的淋巴結(jié)個數(shù)基本相同。此后Sotelo等報道了更多的病例。盡管在過去10年間英文文獻(xiàn)中報告病例大約200例，但此術(shù)式的確可以減少術(shù)后并發(fā)癥，而且手術(shù)控瘤效果令人滿意。2010年和2011年張秀杰等在國內(nèi)率先報道了腔鏡陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪3個月和6個月無腫瘤復(fù)發(fā)。隨后國內(nèi)有關(guān)腔鏡腹股溝淋巴結(jié)在陰莖癌中的應(yīng)用報道漸漸增多，但缺乏長期隨訪結(jié)果的報道。

腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放清掃術(shù)相比其有效性（控瘤效果）如何？本研究將傳統(tǒng)根治術(shù)和腔鏡根治術(shù)分為兩組對照，兩組各為10例陰莖癌患者，對比兩組清掃術(shù)中淋巴結(jié)情況和術(shù)后生存期的差異，結(jié)果表明腔鏡與開放手術(shù)的控瘤效果相當(dāng)。陰莖癌的主要轉(zhuǎn)移方式是通過淋巴轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移最早和最常見的部位是腹股溝淋巴結(jié)，據(jù)報道在臨床淋巴結(jié)陰性患者中有20%的患者已經(jīng)有微轉(zhuǎn)移。在其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前，局部病變期時間較長，可以手術(shù)清掃腹股溝區(qū)域內(nèi)有限局部轉(zhuǎn)移灶而達(dá)到臨床治愈。因此，淋巴結(jié)數(shù)目仍然被認(rèn)為是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，因為淋巴結(jié)的累及程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究開放組淋巴結(jié)平均個數(shù)為每側(cè)（11.6±2.9）個，腔鏡組淋巴結(jié)（11.1±2.3）個（P>0.05），陽性淋巴結(jié)個數(shù)也基本相同，也與文獻(xiàn)報道開放根治術(shù)的淋巴結(jié)個數(shù)基本相似。因此我們認(rèn)為腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)符合常規(guī)手術(shù)的原則，即根治性清掃術(shù)原則。此外，兩組患者經(jīng)過長期隨訪，生存時間基本相同，進(jìn)一步證實了腔鏡手術(shù)控瘤效果良好。我們認(rèn)為腔鏡技術(shù)取得的滿意結(jié)果主要得益于清掃范圍是根治性，其二是切除了足夠的淋巴結(jié)。在國內(nèi)其它對比研究報道中也得證實，進(jìn)一步說明腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在陰莖癌中有效性。我們的手術(shù)體會首先是分離皮瓣是創(chuàng)建工作操作空間的非常重要的步驟，因為創(chuàng)建足夠大的操作空間是清掃術(shù)良好的基礎(chǔ)。皮瓣分離完畢后以大隱靜脈為解剖標(biāo)志，四個區(qū)域淺組淋巴結(jié)和脂肪組織依次被清除直至大隱靜脈匯入股靜脈處，然后清掃深組淋巴結(jié)。清掃術(shù)的范圍包括以下解剖標(biāo)志：腹股溝韌帶、內(nèi)收肌、縫匠股和股動靜脈。

其次，另一評價腔鏡技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)的安全性（術(shù)后并發(fā)癥）如何？通過兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，腔鏡組無論在并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均占有優(yōu)勢。開放組23例有8例（16側(cè)）出現(xiàn)了并發(fā)癥，發(fā)生率為35.0%，其中嚴(yán)重的并發(fā)癥有切口感染、皮膚壞死和淋巴漏。而腔鏡組除了6例患者有輕度淋巴囊腫、血清腫和下肢水腫并發(fā)癥外（發(fā)生率22.2%），無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但腔鏡組有1例83歲患者術(shù)中出現(xiàn)碳酸血癥和皮下氣腫，引起的原因可能是患者年齡較大有關(guān)，經(jīng)過機械通氣和輸液療法而糾正。血清腫發(fā)生的原因是彈性繃帶松脫，2例患者由于引流管位置不正確引流不暢而引起術(shù)后淋巴腫，下肢水腫2例與靜脈回流不暢有關(guān)。這些并發(fā)癥經(jīng)過相應(yīng)的處理均得到改善，但我們認(rèn)為仍然應(yīng)該注意避免其發(fā)生，特別是老年患者更加應(yīng)該注意。

我們認(rèn)為腔鏡組患者并發(fā)癥較低，而且也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因有三：首先腔鏡采用三個小切口取代了傳統(tǒng)根治術(shù)的大切口，減少了手術(shù)區(qū)域皮膚和皮下組織的破壞，同時也避免了開放手術(shù)中牽拉機械性損傷。其次，在正確的層面上分離皮瓣保留了供應(yīng)皮膚和皮下組織的血管和淋巴管，因此不易引起皮膚的缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。第三，部分患者采用了保留大隱靜脈和縫匠肌的術(shù)式也能有效地降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。最后，使用超聲刀離斷或夾閉淋巴管的方法可以減少與淋巴系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥。

腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥，而且切除腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)與開放根治術(shù)的個數(shù)相當(dāng)。手術(shù)后長期的控瘤效果令人滿意。但是腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)需要經(jīng)過特殊培訓(xùn)和團隊的相互配合，需要特殊的設(shè)備和器械。此外，需要進(jìn)行大樣本前瞻性隨機對比研究進(jìn)一步加以證實。

（收稿日期：2017-06-25）