民族地區(qū)健康促進(jìn)與醫(yī)療保障研究述評(píng)

王建偉，嚴(yán)錦航

（1.西藏民族大學(xué)管理學(xué)院 陜西咸陽(yáng) 712082；2.西北大學(xué)公共管理學(xué)院 陜西西安 710127）

一、引 言

醫(yī)療衛(wèi)生的改善與發(fā)展是一項(xiàng)關(guān)系國(guó)民健康素質(zhì)與國(guó)家持續(xù)發(fā)展的事業(yè)，在“健康中國(guó)”建設(shè)的推動(dòng)下，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，民族地區(qū)地方政府更加注重民眾的健康需求，民族地區(qū)居民健康需求也將被逐步激發(fā)。然而民族地區(qū)地域廣袤，不同地區(qū)發(fā)展水平具有較大差異，地理環(huán)境制約下的不同區(qū)域民眾對(duì)醫(yī)療資源的可獲得性存在差距，由此呈現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體薄弱且有限資源配置失衡的特點(diǎn)。在此背景下，如何實(shí)現(xiàn)健康資源的均等化配置，促進(jìn)健康水平的提升；如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，保障民眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，是理論和實(shí)踐關(guān)注的重點(diǎn)。

“健康促進(jìn)”作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的一部分，是人類健康狀況持續(xù)改善的支持性因素，對(duì)人類維持健康生活，提高生命質(zhì)量具有保障性作用。健康促進(jìn)與醫(yī)療保障是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域，梳理已有相關(guān)研究成果，對(duì)民族地區(qū)健康促進(jìn)與醫(yī)療保障具有借鑒意義。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)健康促進(jìn)和醫(yī)療保障制度的研究主要集中或偏重于某單一方面。健康促進(jìn)方面，不少學(xué)者的研究集中在健康促進(jìn)與疾病預(yù)防和控制（馬彩云、楊瑩，2015[1]）、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作（方敏、李曉雯，2016[2]）等聯(lián)系上，缺乏與醫(yī)療保障的銜接問(wèn)題；在醫(yī)療保障方面，集中在我國(guó)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論、農(nóng)村醫(yī)療保障制度等單一內(nèi)容研究中（李儉峰、徐立軍，2012[4]；余洋，2013[4]；宋占軍，2014[5]；楊卓聳，2014[6]；戴旭，2016[7]），缺乏整體框架研究，對(duì)于構(gòu)建多層次、綜合性的醫(yī)療保障體系認(rèn)識(shí)相對(duì)不足。健康促進(jìn)和醫(yī)療保障制度在本質(zhì)上有一定的聯(lián)系，但在當(dāng)前文獻(xiàn)中將兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)的關(guān)注較少。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化水平的影響，提高民眾對(duì)某一地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的受益度和獲得感，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)效性,必須因地制宜。

二、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與公共衛(wèi)生服務(wù)難以滿足需要

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源受市場(chǎng)規(guī)律、政府支出偏好、自然環(huán)境和人口分布等因素影響，存在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)短缺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)備不足且落后、醫(yī)療人才缺乏且不配套等問(wèn)題，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能萎縮，制約了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)步（石新榮、覃敏笑，1996[8]；李杰，2007[9]；李德英，2011[10]）。對(duì)發(fā)展民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不足、居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求增加與基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力不足的矛盾突出、基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性較差、政府公共衛(wèi)生財(cái)政投入不足等問(wèn)題，加劇了民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不均等（李培廣、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；賀知菲，2014[13]）。目前對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性的分析大多運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)等方法對(duì)民族地區(qū)的人口與地理分布的公平性進(jìn)行分析，結(jié)果少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源增長(zhǎng)較慢，人口公平性優(yōu)于地理公平性，衛(wèi)生資源配置整體缺乏合理性（陳楠，2016[14]；來(lái)有文，2013[15]；張子武，2014[16]）。

通過(guò)戰(zhàn)略性干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，可以降低因國(guó)家、語(yǔ)言和文化資源不合理分配導(dǎo)致的疾病高發(fā)病率（Gregory A.Bechtel,1995[17]）。因而，解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足，需要增加對(duì)少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入，加大政策優(yōu)惠，完善融資渠道（石新榮、覃敏笑，1996[8]），加快建立村級(jí)衛(wèi)生點(diǎn),建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等（李杰，2007[9]）。同時(shí)，為了推進(jìn)民族地區(qū)基本公共服務(wù)均等化，可以健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系包括完善基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及公共衛(wèi)生服務(wù)人才的建設(shè)（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]），建立強(qiáng)制性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，開(kāi)展民族地區(qū)特色公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)健康教育宣傳以強(qiáng)化民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)理念等（李培廣、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；烏都巴拉，2014[19]）。

（二）民族地區(qū)醫(yī)療保障體系亟待完善

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益程度是衡量新醫(yī)改成效的重要方面。我國(guó)民族地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大，但保障能力和籌資能力較差，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏法律保障，許多少數(shù)民族民眾并沒(méi)有真正享受到保障。以西藏自治區(qū)為例，雖然目前醫(yī)療保障水平得到了多數(shù)農(nóng)牧民的認(rèn)可，但由于西藏屬于高寒區(qū)域，地方病較多，一些頑疾需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)很難滿足長(zhǎng)期的醫(yī)治需求，而且西藏農(nóng)牧民對(duì)于合作醫(yī)療的籌資、核銷和報(bào)銷的程序與比例了解不多（陳默，2014[20]）。因此，應(yīng)完善籌資渠道和補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的法律制度，使少數(shù)民族群眾均等受益（劉揚(yáng)，2013[21]）；建立醫(yī)療救助制度，推行新型合作醫(yī)療制度（李杰，2007[9]）；根據(jù)不同民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r建立包括醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的多元化、多層次的醫(yī)療保障體系（謝紅莉，2010[22]）。

三、民族地區(qū)與其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r對(duì)比分析

民族地區(qū)與其他地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相比，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、衛(wèi)生投入與衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、衛(wèi)生資源配置效率等方面存在較大的差距。

當(dāng)前，我國(guó)區(qū)域間衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展呈現(xiàn)不均等狀態(tài)。民族地區(qū)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，少數(shù)民族群眾看病難、看病貴問(wèn)題與發(fā)達(dá)地區(qū)相比更為嚴(yán)重，影響了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，阻礙了公眾健康狀況的改善（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]）。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是現(xiàn)代文明發(fā)展的一桿標(biāo)尺（管仲軍、黃恒學(xué)，2010[23]），通過(guò)構(gòu)建衡量基本發(fā)展水平的投入類與產(chǎn)出類指標(biāo)，測(cè)量寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平并與東中部地區(qū)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，西北民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展水平與非民族地區(qū)仍有較大差距（張文禮、謝芳，2012[24]）。

民族地區(qū)衛(wèi)生投入與衛(wèi)生資源總量相比非民族地區(qū)差距較大。張媚（2012）通過(guò)對(duì)四川省阿壩、甘孜、涼山及60個(gè)民族縣的調(diào)查來(lái)了解民族地區(qū)衛(wèi)生投入政策的落實(shí)與配套、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)管理等問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)民族地區(qū)政府財(cái)政困難，對(duì)民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生加速發(fā)展的支持力不夠，公共衛(wèi)生投入總量不足并且明顯低于全省平均水平[25]。民族地區(qū)衛(wèi)生投入不足造成了民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展后勁不足，還由于自然條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素的限制，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，民族地區(qū)衛(wèi)生資源總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，與發(fā)達(dá)地區(qū)（中東部尤其是東部沿海地區(qū)）相比，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)明顯滯后，不利于民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展（李培廣、胡曼云，2009[11]；許敏蘭、羅建兵，2010[26]）。

目前對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的理論研究集中在地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性，而對(duì)于少數(shù)民族地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性的研究相對(duì)比較匱乏。有限的研究結(jié)果顯示，民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性較非民族地區(qū)低。趙淑華（2013）以個(gè)案研究的方式，借用美國(guó)學(xué)者安德森的理論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性中的地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性以及技術(shù)可及性幾方面對(duì)云南省迪慶藏族自治州的醫(yī)療衛(wèi)生可及性做了全面的分析，從而得出該地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性低的主要原因[27]。羅艾（2014）在對(duì)核心藏區(qū)、環(huán)湖藏區(qū)和非藏區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)證分析的基礎(chǔ)上，初步建立了青海藏區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性評(píng)價(jià)指標(biāo)，最后得出影響青海藏區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性的最關(guān)鍵因素[28]。秦小姝（2014)主要以地理可及性即居民距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)近為衡量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)就到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度而言，民族地區(qū)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他地區(qū)[12]。

對(duì)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率方面的研究主要從微觀和宏觀兩個(gè)方面來(lái)探討，與非民族地區(qū)相比，民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率較低。微觀層面上，利用基尼系數(shù)分析法和數(shù)據(jù)包絡(luò)法（DEA模型），從人力和物力兩個(gè)方面即衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)療設(shè)備的配置利用等出發(fā)，對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)（來(lái)有文，2013）[15]。宏觀層面上，主要以民族地區(qū)政府的衛(wèi)生支出效率來(lái)衡量衛(wèi)生資源配置效率，杜俊陶（2015）從規(guī)模和結(jié)構(gòu)入手分析了四川省民族地區(qū)政府的衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，再運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）實(shí)證分析了衛(wèi)生支出的效率，得出了四川省民族地區(qū)政府衛(wèi)生支出缺乏效率的結(jié)論，但并不是所有民族地區(qū)的政府衛(wèi)生支出都缺乏效率，民族地區(qū)內(nèi)部也有一定的區(qū)分，不能一概而論[29]。

四、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要與地區(qū)文化融合發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到民族地區(qū)特殊的民俗和宗教文化、民間醫(yī)學(xué)技術(shù)的影響。擁有各自歷史和原則的世界八大治療傳統(tǒng)形成了同各自傳統(tǒng)信仰及實(shí)踐相關(guān)的治療模式（Jeff Levin，2008[30]）。針對(duì)中國(guó)侗族、壯族等少數(shù)民族以及印度、馬拉維等國(guó)家和地區(qū)的研究共同證明了民族藥物、宗教文化、民族習(xí)俗對(duì)醫(yī)療模式和醫(yī)療文化具有重要作用，應(yīng)挖掘、保護(hù)和利用民間醫(yī)療模式、醫(yī)藥、技術(shù)等，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，共同促進(jìn)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展（史經(jīng)霞，2013[31]；李世武，2014[32]；趙巧艷，2014[33]；Judith Farquhar,2014[34]；Judy F.Pugh，1991[35]；Chattopadhy?ay S，2007[36]；Jodie B.Fonseca，2007[37]）。特殊的民俗及其宗教文化對(duì)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)影響比較大。蘇發(fā)祥（2013）認(rèn)為目前西藏鄉(xiāng)村社會(huì)有3個(gè)層次的醫(yī)療知識(shí)體系，即以西醫(yī)和中醫(yī)為主的現(xiàn)代醫(yī)療體系，佛教文化基礎(chǔ)上形成的藏醫(yī)醫(yī)療體系和民間信仰層面上的醫(yī)療體系，而且，指導(dǎo)村民們認(rèn)識(shí)疾病和就醫(yī)的宗教信仰似乎一直非常穩(wěn)定[38]?？梢?jiàn)特殊的民俗及其宗教文化信仰對(duì)民族地區(qū)居民認(rèn)識(shí)疾病及就醫(yī)觀念的影響之大。劉洪、唐曦等（2016）認(rèn)為制約甘孜縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的因素與其城鄉(xiāng)居民的生活觀念和健康觀念密切相關(guān)，少數(shù)民族的生活習(xí)慣和健康意識(shí)又受宗教文化的影響比較大，而大多數(shù)宗教倫理與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“救死扶傷”的人道主義思想是相謀和的，所以要改變民族地區(qū)居民的生活觀念和健康觀念，需借助其民族宗教文化的力量[39]。

學(xué)者針對(duì)西藏艾瑪?shù)貐^(qū)的實(shí)證調(diào)研得出，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系與傳統(tǒng)疾病與就醫(yī)觀念并非水火不容，而是并行不悖，但傳統(tǒng)民族醫(yī)學(xué)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中受到挑戰(zhàn)，如何在改善民族地區(qū)居民健康水平的同時(shí)使民族醫(yī)學(xué)的地方性知識(shí)得到保護(hù)并弘揚(yáng)發(fā)展，則成為一個(gè)值得探討的話題（蘇發(fā)祥、安晶晶，2014[40]）。值得欣慰的是民族地區(qū)已經(jīng)意識(shí)到傳統(tǒng)民族醫(yī)學(xué)的重要性，吳小紅（2015）發(fā)現(xiàn)最近幾年少數(shù)民族地區(qū)各級(jí)黨組織、政府增加了管控民族醫(yī)藥工作的力度，據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括藏、蒙、苗、回、壯等在內(nèi)的25個(gè)少數(shù)民族紛紛設(shè)立了本民族醫(yī)院，數(shù)量接近于300所，共設(shè)立17856個(gè)床位，在少數(shù)民族聚集的地區(qū)，絕大部分的醫(yī)院都設(shè)有專門的民族科室，而且這些地區(qū)的村衛(wèi)生室以及社區(qū)服務(wù)站也都有能力為當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族人民提供民族醫(yī)藥服務(wù)[41]。

綜合以上梳理可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究在民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)綜合發(fā)展的現(xiàn)狀總結(jié)、困境分析和政策建議等方面已有初步完善的體系，但缺乏以健康促進(jìn)為目的的各類醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性整合，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革缺乏科學(xué)的定位和認(rèn)識(shí)。

五、民族地區(qū)民俗文化、就醫(yī)行為與健康保障間的作用機(jī)制

健康保障作為一種規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)、提升健康資本的制度，與進(jìn)行健康投資的就醫(yī)行為、根植內(nèi)心的民俗文化存在著多元復(fù)雜的互動(dòng)關(guān)系，合理有效、可及性程度高、均等受益的健康保障制度需要建立在對(duì)民眾的文化與就醫(yī)行為客觀分析與把握的基礎(chǔ)上?；閮?nèi)驅(qū)與外顯的民俗文化與就醫(yī)行為共生互融，就醫(yī)行為與健康保障間通過(guò)彼此的制約與引導(dǎo)進(jìn)行調(diào)節(jié)反饋、現(xiàn)代健康保障與傳統(tǒng)民俗文化在沖擊與重構(gòu)中演繹著耦合發(fā)展的趨勢(shì)。

（一）內(nèi)驅(qū)與外顯：民俗文化與就醫(yī)行為的共生互融

民俗文化是個(gè)體的各類行為的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，民眾就醫(yī)行為作為眾多外顯性行為的一種，蘊(yùn)含著人們的健康知識(shí)、對(duì)于疾病與健康的信念、對(duì)于醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等文化內(nèi)核。民俗文化與就醫(yī)行為的互動(dòng)表現(xiàn)在文化對(duì)于健康治療的影響以及各類傳統(tǒng)的民俗宗教治療方法等方面。

首先，就醫(yī)行為受到民俗文化的內(nèi)在影響。人們對(duì)于健康的需求滿足是對(duì)個(gè)體健康資本的投資過(guò)程，這種投資與需求的滿足往往不能直接獲得，醫(yī)療服務(wù)這一媒介則成為一種重要方式，而就醫(yī)行為是獲取醫(yī)療服務(wù)的一種方式，因此成為了一種滿足健康需求以及個(gè)體進(jìn)行健康生產(chǎn)的過(guò)程。根據(jù)Grossman的健康需求函數(shù)，影響健康需求的因素包括醫(yī)療服務(wù)、生活方式、教育環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等，其中生活方式、教育和環(huán)境共同來(lái)自于特定區(qū)域以及由此產(chǎn)生的思想文化，進(jìn)而影響到健康需求引致到健康需求滿足方式即就醫(yī)行為的不同?！安煌幕瘜?duì)健康和疾病的定義有所不同，存在這樣一種情況，即在某個(gè)群體中，人們可能不把地方病當(dāng)成是一種疾病，而認(rèn)為是一種正?，F(xiàn)象”（米歇爾H.默森，2009[42]）。這種疾病的認(rèn)知直接影響了是否選擇就醫(yī)。此外，大健康理念包含了身體健康與心理健康的多重概念，研究表明，傳統(tǒng)民俗療法在精神慰藉等方面發(fā)揮著重要作用（徐君、李沛容，2007[43]；張實(shí)，2013[44]），較高水平的民俗參與有助于形成積極的心理健康狀態(tài)，減少抑郁、自殺等想法和行為（Moreira-Almeida Alexander，2006[45]）。

其次，不同文化背景下尤其是民族地區(qū)現(xiàn)有的各種對(duì)于疾病的民俗療法是民俗文化與就醫(yī)行為共生互融的另一表現(xiàn)形式。“不同國(guó)家、地區(qū)和民族有著不同的健康信念和行為體系，作為一種文化的局內(nèi)人，對(duì)疾病有著各異的解釋，由此形成不同文化體系下診斷、治療和解釋疾病的不同方法”（米歇爾H.默森，2009[42]）。而這種診斷、治療和解釋疾病的不同方法在歷史的演變中形成了互相獨(dú)立又相對(duì)穩(wěn)定的具有民俗文化特色的治療模式，現(xiàn)有研究對(duì)此也予以了關(guān)注。例如，Jeff Levin（2008）總結(jié)了擁有各自歷史和原則的世界八大治療傳統(tǒng)，這些治療傳統(tǒng)形成了同各自傳統(tǒng)信仰及實(shí)踐相關(guān)的治療模式[30]。學(xué)者們針對(duì)中國(guó)侗族、壯族等少數(shù)民族以及印度、馬拉維等地區(qū)的研究，都證明了民族藥物、民族文化、民族習(xí)俗對(duì)醫(yī)療模式和醫(yī)療文化具有重要作用（史經(jīng)霞，2013；李世武，2014；趙巧艷，2014；Judith Farquhar,2014；Judy F.Pugh，1991；Chatto?padhyay S，2007；Jodie B.Fonseca，2007）。

（二）制約與引導(dǎo)：就醫(yī)行為與健康保障的調(diào)節(jié)反饋

就醫(yī)行為是作為消費(fèi)者的患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的需求行為，而健康保障則是患者與醫(yī)療服務(wù)供給方之間的調(diào)節(jié)橋梁。健康保障制度通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)者的費(fèi)用補(bǔ)償和控制，介入改變衛(wèi)生服務(wù)需求者對(duì)價(jià)格的敏感度來(lái)影響需方行為，同時(shí)也影響供方行為。健康保障制度是就醫(yī)行為的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿和持續(xù)性反饋鏈；就醫(yī)行為則是健康保障制度充分發(fā)揮效應(yīng)的必不可少的實(shí)現(xiàn)方式。

健康保障是醫(yī)院收入和患者支付醫(yī)藥費(fèi)用的重要來(lái)源，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間具有引導(dǎo)性的信號(hào)作用，是就醫(yī)行為的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿。價(jià)格作為消費(fèi)者消費(fèi)選擇的重要信號(hào)，能夠直接引導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者做出醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的選擇，形成外顯性的就醫(yī)行為。健康保障制度通過(guò)制定不同醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（門診、住院等）的合理的報(bào)銷比例、設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）之間的報(bào)銷差距，在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置作用，通過(guò)價(jià)格信號(hào)的傳遞引導(dǎo)就醫(yī)行為選擇的有序轉(zhuǎn)移，促使患者理性選擇服務(wù)項(xiàng)目，從而提高參保人的保障功能。同時(shí)，健康保障的籌資、支付是民眾就醫(yī)行為的信息反饋。通過(guò)健康保障制度的參保率、籌資費(fèi)用、主要支出方向等指標(biāo)，能夠監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和數(shù)量，評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的使用率，評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的信任感、使用習(xí)慣與成效，進(jìn)而對(duì)患者就醫(yī)行為的合理性與有效性做出客觀評(píng)價(jià)和針對(duì)性引導(dǎo)。

另一方面，健康保障的功能發(fā)揮最終需要通過(guò)就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)，就醫(yī)行為某種程度上促進(jìn)或制約了健康保障的制度功能。雖然健康保障存在引致需求的作用，甚至在某些支付方式下對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求方存在者供方誘導(dǎo)需求的功能；但是，如果患者對(duì)于健康保障制度所支付保障的服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有健康風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避或健康資本投資的需要，或者即使有相關(guān)需要但不去就醫(yī)，即醫(yī)療行為不發(fā)生，那么對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕】当Ｕ现贫葎t缺乏發(fā)揮作用的媒介條件，健康保障的功能也會(huì)因此受到弱化。因此，人們對(duì)于就醫(yī)行為的偏好制約或是促進(jìn)著健康保障的功能發(fā)揮，建立在醫(yī)療服務(wù)行為費(fèi)用補(bǔ)償基礎(chǔ)上的健康保障也需要根據(jù)不同區(qū)域、民族與文化背景下的就醫(yī)偏好進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。

（三）沖擊與重構(gòu)：健康保障與民俗文化的耦合發(fā)展

健康保障制度發(fā)展于近現(xiàn)代福利制度，民俗文化根源于歷史的傳統(tǒng)，二者在沖擊與共識(shí)中耦合發(fā)展，共同致力于人類健康風(fēng)險(xiǎn)的消除與健康資本的提升。由于健康保障制度是近現(xiàn)代福利制度發(fā)展的產(chǎn)物，其目前對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付方式多是以西方的當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)為主，傳統(tǒng)的民俗治療方式無(wú)論其科學(xué)與否作為一種醫(yī)療亞文化的存在并未納入健康保障體系中，因此，健康保障對(duì)就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用在某種程度上構(gòu)成了對(duì)傳統(tǒng)民俗文化下醫(yī)療觀念與方式的沖擊。反之，民俗文化作為一種根植于民眾內(nèi)心的思想觀念，具有影響的穩(wěn)定性，由此形成的對(duì)傳統(tǒng)療法的就醫(yī)偏好會(huì)降低健康保障的功能。但由于二者在健康風(fēng)險(xiǎn)消除與健康資本提升這一根本目的的認(rèn)知共識(shí)，其沖突點(diǎn)僅在于工具方法的不同，不存在目標(biāo)的相悖。因此，二者在實(shí)踐中雖然相互制約，但更多的是互為彼此、耦合發(fā)展。

針對(duì)于民族地區(qū)醫(yī)療文化與體系的相關(guān)實(shí)地研究證明了醫(yī)療文化沖突與共融并存的特征。例如，自19世紀(jì)末以來(lái)，細(xì)菌學(xué)理論確立以后，西醫(yī)在疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生方面優(yōu)勢(shì)明顯。這種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)觀念一定程度上影響了貴州民族地區(qū)的醫(yī)療方式。但由于貴州民族地區(qū)傳統(tǒng)民俗文化深深融入民眾的日常生活中，因此，西醫(yī)也未能從根本上改變貴州的本土醫(yī)療文化(史經(jīng)霞，2013[31])。在西方現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)學(xué)觀樹(shù)立后,對(duì)于非西方的醫(yī)學(xué)都定義為民俗醫(yī)療或傳統(tǒng)醫(yī)療,在西方與非西方體系下,存在著多元醫(yī)療體系。學(xué)者對(duì)于四川省涼山州木里藏族自治縣的研究表明存在三種醫(yī)療觀念及三元醫(yī)療體系并存的現(xiàn)象，即西方醫(yī)療體系、傳統(tǒng)醫(yī)療體系和民俗醫(yī)療體系。三種醫(yī)療體系在木里不是簡(jiǎn)單的并存,也不是簡(jiǎn)單的替代,而是復(fù)雜地交織在一起（徐君、李沛容，2008[43]）。由于在現(xiàn)代化過(guò)程中，行為層面的變化要先于精神層面、思想觀念的變化。西藏當(dāng)?shù)卮迕竦念^腦中并未形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治病理念，但生病后先到醫(yī)院治病，看西醫(yī)、拿藥等行為習(xí)慣已逐漸形成隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影響的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)的民族醫(yī)學(xué)受到全面挑戰(zhàn)。同時(shí)，不僅是藏族，苗族、彝族、蒙古族等民族也存在著民族醫(yī)學(xué)與西醫(yī)孰優(yōu)孰劣或孰先孰后的爭(zhēng)論。相對(duì)于西醫(yī)的普及，傳統(tǒng)民族醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐的確有些遲緩（蘇發(fā)祥、安晶晶，2014[40]）。

雖然存在著現(xiàn)代醫(yī)療體系與傳統(tǒng)醫(yī)療觀念之間的沖擊與融合，但二者的博弈不僅是個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上更是一個(gè)文化建設(shè)和文化適應(yīng)問(wèn)題?？此坪?jiǎn)單的對(duì)疾病原因的解釋和不同的就醫(yī)行為，其背后是一整套的地方性知識(shí)和傳統(tǒng)觀念(蘇發(fā)祥、安晶,2014[40])。在全球化的語(yǔ)境下,需要各種亞文化醫(yī)療體系今后的發(fā)展方向,同時(shí)也需要思考如何去粗取精,將其有利的部分納入現(xiàn)代醫(yī)療體系,切實(shí)為今天倡導(dǎo)推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制服務(wù)(徐君、李沛容，2008[43])。

民俗文化尤其是醫(yī)療文化是解釋不同就醫(yī)差異的一個(gè)關(guān)鍵變量，也是影響和“塑造”健康保障制度的一個(gè)重要參數(shù)。文化乃制度之母，不同就醫(yī)行為的誕生離不開(kāi)地域民俗文化的影響，而健康保障制度的設(shè)計(jì)必然需要立足于實(shí)際的文化模式，方能顯示出制度的適應(yīng)性與實(shí)效性，也只有適應(yīng)民族文化的健康制度才能被接受，才能持久，真正發(fā)揮其保障健康的功能。

結(jié) 語(yǔ)

民族地區(qū)在特殊的自然、歷史和經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境下，形成了特殊且獨(dú)有的文化傳統(tǒng)，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到民俗文化、就醫(yī)行為的內(nèi)在影響有其自身的特殊規(guī)律。對(duì)于民族地區(qū)而言，借助傳統(tǒng)民俗文化的內(nèi)驅(qū)性影響，探究傳統(tǒng)民俗文化與民眾就醫(yī)行為和健康保障制度之間的互動(dòng)機(jī)制，從而助力構(gòu)建民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生均等受益體系，進(jìn)而選擇民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生均等受益的實(shí)現(xiàn)路徑，從根本上提升當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，同時(shí)使民族的傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)得到有效保護(hù)并弘揚(yáng)發(fā)展，使現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系與根深蒂固的傳統(tǒng)疾病觀和就醫(yī)觀相結(jié)合，真正改善民眾的健康狀況和生活質(zhì)量，是一個(gè)需要也值得深入探討的話題。

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