SuperPath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理

，

隨著骨科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐步向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。SuperPath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是2010年由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學中心James Chow博士首創(chuàng)，切口僅為6 cm～8 cm，經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路，不需切斷髖部外旋肌群，幾乎保存髖關(guān)節(jié)周圍所有的肌肉功能及完整的關(guān)節(jié)囊[1]，是一項革命性技術(shù)。我院自2015年6月首次采用SuperPath入路的微創(chuàng)全髖置換術(shù)，至今已開展了近30例。SuperPath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人下床時間早，體位不受限制，無髖關(guān)節(jié)脫位風險，避免了長期臥床的并發(fā)癥發(fā)生，提高了病人的滿意度。全新的手術(shù)技術(shù)在骨科領(lǐng)域?qū)玫皆絹碓蕉嗟膽?，而有關(guān)其護理方法的臨床研究報道較少，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年10月初次行SuperPath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人25例，手術(shù)切開均為后外側(cè)入路，手術(shù)過程無任何并發(fā)癥，其中男10例，女15例；年齡55歲～78歲，平均69歲；股骨頸骨折10例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎10例，股骨頭缺血性壞死5例；合并高血壓15例，糖尿病3例，慢性冠心病5例。

1.2 手術(shù)方法

25例病人手術(shù)均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用美國瑞特人工假體。手術(shù)采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)消毒，定位股骨大粗隆，取髖關(guān)節(jié)后上方切口，切口長約6 cm～8 cm，切開皮膚、皮下組織，電凝止血，打開深筋膜、闊筋膜，臀大肌、臀小肌間隙進入，縱行切開后上方關(guān)節(jié)囊，將下肢置于前屈內(nèi)旋位，銼髓，安裝股骨柄。沿假體行股骨頸切除，用取頭器將股骨頭取出，將股骨向前切開，經(jīng)皮開口放置通道，行髖臼銼銼臼，安裝生物型髖臼臼杯，后上方植入髖關(guān)節(jié)螺釘一枚，安裝假體頸，標準試模小頭后，髖關(guān)節(jié)復位，被動牽拉、前屈、內(nèi)收患肢后，見髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無脫位征象，安裝陶瓷股骨頭，髖關(guān)節(jié)復位，反復沖洗傷口后，電凝止血，縫合傷口。

1.3 評價方法

髖關(guān)節(jié)功能評分使用髖關(guān)節(jié)評分量表(Harris)[2]評價，滿分100分，該量表包括疼痛(44分)、功能(47分，包括①步態(tài)：跛行、行走時輔助、行走距離；②功能活動：上樓梯、穿鞋襪、坐椅子)、畸形(4分)、活動度(5分)4個維度，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。髖關(guān)節(jié)功能分級標準：90分～100分為優(yōu)，80分～89分為良，70分～79分為中，<70分為差。評定術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后3個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

25例病人術(shù)后首次下床的時間平均為1.5 d，無感染、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，其中5例出現(xiàn)了輕度貧血、低蛋白血癥。術(shù)前Harris評分為24.5分±3.2分，術(shù)后2 d Harris評分為52.4分±5.3分，術(shù)后3個月為83.1分±4.8分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。病人切口均一期愈合，關(guān)節(jié)功能恢復良好，無傷口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，未出現(xiàn)持續(xù)性跛行以及跌倒、髖關(guān)節(jié)疼痛等現(xiàn)象。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 常規(guī)風險評估與干預

病人入院后由床位護士進行詳細的體格檢查，收集病人信息，進行生活自理能力評分、壓瘡風險評分、跌倒/墜床評分、血栓評分、疼痛評分，對存在的風險因素及時予干預。具體措施如下：①生活自理能力(Barthel)評分<60分，允許家屬陪伴，協(xié)助生活護理，定時巡視病房，了解病人需求，及時給予幫助。②壓瘡(Braden)評分<18分，給予氣墊床應用，定時翻身叩背，保持尾骶部皮膚清潔干燥，加強交接班。對于消瘦、尾骨突出者，尾骶部受壓處予愛立敷泡沫敷貼保護以起到減壓作用，若無卷邊、潮濕，1周更換1次。本組病人無一例發(fā)生壓瘡。③對有跌倒/墜床風險病人，下床時注意安全，指導病人漸進式下床，避免在潮濕地面行走，由家人攙扶，防止跌倒，臥床期間使用護欄保護。④血栓(Autar)評分≤10分屬低危病人，予彈力襪應用，適當下床行走，臥床期間進行踝泵運動。評分>10分，除了以上措施，并予肢體氣壓泵應用，每日2次，每次1 h。⑤對于疼痛病人，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物塞來昔布口服，每日2次，有效控制疼痛，保證病人的休息。

3.1.2 專科評估與干預

評估病人心肺功能，觀察病人的步態(tài)，測量髖關(guān)節(jié)活動度、腿圍及雙下肢長度，并進行肌力評定，以評估病人有無肌肉萎縮，行走跛行等異常情況。指導病人進行以下康復訓練。①髖關(guān)節(jié)周圍肌群訓練[3]：股四頭肌訓練(包括等張收縮與等長收縮)、臀中肌訓練、髖外展肌訓練，每天3次或4次，每次15 min左右。②指導正確轉(zhuǎn)移訓練：正確使用助行器及拐杖，分為不負重行走、負重行走、平地行走及上下樓梯的行走。③訓練肺功能：指導病人進行深呼吸及有效咳嗽，兩上肢做擴胸伸展運動，每天3次～5次，以增加肺活量、提高血氧含量。

3.1.3 心理疏導

病人多為老年人，對手術(shù)普遍存在焦慮、緊張等心理，擔心術(shù)后肢體能否恢復正常行走，是否會影響日常生活等。護士主動與病人交流，有針對性地疏導。向病人及家屬講解此手術(shù)方法、優(yōu)勢、并發(fā)癥的預防、術(shù)后疼痛的緩解方法，強調(diào)術(shù)后積極的功能鍛煉能促進病人早日康復，幫助病人以良好的心態(tài)配合手術(shù)，以增強病人康復信心。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察

術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護、氧氣吸入，根據(jù)面色、意識、休克指數(shù)、出入量、血紅蛋白變化來判斷有無休克早期癥狀。觀察傷口敷料外滲血及術(shù)肢末梢血運、感覺、運動情況。正確評估病人的失血量，除了對術(shù)中出血、術(shù)后傷口引流量的關(guān)注，不可忽視隱性失血量，術(shù)后應用氨甲環(huán)酸、鐵劑預防隱性失血[4]。

3.2.2 疼痛管理

積極和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以解除病人精神和肉體的痛苦，還對病人的整體康復，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療成本有著不可替代的作用[5]。本組病人采用超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛方式相結(jié)合。術(shù)后常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵，并靜脈輸注丙帕他莫粉針或帕瑞昔布粉針靜脈注射，術(shù)肢傷口周圍予超聲藥物透入治療儀進行理療，以減輕疼痛。教會病人應用放松術(shù)，如看電視、與家人交談等，分散對疼痛的注意力。本組病人疼痛均得到有效控制，配合治療。

3.2.3 功能鍛煉

早期的功能鍛煉目的是恢復關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能。據(jù)李益平等[6]研究:如不進行早期康復護理，可導致關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連、攣縮、肌力不平衡。最終造成跛行、患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度受限。指導病人進行循序漸進的功能鍛煉非常重要。術(shù)后3 d內(nèi)：主要進行肌力與關(guān)節(jié)活動度訓練。具體進行以下活動：踝泵運動，雙下肢進行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈；股四頭肌靜力性收縮練習，將膝關(guān)節(jié)伸直，用力下壓；髖外展肌訓練，取仰臥位，下肢伸直，主動做患肢的外展、內(nèi)收運動；屈膝屈髖活動，將腿伸直，緩慢將患肢足跟向臀部滑動，足尖保持向前，髖關(guān)節(jié)屈曲達90°；直腿抬高訓練，伸直膝關(guān)節(jié)，向上抬起離床20 cm，在空中停留數(shù)秒；臀肌訓練，平臥后收縮臀肌。以上訓練每個動作保持5 s，再放松，每天3次，每次20個～30個。術(shù)后早期體力恢復良好的病人可下床練習站立、借助拐杖練習部分負重行走，逐漸增加行走距離，每日3次。術(shù)后4 d～7 d：負重行走及進行抗阻力訓練。如直腿抬高負重訓練，坐位或仰臥位，在主動直腿抬高的基礎(chǔ)上，腳背放個小沙袋，重量逐漸增加到2.5 kg～5.0 kg，以增強肌力；髖外展抗阻力訓練，進行髖外展練習時將一手置于患肢膝外側(cè)略施阻力，囑病人主動外展髖關(guān)節(jié)，使患肢逐漸固定在外展5°、10°、15°、30°的位置上，以增強髖外展肌[7]。術(shù)后1周后：棄拐行走及平衡性練習，指導病人進行下蹲練習，平衡性練習如站立位時，伴或不伴膝關(guān)節(jié)屈曲地做髖關(guān)節(jié)伸展，主動屈髖和內(nèi)收肌被動拉伸，并可進行下肢交叉步行練習。每個動作保持5 s～10 s，每次10個～20個，每天3次或4次。

3.2.4 并發(fā)癥的預防

3.2.4.1 深靜脈血栓預防

全髖置換術(shù)后，血栓的高危因素包括:年齡、手術(shù)時間、臥床時間、肥胖等[8]。術(shù)后密切觀察病人患肢末梢血運、腫脹、疼痛、皮溫、肢體活動情況。每天進行膝關(guān)節(jié)上下10 cm腿圍測量，觀察比較腫脹消退情況，詢問有無小腿肌肉疼痛，觀察有無淺靜脈曲張，并進行直腿伸踝試驗(Homans征)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的表現(xiàn)。預防血栓采用綜合干預策略[9]，首先予健康教育，告知病人深靜脈血栓的形成與危害，引起病人的重視。預防方法即早期功能鍛煉、梯度彈力襪、氣壓泵的應用及藥物預防，皮下注射低分子肝素鈣、口服利伐沙班等，能有效預防深靜脈血栓。

3.2.4.2 跌倒預防

SuperPath入路的微創(chuàng)全髖置換，術(shù)中保留了髖關(guān)節(jié)周圍的臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群構(gòu)成的類似于肩袖的“髖袖”樣結(jié)構(gòu)，保證了前方和后方髖關(guān)節(jié)囊的完整性，術(shù)中不進行髖關(guān)節(jié)脫位而采用原位切除股骨頭和股骨頸[10]，因此關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后早期可下床活動，但是病人術(shù)后存在貧血、低蛋白血癥等，機體虛弱，早期下床活動存在再次跌倒的風險。預防措施:①評估跌倒風險，在交班本上做好記錄，做到班班交接，加強巡視。床頭有警示標識，提醒病人注意。②健康教育，告知病人及家屬跌倒的危險因素、嚴重后果及預防方法，以引起病人的重視。及時評價病人及家屬對預防跌倒的掌握情況。③環(huán)境安全，確保環(huán)境寬敞、明亮、整潔，避免潮濕、擁擠等。病房走廊上設有預防跌倒的展板，以便于病人掌握跌倒預防措施。④正確的步態(tài)訓練與平衡力練習[11-12]，在康復師的指導下進行提高本體感覺能力、增強肌肉力量訓練，如牽拉髖部肌肉、屈曲與伸展膝、踝關(guān)節(jié)，下肢和軀干的抗阻運動，訓練核心肌群，增強老年人行走的穩(wěn)定性。

3.2.4.3 傷口感染預防

觀察體溫情況，注意傷口有無紅、腫、熱、痛，術(shù)后定期復查白細胞計數(shù)。保持傷口敷料外清潔干燥，有滲血及時在無菌操作下更換敷料。飲食選用高蛋白、高維生素、富含鐵鈣的食物，以增強機體抵抗力。本組病人無傷口感染發(fā)生。

3.2.5 出院宣教

微創(chuàng)全髖置換術(shù)后1周左右出院，出院時為病人制訂詳細的康復鍛煉計劃，尤其注重髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量的練習、步態(tài)訓練，以增強髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)活動度。定期隨訪，術(shù)后1個月拍X片，觀察假體位置及有無松動。

4 小結(jié)

SuperPath入路的微創(chuàng)全髖置換術(shù)，是近年來開展的新手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中顯露清楚、出血較少、恢復快、不易脫位等優(yōu)點[13]，接受該手術(shù)的以老年人居多。該手術(shù)不受體位影響，早期屈曲髖關(guān)節(jié)可>90°，而不用擔心有脫位風險。據(jù)于紅英等[14]研究，術(shù)后當天即自行翻身、側(cè)臥，兩腿間無需夾枕，術(shù)后1 d～3 d站立負重與行走，術(shù)后4 d～5 d生活基本自理，達到了快速康復的要求。但病人術(shù)后早期下床活動，是以安全為前提的。據(jù)李蕊[15]研究：跌倒常是由于老年人退行性生理因素、病理因素及環(huán)境因素引起，10%～20%跌倒是由肌無力引起。因此精湛的手術(shù)技術(shù)結(jié)合精心護理才能達到滿意的效果。老年病人存在不同程度的基礎(chǔ)疾病，術(shù)前及時給予干預，積極改善心肺功能，疏導不良情緒，指導功能鍛煉方法，術(shù)后密切觀察生命體征，積極預防并發(fā)癥，有效健康宣教，鼓勵病人早期、主動、循序漸進地進行肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡能力、日常生活能力的訓練，出院時為病人制訂詳細的個性化鍛煉計劃，做好延續(xù)護理，能幫助病人盡快恢復髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。