腹腔鏡輔助回腸新膀胱腹壁瘺修補(bǔ)術(shù)

鄧英飛 李炯明 劉建和 姜永明 方克偉 王光 李沛 石鑫

回腸新膀胱瘺是原位尿流改道術(shù)后一種較少見的并發(fā)癥，有報(bào)道顯示，其發(fā)生率約0.2%[1]。該并發(fā)癥的處理往往較困難，處理的方法鮮有報(bào)道。2013年至2016年，我院采用腹腔鏡輔助下開放手術(shù)的方法，對(duì)3例回腸新膀胱腹壁瘺患者進(jìn)行修補(bǔ)，均一次手術(shù)獲得成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組3例，均為男性患者，年齡65～73歲，因肌層浸潤性膀胱癌行開放根治性膀胱切除+回腸原位尿流改道術(shù)，術(shù)后因新膀胱漏尿，切口裂開，形成新膀胱腹壁瘺。漏尿時(shí)間6～24個(gè)月，瘺口均位于下腹正中線原手術(shù)切口。3例患者中，1例兩次開放手術(shù)修補(bǔ)失敗，1例一次開放手術(shù)修補(bǔ)失敗，1例術(shù)后腹壁漏尿6個(gè)月未行手術(shù)。3例患者長期佩戴腹壁引流袋，1例長期留置導(dǎo)尿管。

二、手術(shù)方法

全麻插管，頭低腳高30°仰臥位。 腹正中線，原手術(shù)切口上方約4～5 cm(避免原手術(shù)切口附近組織粘連)切開皮膚約2～3 cm，逐層暴露出腹白線，alis鉗提起腹白線，置入氣腹針，充氣，形成一定的空間，然后置入10 mm Trocar作為觀察通道，置鏡過程中邊進(jìn)鏡邊觀察。在觀察鏡指導(dǎo)下，避開與腹壁粘連腸管，分別于左右下腹置入5 mm Trocar。腹腔鏡直視下用超聲刀松解與腹壁和瘺道粘連的腸管及網(wǎng)膜，充分顯露出新膀胱前壁和整個(gè)瘺管。腹腔鏡引導(dǎo)下取5～6 cm皮膚切口，切除腹壁瘺管及周圍疤痕組織至腹腔，開放直視下，進(jìn)一步游離新膀胱前壁，切斷新膀胱與腹壁粘連帶，使之與腹壁完全分開。切除新膀胱瘺管及周圍組織。3-0可吸收線連續(xù)縫合新膀胱缺口，1號(hào)絲線間斷加強(qiáng)縫合新膀胱漿肌層。牽引固定大網(wǎng)膜于新膀胱前壁，將新膀胱與腹壁隔離開。放置腹腔引流管，從右下腹Trocar切口處引出。分層縫合腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織及皮膚。新膀胱內(nèi)留置24F三腔球囊導(dǎo)尿管。

結(jié) 果

3例患者均在腹腔鏡的輔助下完成了新膀胱腹壁瘺口、瘺管的完全切除以及新膀胱切口的修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間90～110 min，術(shù)中出血50～100 ml，術(shù)中無腸管損傷發(fā)生。術(shù)后無漏尿、腸梗阻、腹腔及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4周行新膀胱造影，證實(shí)無新膀胱瘺后，拔除尿管。隨訪12～26個(gè)月，3例患者腹壁切口痊愈,新膀胱造影顯示新膀胱顯影良好，無造影劑外溢。

討 論

根治性膀胱切除+回腸原位尿流改道是治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的常用手術(shù)方法[2]，其應(yīng)用率為11%～68%[3-5]。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括腎積水、切口疝、腸梗阻或小腸梗阻、發(fā)熱性尿路感染、新膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄和慢性腹瀉等，新膀胱腹壁瘺是眾多并發(fā)癥中較為少見的一種[1]，主要發(fā)生在開放手術(shù)。由于開放手術(shù)的切口距新膀胱前壁較近，一旦術(shù)后新膀胱前壁未能及時(shí)愈合，尿液流入腹腔，則會(huì)侵蝕到手術(shù)切口，導(dǎo)致腹壁切口裂開，尿液經(jīng)腹壁裂口流出。長時(shí)間后，腹壁與新膀胱之間形成瘺管，新膀胱黏膜沿瘺管不斷向外生長，形成新膀胱與腹壁的永久性瘺道。這種并發(fā)癥雖然發(fā)生率不高，但處理起來較為棘手。

對(duì)于保守治療無效的新膀胱腹壁瘺，需通過外科手術(shù)進(jìn)行處理。傳統(tǒng)的外科處理方法是采用開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，但手術(shù)的成功率不高，手術(shù)容易失敗。本組3例中就有2例為開放手術(shù)修補(bǔ)失敗的患者。手術(shù)容易失敗的原因分析如下：①手術(shù)者經(jīng)腹壁切除瘺管時(shí)，由于對(duì)腹腔內(nèi)的情況不能了解，擔(dān)心手術(shù)損傷與腹壁粘連的腸管，以致難以對(duì)瘺管及周圍瘢痕組織進(jìn)行徹底切除；②由于手術(shù)切口的局限，不能將新膀胱前壁與腹壁完全分離開，新膀胱前壁與腹壁始終粘連在一起，新膀胱切口與腹壁切口不能形成有效的錯(cuò)位，一旦新膀胱術(shù)后漏尿，則容易與腹壁形成新的瘺管；③由于切口的局限，很難游離大網(wǎng)膜覆蓋新膀胱前壁及隔絕新膀胱與腹壁，使大網(wǎng)膜的包裹和隔絕作用得不到發(fā)揮。

本組采用腹腔鏡輔助下開放手術(shù)修補(bǔ)新膀胱腹壁瘺，優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①首先在腹腔鏡下完成與腹壁和瘺管周圍形成粘連的腸管的松解處理，在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行開放手術(shù)，有利于對(duì)瘺管及周圍疤痕組織進(jìn)行徹底切除，并能有效避免手術(shù)損傷到切口鄰近的腸管；②在腹腔鏡初步游離的基礎(chǔ)上，開放手術(shù)對(duì)新膀胱前壁進(jìn)行充分游離，使之得到充分的顯露，在切除新膀胱瘺管時(shí)不會(huì)損傷更多的正常新膀胱壁；③將新膀胱切口與腹壁切口形成了有效的錯(cuò)位，避開新膀胱切口與腹壁切口的直接對(duì)合；④應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋新膀胱前壁，有利于新膀胱切口的愈合，同時(shí)將新膀胱與腹壁進(jìn)行了隔絕，最大程度降低了新膀胱腹壁瘺的再次發(fā)生。本組3例患者均一次手術(shù)修補(bǔ)獲得成功，術(shù)中、術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12～26個(gè)月，3例患者傷口痊愈，新膀胱造影顯示新膀胱無漏尿。我們認(rèn)為，腹腔鏡輔助下開放手術(shù)對(duì)新膀胱腹壁瘺進(jìn)行修補(bǔ)，是一種有效解決新膀胱腹壁瘺的手術(shù)方法，手術(shù)的成功率高，遠(yuǎn)期療效可靠，適用于各類新膀胱腹壁瘺的處理。

[1] Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications[J]. J Urol,2011,185(6):2207-2212.

[2] Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, et al. Treatment of Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines[J]. Eur Urol,2011,59(6):1009-1018.

[3] Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary Diversion[J]. Urology,2007,69(Suppl 1A):17-49.

[4] Farnham SB, Cookson MS. Surgical complications of urinary diversion[J]. World J Urol,2004,22(3):157-167.

[5] Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day Complication Rate[J]. J Urol,2010,184(3):990-994.