消化道出血，怎么“包扎”

生活中，如果手上或腿上不小心割破一個(gè)小口子，看到流血、感覺(jué)痛了，我們就知道是哪里出血了，可如果身體內(nèi)部的器官出血了，看不到、摸不著，我們?cè)撊绾巫R(shí)別呢？

上消化道出血就是臨床很常見的一種內(nèi)出血急癥，而導(dǎo)致上消化道出血的原因很多，比如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等慢性病久治不愈，或是飲食不當(dāng)、情緒不好、身體疲勞以及大量飲酒等。

面對(duì)皮膚外傷出血，我們都知道該及時(shí)清創(chuàng)、消毒和包扎，那面對(duì)消化道內(nèi)的出血時(shí)我們?cè)撛趺崔k呢？

就職于滬上某大型企業(yè)的劉先生工作努力、業(yè)績(jī)不俗，是銷售總監(jiān)，也是公司的中流砥柱。前不久，他不時(shí)感覺(jué)上腹部不太舒服，還時(shí)常會(huì)伴有反酸、打飽嗝，就在家附近的藥店買了些嗎丁啉、多酶片之類幫助消化、緩解胃動(dòng)力的胃藥。服用后，癥狀雖然有所好轉(zhuǎn)，但他卻發(fā)現(xiàn)這幾天早晨的大便都成了黑色。因?yàn)闆](méi)有其他的不適，劉先生也就沒(méi)太放在心上。

一天晚上，劉先生照例要陪客戶吃飯、談合同，一直忙到凌晨還在KTV里拼酒劃拳。突然，劉先生感到腹部一陣作痛，還伴有惡心、嘔吐感。急急忙忙跑去廁所，排出黑便的同時(shí)，他還嘔吐出大量鮮血，當(dāng)即暈倒。幸好同事及時(shí)把他送到醫(yī)院，才撿回一條性命。

劉先生被診斷為“上消化道出血”。詢問(wèn)病史后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，劉先生曾有10多年的胃潰瘍史，常年使用制酸劑。醫(yī)生告訴他，胃潰瘍復(fù)發(fā)，加上飲食不節(jié)、大量飲酒是引發(fā)這次上消化道出血的主要原因。

其實(shí)，像劉先生一樣得了胃病卻不當(dāng)回事，不治或者亂治，隨意停藥換藥者并不在少數(shù)。他們大多伴有不同程度的胃潰瘍，再加上平時(shí)飲食不節(jié)、不潔，很容易就會(huì)導(dǎo)致胃出血、胃穿孔等嚴(yán)重后果。

上消化道出血是屈氏韌帶以上（即十二指腸以上部位）的消化道出血，也就是通常所說(shuō)的食管、胃、十二指腸及臨近器官疾病引起的出血。臨床上，上消化道出血多見于中老年人，但由于生活習(xí)慣、環(huán)境改變等原因，該病目前也有逐漸年輕化的趨勢(shì)。上消化道出血是臨床常見的急癥。

潰瘍引起的消化道出血最常見

我們都知道，皮膚外傷出血一般只要處理及時(shí)，方法正確，慢慢都會(huì)痊愈，甚至有些小傷口不去處理也會(huì)慢慢好起來(lái)。但是如果你抱著這樣“置之不理”的態(tài)度去對(duì)待消化道出血，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。要知道，如果消化道出血的量很大，病情急驟時(shí)，可以直接危及生命！因此我們只有掌握可能引起消化道出血的主要病因及誘因，積極預(yù)防，才能達(dá)到防微杜漸、減少或避免上消化道出血的目的。

引起上消化道出血的第一類病因、同時(shí)也是最常見病因就是消化性潰瘍，包括胃潰瘍及十二指腸潰瘍。當(dāng)然，并非所有的潰瘍都會(huì)引起出血，如果具有以下幾個(gè)誘因，就可能會(huì)使?jié)兓顒?dòng)期的病變部位加重病情而引起出血：一是飲食不當(dāng)，如進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱的食物、食用刺激性食物等；二是服用胃黏膜損傷的藥物；三是精神緊張，過(guò)度勞累，同時(shí)不良的生活習(xí)慣如熬夜、吸煙、飲酒等也是促使病變加重的誘因。

第二大類病因是肝硬化或其他門脈壓力增高的疾病所引起的食管-胃底靜脈破裂出血。在合并有食管-胃底靜脈曲張的情況下，如果進(jìn)食粗糙食物如帶刺魚肉、硬餅干、堅(jiān)果仁等更容易造成曲張的靜脈破裂出血。

第三類原因?yàn)榧毙晕葛つp害，包括急性應(yīng)激性潰瘍出血和急性糜爛性胃炎。前者多合并有重大應(yīng)激情況如燒傷、外傷、大手術(shù)、休克、顱腦疾病等。而引起后者的病因包括酗酒、大量服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或腎上腺皮質(zhì)類固醇等藥物，以及腦血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭、大面積外傷后特發(fā)性表現(xiàn)有關(guān)。

時(shí)下很多老年人，特別是心腦血管疾病患者長(zhǎng)期服用非甾體類的消炎止痛藥、抗血栓藥，會(huì)對(duì)胃腸道黏膜造成損傷，從而導(dǎo)致出血。需要警惕的是，這些老年患者容易出現(xiàn)無(wú)痛性潰瘍，往往病情發(fā)展甚至出血也不自知，延誤診治。所以，長(zhǎng)期用上述藥物的老年人如果出現(xiàn)嘔血、黑便或暗紅色血便的癥狀，應(yīng)高度懷疑胃及十二指腸出血，要盡快就醫(yī)止血才行。

第四類病因與膽道出血有關(guān)。肝內(nèi)局限性感染可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，或合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，導(dǎo)致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸。肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂（血腫），也可導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血。

第五類常見引起的上消化道出血的原因?yàn)槟[瘤，包括食管、胃、十二指腸的各種腫瘤，如癌、肉瘤、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等。近幾年來(lái)由于飲食生活習(xí)慣、環(huán)境改變等原因，該類疾病有年輕化趨勢(shì)。當(dāng)腫瘤表面壞死脫落或破裂時(shí)，就會(huì)引起上消化道出血。

在腫瘤引起的消化道出血中，最常見的是胃癌，最容易被忽視的則是間質(zhì)瘤。胃癌是引起上消化道出血的常見疾病，這是因?yàn)榘┙M織的缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血。

換句話說(shuō)，對(duì)于有上消化道出血且年齡偏大的中老年人，特別是伴有慢性貧血的老胃病患者應(yīng)警惕胃癌存在的可能性。

嘔血、黑便是“報(bào)警信號(hào)”

當(dāng)我們的皮膚不慎被割破時(shí)，我們會(huì)因?yàn)橥锤谢蛄餮⒖贪l(fā)現(xiàn)病灶所在，而上消化道出血時(shí)，其實(shí)也有一些外在表現(xiàn)可以幫助我們第一時(shí)間作出基本判斷，比如嘔血、黑便等。

嘔血 是指上消化道出血從口腔中嘔出的癥狀，一般因?yàn)檠t蛋白經(jīng)過(guò)胃液酸化會(huì)由鮮紅色變?yōu)榭Х壬?，部分可混有食糜。但出血量大、部位高時(shí)也會(huì)有鮮紅色的血液。嘔血前一般會(huì)有惡心的感覺(jué)，血液不隨咳嗽出來(lái)，其中不混有痰液，這一點(diǎn)可和呼吸道出血相區(qū)別。

黑便 血紅蛋白中的鐵經(jīng)過(guò)腸道時(shí)發(fā)生硫化作用生成硫化鐵，因此解出來(lái)的大便會(huì)像柏油一樣發(fā)黑。看到發(fā)黑的大便就要提高警惕，但若服食過(guò)含鐵食物或藥物，就會(huì)混淆對(duì)黑便的判斷。建議在無(wú)其他不適的前提下，暫停進(jìn)食含鐵食物或藥物2天左右，再次觀察大便的情況。

有些患者，嘔血、黑便等外在表現(xiàn)不明顯，這時(shí)候，認(rèn)識(shí)消化道外癥狀就顯得很重要。血液是為全身組織器官提供能量和氧氣的重要載體。如果因消化道出血而導(dǎo)致急性失血或長(zhǎng)期慢性失血，人就會(huì)出現(xiàn)貧血的癥狀。患者本人常常會(huì)困倦乏力、頭暈眼花、活動(dòng)后氣促。在一起生活的家人，如果仔細(xì)觀察便會(huì)發(fā)現(xiàn)他的指甲、瞼結(jié)膜、嘴唇等蒼白，這時(shí)就要引起高度警惕。endprint

此外，如果是大量上消化道出血還可能會(huì)出現(xiàn)以下一些表現(xiàn)：比如全身冷汗、四肢冰涼、昏倒、心率加快、血壓下降、精神煩躁、意識(shí)不清，甚至休克等癥狀。老年人因基礎(chǔ)狀態(tài)較差，容易出現(xiàn)腎臟功能損傷，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為尿量減少甚至無(wú)尿。

內(nèi)鏡、鋇餐是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

除了需要及時(shí)排除口鼻及呼吸道出血等可混淆診斷的情況，目前臨床上常用的診斷上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)主要是胃鏡和X線鋇劑檢查。

胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血原因的首選方法，它能檢查到食道、胃、十二指腸降段的病變，從而判斷出血的部位、病因及出血量，必要時(shí)可以在胃鏡下進(jìn)行止血治療。很多時(shí)候，通過(guò)內(nèi)鏡治療和配合用藥如果能成功止血，就無(wú)需再做外科手術(shù)。

通過(guò)X線鋇劑檢查能有效發(fā)現(xiàn)血管曲張，但僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。

此外，對(duì)于不明原因的上消化道出血，一般還會(huì)通過(guò)血管造影、推進(jìn)式小腸鏡、小腸CT等來(lái)進(jìn)行確診。

突然大量嘔血，做好院前急救

面對(duì)上消化道出血患者突然大量嘔血情況，人們往往會(huì)驚慌不已、不知所措。其實(shí)，在就醫(yī)、送診期間，家屬應(yīng)該安慰患者靜臥，消除其緊張情緒，并注意給患者保暖，讓其保持側(cè)臥，頭放低腳抬高，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利于下肢血液回流至心臟，以保證大腦的血供。

嘔血時(shí)，患者的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。對(duì)于患者的嘔吐物或糞便，專家也建議要暫時(shí)保留，粗略估計(jì)其總量，并留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時(shí)化驗(yàn)。吐血時(shí)，最好讓患者漱口，并用冷水袋冷敷心窩處。此時(shí)不能飲水，可含化冰塊。

治療時(shí)，判斷是否止血很重要

面對(duì)上消化道出血，除了及時(shí)判斷出血原因，出血嚴(yán)重程度也是臨床需要評(píng)估的重要信息。這是因?yàn)椋舷莱鲅獓?yán)重的患者會(huì)因?yàn)槿硌萘康牟蛔阋鹕眢w多個(gè)臟器的衰竭，所以及時(shí)判斷出血量的嚴(yán)重程度對(duì)患者的全面治療有很重要的意義。

出血量的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)有：每日出血量大于5毫升，糞便隱血試驗(yàn)檢查可呈陽(yáng)性；每日出血量50～100毫升以上，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血250～300毫升時(shí)即可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400毫升時(shí)，一般無(wú)全身癥狀；出血量超過(guò)500毫升，失血又較快時(shí)，人們會(huì)有頭暈、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓低等表現(xiàn)。另外通過(guò)患者的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容的測(cè)定，也可估計(jì)失血程度。

判斷清楚了，下一步該怎么辦？

關(guān)鍵就是及時(shí)止血。

針對(duì)不同的病因引起的消化道出血，止血的手段也有所差異。

如食管-胃底靜脈曲張破裂大出血時(shí)，往往出血量較大，再出血率和死亡率也較高，因此，在止血措施上有其特殊性，應(yīng)迅速采用以下幾種措施：

◎藥物止血?？梢赃x擇的藥物有血管加壓素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類似物等，這些藥物通過(guò)降低相關(guān)區(qū)域的血管壓力而止血，可根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度合理選擇。

◎藥物控制不佳時(shí)，可以選擇三腔二囊管氣囊壓迫止血法。

◎還可行胃鏡下硬化劑注射和套扎治療術(shù)。

◎外科手術(shù)治療。如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

而對(duì)于除食管-胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，即非曲張靜脈上消化道大出血應(yīng)采用的止血措施有：

◎抑制胃酸分泌的藥物止血。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)急性出血時(shí)，宜采用靜脈給藥。

◎內(nèi)鏡治療。熱探頭、高頻電灼、注射療法或使用止血夾等。

◎手術(shù)治療。在內(nèi)科積極治療下，仍大量出血不止進(jìn)而危及生命的患者，可以進(jìn)行外科手術(shù)治療。

◎介入治療。對(duì)于既無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)的患者，可考慮選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，在找到出血灶的同時(shí)，進(jìn)行血管栓塞介入治療。

值得一提的是，在止血結(jié)束后還有非常關(guān)鍵的一步，即醫(yī)生要對(duì)出血是否已經(jīng)完全停止進(jìn)行判斷。在經(jīng)過(guò)積極治療后，判斷出血是否停止就很重要?；颊哂幸韵掳Y狀提示出血已停止：患者無(wú)繼續(xù)嘔血或黑便，便血停止，排便次數(shù)減少，血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。

止血后，應(yīng)注意忌口

通過(guò)內(nèi)鏡、藥物治療或行手術(shù)等方法止血后，上消化道出血患者應(yīng)注意忌口。對(duì)于消化性潰瘍引起的出血，出血停止6小時(shí)后患者可進(jìn)食溫涼清淡無(wú)刺激性的流質(zhì)飲食，以后逐漸改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食涼拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，以及濃汁雞湯、濃茶、咖啡等。

食管-胃底靜脈曲張破裂出血者出血停止24小時(shí)后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食硬食和帶刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管、黏膜再次出血。

對(duì)于病情危重者，還應(yīng)保持絕對(duì)臥床休息。同時(shí)，要消除緊張情緒，積極配合治療，保證睡眠，減少和消除外界的刺激，以減少出血，促進(jìn)止血。

止血是出血后的補(bǔ)救措施，而預(yù)防才是避免出血的關(guān)鍵。上消化道出血的預(yù)防包括以下幾點(diǎn)：

◎應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等；

◎近幾年來(lái)，呼吸道感染的發(fā)病率明顯上升，肝硬化患者由于免疫力低下，更易發(fā)生呼吸道感染，且恢復(fù)也較慢，且呼吸道感染發(fā)生后細(xì)菌及毒素隨唾液進(jìn)入消化道引起消化道黏膜的損傷也是出血的誘因之一，因此防止呼吸道感染對(duì)上消化道出血的預(yù)防也有重要意義；

◎?qū)τ谙詽?、糜爛性胃炎持久不愈的患者，建議及時(shí)檢測(cè)幽門螺桿菌是否感染，幽門螺桿菌不僅是消化性潰瘍的誘發(fā)因素之一，還是胃癌發(fā)病的相關(guān)因素；

◎保持大便通暢；

◎生活要有規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累；

◎適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉；

◎避免情志過(guò)激，保持平和心態(tài)；

◎飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡；

◎注意藥物的使用，應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃黏膜藥物；

◎定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變、及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早去醫(yī)院作相關(guān)檢查。患有慢性胃炎、胃潰瘍以及心腦血管病、骨質(zhì)疏松需長(zhǎng)期用藥的老年人是胃及十二指腸出血的高危人群，要特別重視定期做內(nèi)鏡檢查，以達(dá)到對(duì)上消化道出血的早期篩查、早期診斷。

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消化道出血背后的“腦風(fēng)險(xiǎn)”

消化道出血固然很危險(xiǎn)，但有時(shí)候，藏在消化道出血背后的原因更是“兇險(xiǎn)萬(wàn)分”。臨床上遇到過(guò)的這樣一個(gè)病例：65歲的張先生，除了有三高的問(wèn)題，其他還算好，有一天早晨，老張起床去上衛(wèi)生間時(shí)，突然感到有點(diǎn)頭暈、惡心、嘔吐，拉黑便一次，急呼120來(lái)到醫(yī)院。測(cè)血壓95/67毫米汞柱，血糖30毫摩爾/升。初診為糖尿病及消化道出血，入住內(nèi)分泌科病房。經(jīng)治療，他的血壓、血糖逐漸穩(wěn)定。但想不到的是，住院3天后，他忽然又出現(xiàn)左下肢無(wú)力、不能行走的癥狀。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，進(jìn)行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)其腦部右額頂葉深部出現(xiàn)急性腦梗塞。參與會(huì)診的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在事后分析稱，老張的消化道出血只是一種癥狀，其實(shí)是腦梗塞所引起的并發(fā)癥。

明明是因消化道出血來(lái)救治，怎么會(huì)是腦血管疾病引起的呢？

原來(lái)，腦血管疾病，如腦梗塞、腦出血等，可造成腦組織受損，使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素增多，胃酸及胃蛋白酶分泌量升高使胃黏膜受損，同時(shí)造成迷走神經(jīng)張力增高，引起上消化道應(yīng)激性潰瘍，以致出血。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，3%的腦卒中患者會(huì)同時(shí)并發(fā)消化道出血，出現(xiàn)咳血及黑便。這個(gè)問(wèn)題通常稱作“應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎”，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。endprint