心力衰竭合并心房顫動(dòng)治療進(jìn)展

劉俊鵬 王華 楊杰孚

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，其發(fā)病率逐年升高，同時(shí)病死率和再住院率居高不下。心房顫動(dòng)是心力衰竭中最常見的心律失常，兩者有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，兩種疾病過(guò)程中常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果。2016年Circulation發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于心力衰竭與心房顫動(dòng)關(guān)系的研究[1]，研究納入了原始Framinghan心臟研究中10 000多例在1980至2012年間新發(fā)心房顫動(dòng)或心力衰竭的患者，結(jié)果顯示在1 737例新發(fā)心房顫動(dòng)個(gè)體中，37%合并心力衰竭；在1 166例新發(fā)心力衰竭個(gè)體中，57%合并心房顫動(dòng)。與既往不存在心房顫動(dòng)也不存在心力衰竭的患者相比較，心房顫動(dòng)、心力衰竭兩者同時(shí)存在時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭（HFrEF）患者。

心房顫動(dòng)可造成心房功能的缺失，加之快速的心室節(jié)律，會(huì)造成心臟排血量的下降，加重心力衰竭的癥狀。此外，心房顫動(dòng)可增加心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，尤其是卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，心房顫動(dòng)是造成心力衰竭惡化以及預(yù)后不良的重要影響因素。另一方面，心力衰竭造成心肌纖維化及結(jié)構(gòu)改變，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及神經(jīng)交感系統(tǒng)，也會(huì)促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生和加重。

1 心力衰竭的治療

心力衰竭是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）根據(jù)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，將心力衰竭的高危因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至難治性終末期心力衰竭，分成前心力衰竭（A）、前臨床心力衰竭（B）、臨床心力衰竭（C）和難治性終末期心力衰竭（D）4個(gè)階段。由A～D階段的治療策略分別為：（1）A階段：針對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，控制高血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免心臟毒性藥物；（2）B階段：預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心力衰竭的癥狀，繼續(xù)A期的治療建議，使用ACEI[不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]、β受體阻滯劑，有心臟性猝死高危的患者植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）；（3）C階段：有癥狀患者限鈉，使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、依伐布雷定、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），有適應(yīng)證者可植入ICD及心臟再同步化治療（CRT）；（4）D階段：在C階段藥物治療基礎(chǔ)上，限水，并使用正性肌力藥、靜脈用藥，預(yù)防靜脈血栓形成和栓塞，應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾，給予姑息治療、臨終關(guān)懷等。

HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低心力衰竭再住院率及病死率。所有有癥狀的HFrEF患者，應(yīng)推薦ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑以改善生存率，有禁忌證或不能耐受者除外。一旦HFrEF診斷成立，應(yīng)盡早使用ACEI及β受體阻滯劑。在有淤血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，建議采用ARNI（Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，LVEF≤35%，宜考慮加用依法布雷定。指南強(qiáng)調(diào)治療藥物應(yīng)達(dá)靶劑量，以使患者最大獲益。

PARADIGM-HF試驗(yàn)中，納入了HFrEF患者8 442例，隨機(jī)接受LCZ696及依那普利治療，中位隨訪時(shí)間27個(gè)月，主要終點(diǎn)包括心血管死亡和因心力衰竭住院。LCZ696組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組（26.5%）[2]。2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性和慢性心力衰竭診治指南推薦對(duì)有癥狀的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑后仍持續(xù)有癥狀，建議用ARNI代替ACEI[3]。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（AHA/ACC/HFSA）心力衰竭管理指南更新對(duì)ARNI有更積極的推薦，對(duì)于HFrEF患者，推薦ACEI或ARB或ARNI（均為Ⅰ類推薦），聯(lián)合β受體阻滯劑（部分患者使用醛固酮拮抗劑）治療，以降低心力衰竭患者的發(fā)病率與病死率[4]。對(duì)于紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)的慢性HFrEF患者，如果能耐受ACEI或ARB，建議更換為ARNI以進(jìn)一步降低心力衰竭發(fā)病率及病死率。但目前關(guān)于ARNI是否能取代ACEI還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）最近幾十年才逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視，其占心力衰竭患者的比例達(dá)50%，患病人群特征與HFrEF有諸多不同，并且患者之間存在很大的異質(zhì)性，預(yù)后也并不優(yōu)于HFrEF。對(duì)其病理生理機(jī)制和治療的探索仍是目前心力衰竭領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。目前對(duì)于有癥狀的HFPFF患者的治療主要針對(duì)癥狀、基礎(chǔ)疾病、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療。2017美國(guó)ACC/AHA心力衰竭指南更新推薦按照目前高血壓指南控制血壓（Ⅰ類，B），降壓藥推薦使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑（Ⅱa類，C級(jí)）；有液體潴留和水腫的患者應(yīng)用利尿劑緩解癥狀（Ⅰ類，C級(jí)）；有癥狀或者存在心肌缺血證據(jù)的冠心病患者應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（Ⅱa類，C級(jí)）；按照心房顫動(dòng)相關(guān)指南治療心房顫動(dòng)（Ⅱa類，C 級(jí)）[4]。2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性和慢性心力衰竭診治指南把LVEF介于40%～49%的心力衰竭定義為射血分?jǐn)?shù)處于中間范圍的心力衰竭（HFmrEF），其臨床特征、病理生理特點(diǎn)和治療策略尚不清楚[3]。

2 心房顫動(dòng)的治療

心房顫動(dòng)的治療首先要積極糾正伴隨或誘發(fā)因素，如甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、高血壓、二尖瓣疾病和電解質(zhì)紊亂等，識(shí)別潛在的基礎(chǔ)疾病，如近期外科手術(shù)，肺部感染、慢性肺疾病或支氣管哮喘加重、急性心肌缺血，酗酒等，以決定心房顫動(dòng)的治療策略是節(jié)律控制亦或室率控制。針對(duì)心房顫動(dòng)本身的治療策略主要包括心室率控制、節(jié)律控制和預(yù)防血栓栓塞3個(gè)方面。心房顫動(dòng)的上游治療在房顫治療中的作用也受到關(guān)注，應(yīng)用藥物延緩心臟結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)，預(yù)防和治療心房顫動(dòng)，主要藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。

2.1 心室率控制 心力衰竭合并心房顫動(dòng)的患者，快速的心室節(jié)律造成心臟舒張期縮短，左心室舒張期充盈不足，心臟排血量下降，從而進(jìn)一步加重心力衰竭。較長(zhǎng)時(shí)間過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，因此，有效控制心室率是緩解癥狀、改善預(yù)后的關(guān)鍵，充分的心室率控制可使LVEF明顯增高。

心室率的控制目前有兩種不同的策略，嚴(yán)格的心室率控制和寬松的心室率控制。嚴(yán)格的心室率策略建議靜息時(shí)平均心室率≤80次/min，活動(dòng)時(shí)≤110次/min，寬松的心室率策略則建議無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)平均心室率≤110次/min。目前心房顫動(dòng)指南推薦寬松的心室率策略，然而心力衰竭合并心房顫動(dòng)的最佳心室率控制目標(biāo)目前仍存在爭(zhēng)議[5-7]。RACEⅡ的亞組分析比較了兩種不同心室率控制策略在心房顫動(dòng)合并心力衰竭中的療效，結(jié)果顯示在心血管病死率、癥狀以及生活質(zhì)量方面，兩種策略之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。相反，一項(xiàng)瑞典心力衰竭注冊(cè)研究顯示心力衰竭合并心房顫動(dòng)的患者當(dāng)靜息時(shí)心室率＞100次/min時(shí)病死率增加，使用β受體阻滯劑能夠改善預(yù)后[9]。因而，心室率控制應(yīng)以盡可能減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的。目前建議除參考循證證據(jù)以外，則更需要個(gè)體化，根據(jù)患者的癥狀及合并癥包括心臟瓣膜病、心功能狀態(tài)，是否合并預(yù)激綜合征等情況決定心室率控制目標(biāo)。

控制心室率的藥物主要有：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物，如胺碘酮、索他洛爾。洋地黃類藥物對(duì)休息狀態(tài)的心室率控制有效，對(duì)活動(dòng)狀態(tài)的心室率控制無(wú)效，盡管洋地黃類藥物治療不改變心力衰竭患者全因病死率，但能改善癥狀并能預(yù)防心力衰竭惡化，因此在癥狀性心力衰竭，或LVEF降低（≤0.40）的心力衰竭（HFrEF）患者中可考慮使用。對(duì)HFrEF患者的心率控制，首選β受體阻滯劑，因其能更好的控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，也可改善HFrEF的病死率。β受體阻滯劑不能耐受者，推薦洋地黃類，以上兩者均不耐受者，可考慮胺碘酮。如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛。β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮。對(duì)HFpEF患者，具有降低心率作用的非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米和地爾硫卓）亦可應(yīng)用。但對(duì)HFrEF患者不推薦其應(yīng)用，因?yàn)槠湄?fù)性肌力作用可進(jìn)一步抑制左心室收縮功能。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、左心室收縮功能降低的心房顫動(dòng)，首選洋地黃類藥物；如控制心室率不滿意，可靜脈緩慢注射胺碘酮。急性心力衰竭伴心房顫動(dòng)一般不選用β受體阻滯劑減慢心室率。使用藥物仍不能有效控制心室率的患者，可以采取房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器植入的方法，尤其是具有CRT植入指征者，可以優(yōu)先考慮。

避免使用的藥物：（1）心房顫動(dòng)合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或胺碘酮；（2）急性失代償性心力衰竭的患者，不應(yīng)靜脈使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、靜脈β受體阻滯劑；（3）無(wú)論是急性或慢性心力衰竭，避免使用決奈達(dá)隆和Ⅰ類抗心律失常藥物；（4）避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮（或任何其他心臟抑制藥）3者聯(lián)用，因?yàn)榇嬖趪?yán)重心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 節(jié)律控制 節(jié)律控制是指嘗試恢復(fù)并且維持竇性心律，即在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行包括心臟復(fù)律、抗心律失常藥物治療和射頻消融的治療。臨床研究顯示，心力衰竭合并心房顫動(dòng)的患者無(wú)論采用節(jié)律控制策略還是心率控制策略，其死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，僅有一些證據(jù)表明，采用節(jié)律控制策略的患者其生活質(zhì)量有所改善[11]。AF-CHF是第一項(xiàng)評(píng)估對(duì)于心力衰竭合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，采用藥物進(jìn)行節(jié)律控制是否優(yōu)于心室率控制的大型隨機(jī)研究。研究入選了1 376例LVEF＜35%存在心力衰竭癥狀伴心房顫動(dòng)的患者，分到到節(jié)律控制組（胺碘酮、索他洛爾或多非利特）或心室率控制組（β受體阻滯劑），平均隨訪37個(gè)月時(shí)，兩組之間在主要終點(diǎn)即心血管死亡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27%vs25%），無(wú)事件生存結(jié)局的差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。DIAMOND-CHF研究入選了1 518例心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比較，多非利特可更有效地轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，對(duì)死亡的影響是中性，但可降低病死率和心力衰竭住院率[11]。因此目前的指南僅推薦胺碘酮和多非利特作為心力衰竭合并心房顫動(dòng)節(jié)律控制的抗心律失常藥物[5-7]。心房顫動(dòng)的上游治療亦有利于心房顫動(dòng)竇性心律的維持，2017年ESC年會(huì)公布的RACE3研究顯示，接受電復(fù)律的持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者，采用綜合治療策略（心臟康復(fù)、他汀、ACEI或ARB、MRA）可使75%的患者1年時(shí)維持竇性心律，而常規(guī)治療組為65%[12]。

心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融在治療心房顫動(dòng)維持竇性心律方面較藥物治療存在顯著優(yōu)勢(shì)，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)不斷有多項(xiàng)研究來(lái)評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融在治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者中的作用。一項(xiàng)早些年發(fā)表的薈萃分析，納入了26項(xiàng)研究共1 838例平均LVEF為40%的心房顫動(dòng)接受導(dǎo)管消融的患者，結(jié)果顯示LVEF從40%升高到53%，腦鈉肽前體水平從1 187pg/ml降至567pg/ml[13]。在HFpEF患者中，一項(xiàng)研究納入了74例LVEF＞50%的心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，單次或多次導(dǎo)管消融的成功率分別為27%和45%[14]。2017年8月ESC年會(huì)上公布了CASTLE-AF研究結(jié)果，該項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究入選了363例陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)伴L(zhǎng)VEF≤35%的患者，隨機(jī)分配到消融組（n=179）和常規(guī)治療組（n=184），主要終點(diǎn)包括全因死亡及心力衰竭進(jìn)展導(dǎo)致的再住院，次要終點(diǎn)包括全因死亡、心力衰竭進(jìn)展導(dǎo)致的再住院、腦血管事件、心血管死亡、心血管原因?qū)е碌囊馔庾≡旱?。結(jié)果顯示導(dǎo)管消融較藥物治療相比，主要終點(diǎn)發(fā)生率降低了38%，全因病死率降低了74%，心力衰竭進(jìn)展住院減少44%，心血管死亡減少51%[15]。隨后2017年10月發(fā)表于J Am Coll Cardiol的CAMERA-MRI研究，入選了66例持續(xù)性心房顫動(dòng)伴L(zhǎng)VEF≤45%的患者，分為導(dǎo)管消融組（n=33）和藥物治療組（n=33）。術(shù)后6個(gè)月后結(jié)果顯示，消融組LVEF改善更為明顯[（18±13）%比（4.4±13）%]，且LVEF恢復(fù)到正常的比例顯著高于藥物組（58%比9%，P=0.0002）。釓增強(qiáng)結(jié)果顯示無(wú)心室纖維化的患者行導(dǎo)管消融后LVEF改善更明顯（10.7%，P=0.0069），6個(gè)月后LVEF恢復(fù)正常的比例更高（73%比29%，P=0.0093），因此研究說(shuō)明伴左心室收縮功能不全的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者通過(guò)導(dǎo)管消融能夠有效改善心功能，無(wú)心室纖維化的患者受益更多[16]。期待 CABANA、RAFT-AF 和 EAST-AFNET 4等研究發(fā)表，提供更多依據(jù)?？傊?，心房顫動(dòng)合并心力衰竭射頻消融的成功率與無(wú)心力衰竭者逐漸接近，消融成功后左心室功能、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量明顯改善，而圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與無(wú)心力衰竭者相比無(wú)明顯差異。影響導(dǎo)管消融結(jié)果的因素包括患者年齡、左心房大小、心房顫動(dòng)類型、心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、有無(wú)二尖瓣反流以及程度、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病以及嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。因此目前對(duì)于存在心力衰竭和（或）LVEF減少的癥狀性心房顫動(dòng)患者，當(dāng)主要癥狀和（或）心力衰竭與心房顫動(dòng)相關(guān)時(shí)，選擇射頻消融是合理的。

總之，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或接受充分心室率控制后癥狀持續(xù)的心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，應(yīng)采取節(jié)律控制治療。對(duì)于心室率得到控制后的心力衰竭仍惡化的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，節(jié)律控制應(yīng)為首選方案。對(duì)于心力衰竭伴隨心房顫動(dòng)癥狀明顯患者，可首先嘗試節(jié)律控制。節(jié)律控制有助于判斷癥狀與心律的關(guān)系，以及判斷心力衰竭的癥狀是否能夠改善，如果使用抗心律失常藥物或?qū)Ч苌漕l消融均不能實(shí)現(xiàn)節(jié)律控制，則再選擇心率控制。

2.3 血栓栓塞預(yù)防 心力衰竭合并心房顫動(dòng)時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分中，心力衰竭已經(jīng)占到1分的分值。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，心房顫動(dòng)的患者評(píng)分至少≥2分，需要接受長(zhǎng)期口服抗凝治療，因此心力衰竭合并心房顫動(dòng)若沒有其他危險(xiǎn)因素，目前指南不主張首選抗凝治療。但近些年一些系統(tǒng)分析以及臨床研究發(fā)現(xiàn)，HFrEF患者合并心房顫動(dòng)，血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，早期啟動(dòng)抗凝治療是合理的[2-7]。

在抗凝治療開始前應(yīng)對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，心力衰竭患者往往合并多種疾病，并同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，因此出血風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加，推薦HAS-BLED評(píng)分用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)著，評(píng)分≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。

口服抗凝藥物主要分為兩大類：維生素K拮抗劑華法林和新型口服抗凝藥。華法林在心房顫動(dòng)患者卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的作用已得多項(xiàng)臨床研究肯定。新型口服抗凝藥可特異性阻斷凝血瀑布中某一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。

新型口服抗凝藥的臨床應(yīng)用為心房顫動(dòng)患者血栓拴塞的預(yù)防提供了安全的新選擇，應(yīng)用過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更是便于患者長(zhǎng)期使用。對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整新型口服抗凝藥劑量。長(zhǎng)期服用者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。新型口服抗凝藥物的半衰期較短，預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓拴塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。另外，迄今為止關(guān)于新型口服抗凝藥的臨床應(yīng)用研究證據(jù)主要來(lái)源于非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，而瓣膜病心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用情況有待探討。瓣膜病心房顫動(dòng)的定義是指與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械性或生物性心臟瓣膜、二尖瓣修補(bǔ)相關(guān)的心房顫動(dòng)。瓣膜病心房顫動(dòng)患者目前選用華法林抗凝治療。

心房顫動(dòng)伴快速心室率對(duì)心力衰竭患者心功能影響明顯，既可以引起心動(dòng)過(guò)速心肌病，也可以作為重要的危險(xiǎn)因素直接影響患者的治療和預(yù)后，臨床應(yīng)重視對(duì)心力衰竭患者心律的評(píng)估，予以恰當(dāng)?shù)乃幬锖头撬幬镏委煛?/p>

[1]Santhanakrishnan R,Wang N,Larson MG,et al.Atrial Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa：Temporal Associations and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction[J].Circulation,2016,133：484.doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018614.

[2]McMurray JJ,Packer M,Desai AS,et al.Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure[J].N Engl J Med,2014,371（11）∶993-1004.doi：10.1056/NEJMoa1409077.

[3]Ponikowski P,VoorsAA,Anker SD,et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Forcefor thediagnosisand treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology （ESC）Developed with the specialcontributionoftheHeartFailureAssociation（HFA）oftheESC[J].EurHeartJ,2016,37（27）∶2129-2200.doi：10.1002/ejhf.592

[4]Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guidelineforthe Management of Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol,2017,70（6）∶776-803.doi：10.1016/jacc.2017.04.025.

[5]JanuaryCT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am CollCardiol,2014,64（21）∶e1-76.doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

[6]黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2015,29∶377-434.doi：10.13333/j.cnki.cjcpe.2015.05.001.

[7]Kirchhof P,Benussi S,Kotecha D,et al.2016 ESC Guidelines for the atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J,2016,37（38）∶2893-2962.doi：10.1093/ejcts/ezw313.

[8]Mulder BA,Van Veldhuisen DJ,Crijns HJ,et al.RACE II Investigators.Lenient vs.strict rate control in patients with atrial fibrillation and heart failure：a post-hoc analysis of the RACE II study[J].Eur J HeartFail,2013,15∶1311-1318.doi：10.1093/eurjhf/hft093.

[9]Li SJ,SartipyU,Lund LH,et al.Prognostic significance of resting heart rate and use of β-blockers in atrial fibrillation and sinus rhythm in patients with heart failure and reduced ejection fraction：findings from the Swedish Heart Failure Registry[J].Circ Heart Fail,2015,8∶871-879.doi：10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002285.

[10]Abed HS,Wittert GA,Leong DP,et al.Effect of weight reduction and cardiometa-bolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation：a randomized clinical trial[J].JAMA,2013,310∶2050-2060.doi：10.1001/jama.2013.280521.

[11]Al Chekakie MO,Welles CC,Metoyer R,et al.Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2010,56∶784-788.doi：10.1016/j.jacc.2010.03.071.

[13]Anselmino M,Matta M,D'Ascenzo F,et al.Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction：a systematic review and meta-analysis[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7∶1011.doi：10.1161/CIRCEP.114.001938.

[14]Machino-Ohtsuka T,Seo Y,Ishizu T,et al.Efficacy,safety,and outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure with preserved ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol,2013,62∶1857.

[15]Marrouche NF,Brachmann J;CASTLE-AF Steering Committee.Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventriculardysfunction and atrial fibrillation（CASTLEAF）-studydesign[J].Pacing Clin Electrophysiol,2017,32（8）∶987-994.doi：10.1111/j.1540-8159.2009.02428.x.

[16]Prabhu S,Taylor AJ,Costello BT,et al.Cather Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction：The CAMERA-MRI Study[J].J Am Coll Cardiol,2017,70（16）∶1949-1961.doi：10.1016/j.jacc.2017.08.041.