剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷及治療

洪金娣

（廣東湛江吳川市人民醫(yī)院，廣東 湛江 524500）

0 引言

CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）是發(fā)生率較低的一種異位妊娠，發(fā)生機制可能在于孕卵及滋養(yǎng)細胞穿透剖宮產(chǎn)瘢痕微小裂隙著床而導致的，可出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥[1-3]。現(xiàn)就我院40例CSP患者的臨床診斷、治療資料進行整理分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年2月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，年齡22～38歲，平均（25.8±2.6）歲；此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間1～7年，平均（3.8±2.1）年；患者妊娠前月經(jīng)周期正常，停經(jīng)51～68d，平均（56.5±3.1）d。9例伴有陰道不規(guī)則流血、13例合并腹痛、18例無明顯癥狀。

1.2 臨床診斷

40例患者月經(jīng)規(guī)律，有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史。婦科檢查中宮頸外口擴張不明顯、著色不明顯，其中22例子宮峽部增粗、18例子宮飽滿。實驗室測定血β-HCG水平明顯升高。超聲腹部檢查子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處存在孕囊或類孕囊樣回聲，12例可探及心血管搏動，28例子宮下段切口處有混合回聲結(jié)構(gòu)及豐富的血流信號。

1.3 臨床治療

①子宮動脈栓塞術(shù)：22例接受子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)前留置導尿管、局麻，在DSA（數(shù)字減影血管造影）下經(jīng)股動脈穿刺置入導管，實施髂內(nèi)動脈造影，選擇性進入子宮動脈，造影可見子宮動脈增粗及扭曲，以1～2mm直徑的明膠海綿顆粒分別對左右子宮動脈栓塞，再次造影可見子宮動脈血流緩慢或閉塞，術(shù)后3d實施清宮術(shù)。②MTX藥物治療：11例經(jīng)超聲掃描子宮峽部切口處有孕囊，在超聲定位引導下穿刺至孕囊，抽出囊液，在囊內(nèi)注射50mgMTX，用藥3d、7d、14d后查血β-HCG及彩超監(jiān)測，待血β-HCG水平降低后實施清宮術(shù)。③MTX聯(lián)合米非司酮治療：7例血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查確定無用藥禁忌證后，連續(xù)5d每隔12h應用50mg米非司酮。MTX單次肌注1mg/kg。7d后檢查血β-HCG及超聲，對β-HCG降低不明顯及彩超檢查子宮峽部瘢痕部位包塊未縮小者重復上述藥物治療1次，若重復用藥治療無效，則實施子宮峽部病灶楔形切除聯(lián)合子宮修補術(shù)治療。

2 結(jié)果

18例非手術(shù)治療患者中17例治療成功，治療1～3個月后檢查β-HCG恢復正常，經(jīng)彩超監(jiān)測包塊消失，3個月后月經(jīng)恢復，另1例轉(zhuǎn)為子宮峽部病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)治療，術(shù)后康復，未出現(xiàn)并發(fā)癥。22例動脈栓塞患者治療效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 CSP發(fā)生機制

目前，關于CSP具體發(fā)生機制尚不明確，但多數(shù)研究結(jié)果證實與子宮內(nèi)膜損傷相關。有人提出孕卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處后，這部分子宮內(nèi)膜缺損，絨毛細胞直接入侵肌層而呈基層內(nèi)妊娠。另外，子宮內(nèi)膜面缺損還與內(nèi)分泌異常等相關[4-5]。一種CSP患者孕卵著床于瘢痕處預后同時向?qū)m頸管、宮腔內(nèi)發(fā)育，這種情況下是有可能繼續(xù)妊娠而出現(xiàn)前置胎盤。還有一種CSP患者著床后的孕卵向肌層內(nèi)發(fā)育，這種情況下子宮破裂及大出血的風險較大。子宮蛻膜血管生長缺陷是CSP主要發(fā)生原因，刮宮可傷及子宮內(nèi)膜而誘發(fā)萎縮性或炎性改變，表現(xiàn)為子宮蛻膜血管生長缺陷[6-8]。還會因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩推遲受精卵著床而使得其著床于子宮下段，并發(fā)展成前置胎盤。CSP發(fā)生另一原因是子宮切口處內(nèi)膜覆蓋不完全或息肉形成，產(chǎn)后新生內(nèi)膜修復較慢，若術(shù)中縫合緊密會使得修復后的組織隆起、新生血管豐富，有利于孕卵著床。

3.2 臨床診斷

CSP屬于異位妊娠的特殊類型，是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，患者都存在剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，可見子宮增大、血β-HCG水平上升，伴或不伴陰道出血。陰道超聲是CSP診斷的主要手段，其影像學診斷標準為：宮內(nèi)未探及孕囊，在子宮頸管處探及孕囊，孕囊在子宮峽部前壁生長，膀胱及孕囊間肌層較薄弱。陰道超聲科診斷早期CSP，為早期保守治療、保留生育功能提供可能。在陰道超聲中可見子宮前壁下段不均質(zhì)回聲、血流豐富、前壁下段肌層變薄。臨床對于有剖宮產(chǎn)史的早孕者有必要進行超聲檢查，有助于早期診斷CSP。

3.3 CSP臨床治療

CSP治療的原則是殺死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。CSP可致大出血及子宮破裂等嚴重后果，確診后要立即采取措施終止妊娠。①UAE（子宮動脈栓塞術(shù)）：UAE在CSP治療中具有重要作用，是CSP治療方案的首選。髂內(nèi)動脈插管成功后可進行造影進一步研究病灶情況，注射明膠海綿可預防和治療出血，經(jīng)動脈單次或間斷重復注射藥物及栓塞劑，可致胚胎死亡，減少胎盤血流及子宮切除過程失血[9-10]。UAE能迅速控制血管損傷性陰道出血，且其創(chuàng)傷性、安全性要優(yōu)于子宮動脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)，更好地保留生育功能。本組22例CSP患者接受UAE治療，取得了滿意的效果。②藥物治療：這是非侵入性治療手段，可以最大程度降低子宮損傷，其治療機理在于經(jīng)藥物抑制滋養(yǎng)細胞增生、破壞絨毛，從而促進胚胎死亡吸收，且更好地保留生育功能。常用的治療藥物包括米非司酮、MTX等，MTX是葉酸拮抗劑，是輸卵管妊娠治療的常用藥，可局部或全身給藥，局部給藥是在超聲引導下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺，將MTX注入囊內(nèi)。全身用藥下因纖維組織包繞妊娠囊、血運較差等原因使得妊娠組織藥效吸收緩慢。相比之下，局部給藥時妊娠組織血藥濃度更高、用藥副反應更小。與手術(shù)相比，藥物治療時間更長，且治療期間有可能出現(xiàn)陰道出血、大出血、包塊內(nèi)出血、子宮破裂等風險。還有研究認為藥物治療CSP成功后，還可能因瘢痕處絨毛植入引起子宮瘢痕缺陷，依然存在子宮破裂風險，不利于再次妊娠。本組18例藥物治療者17例治療成功，1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。22例動脈栓塞患者治療效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。