人文關(guān)懷模式在昏迷病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

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近年來(lái)，人文關(guān)懷逐漸被引入到護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域并受到重視，病人以現(xiàn)實(shí)需求為出發(fā)點(diǎn)，要求獲得一切能讓其感受到被關(guān)心、尊重，產(chǎn)生安全、可靠感并最終促進(jìn)健康的態(tài)度、行為以及醫(yī)療環(huán)境[1]。因各種原因，腦性昏迷病人病情危重、生活能力喪失，大多昏迷病人都在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療。病人昏迷時(shí)間長(zhǎng)短不一，有的幾個(gè)星期甚至幾年，臨床護(hù)理復(fù)雜多樣，對(duì)護(hù)理人員提出了極高的要求[2]。ICU護(hù)士往往因其工作環(huán)境特殊而與病人處在一種非語(yǔ)言交流的工作狀態(tài)，腦性昏迷病人的生命語(yǔ)言交流需求常常被忽視，久而久之，就出現(xiàn)了護(hù)患之間人文關(guān)懷和情感交流的缺失[3]。但病人住院期間生理、心理等多方位的康復(fù)需求，客觀上對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷提出了要求，亟待護(hù)士在人文情感等方面提供照護(hù)。

1 相關(guān)概念

1.1 人文關(guān)懷

人文關(guān)懷屬于半哲學(xué)的范疇，又稱人文關(guān)愛(ài)和人性關(guān)懷，與古時(shí)孔子“愛(ài)人、仁愛(ài)”在本質(zhì)上是一樣的，但在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)的人文關(guān)懷其本質(zhì)是照護(hù)病人、關(guān)懷弱勢(shì)群體以及對(duì)護(hù)士自身的關(guān)懷[4]。吳為等[5]認(rèn)為護(hù)理的人文關(guān)懷需要以滿足病人自身需求為出發(fā)點(diǎn)，讓病人感受到生理和心理的支持，以達(dá)到機(jī)體康復(fù)、促進(jìn)身心健康的護(hù)理能力、態(tài)度和行為。研究表明,與護(hù)理人文關(guān)懷相關(guān)的研究從2001年開(kāi)始逐步增加，但多停留于臨床護(hù)理領(lǐng)域和護(hù)理管理方面，說(shuō)明我國(guó)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理人文關(guān)懷的重視，同時(shí)表明臨床護(hù)理人文關(guān)懷對(duì)象以及開(kāi)展方式的多樣性，亦說(shuō)明相關(guān)領(lǐng)域研究的欠缺以及臨床護(hù)理人文關(guān)懷需求迫切性的體現(xiàn)[6-8]。

1.2 呼喚式護(hù)理

呼喚式護(hù)理是近年來(lái)引入護(hù)理的一個(gè)新概念，2008年，吳健琴等[9]首次對(duì)呼喚式護(hù)理進(jìn)行定義，他認(rèn)為呼喚式護(hù)理模式是除了應(yīng)用手術(shù)、藥物等降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)及應(yīng)用高壓氧治療改善腦細(xì)胞代謝以外，采用聲音、光線、溫度、針刺、按摩等綜合信息刺激技術(shù)，作用于腦損傷昏迷病人，幫助病人早日恢復(fù)意識(shí)的現(xiàn)代護(hù)理模式。與此同時(shí)，呼喚式護(hù)理需要和每日喚醒相區(qū)分，每日喚醒是針對(duì)需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的病人，每日定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物的給藥劑量，使病人清醒一段時(shí)間，能夠做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，比如活動(dòng)眼球、手指等[10]。而后相關(guān)研究陸續(xù)增多，但都未明確定義呼喚式護(hù)理，目前尚無(wú)統(tǒng)一的概念，其模式也尚未規(guī)范，多在昏迷病人以及麻醉手術(shù)病人中運(yùn)用外部刺激進(jìn)行呼喚。

2 人文關(guān)懷在腦性昏迷病人中應(yīng)用的必要性

昏迷病人的護(hù)理工作是一項(xiàng)極富挑戰(zhàn)性的工作，關(guān)懷是護(hù)理的核心，人文關(guān)懷是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要指征。昏迷病人人文關(guān)懷的需求包括生理需求和心理需求，親友探視與陪護(hù)能增加病人情感支持，但I(xiàn)CU環(huán)境特殊，對(duì)家屬的探視有嚴(yán)格的時(shí)間和數(shù)量限制，病人家屬在昏迷病人促醒方面力所不及，只能由醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)充[11]。以人為中心的護(hù)理強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理，把病人放在護(hù)理首位，放在醫(yī)療保健的中心[12]。人文關(guān)懷作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要體現(xiàn)，其本質(zhì)是人文情感的傾注，是護(hù)患通過(guò)在護(hù)患關(guān)系中雙方診療護(hù)理活動(dòng)中的軟文化要求。腦性昏迷病人因其自身特殊性，在治療康復(fù)時(shí)期缺乏語(yǔ)言溝通，醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中也容易忽視病人交流情感的需求，導(dǎo)致病人情感交流需求的忽視。

3 呼喚式護(hù)理在人文關(guān)懷中的應(yīng)用價(jià)值

有研究顯示,主動(dòng)采取人文關(guān)懷理念，對(duì)病人以及家屬給予心理支持、精神慰藉，能夠有效地建立醫(yī)護(hù)雙方信任，提高護(hù)患滿意度，減少不必要的呼喚糾紛、矛盾[13]。護(hù)理人文關(guān)懷指的是在臨床護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的身體健康、生存質(zhì)量、個(gè)人隱私等以人道和博愛(ài)的態(tài)度給予真誠(chéng)關(guān)懷及熱心照顧[14]。臨床研究表明,工作年限、職稱、年齡、學(xué)歷、獨(dú)生子女及同事關(guān)懷對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷的執(zhí)行有影響[15]，昏迷病人自身語(yǔ)言表達(dá)障礙，護(hù)患雙方語(yǔ)言溝通缺失，呼喚作為一種通過(guò)對(duì)病人的神經(jīng)刺激以促醒的療法，就像是人工為病人提供一種信息輸入，通過(guò)激活昏迷病人自我的反射機(jī)制，能刺激非病變區(qū)腦細(xì)胞產(chǎn)生代償反應(yīng)，改善病人的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)病人大腦邊緣系統(tǒng)的功能，最終使腦部血流量增加，大腦灌注改善，有利于病人的意識(shí)恢復(fù)。加之腦性昏迷病人病情危重，多在重癥監(jiān)護(hù)病房集中治療，病人家屬探視有嚴(yán)格的時(shí)間限制，密閉式的重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)醫(yī)護(hù)人員乃至病人家屬對(duì)病人人文關(guān)懷的傾注提出了較高的要求，呼喚式護(hù)理多模式的應(yīng)用對(duì)于踐行人文關(guān)懷理念、提升病人以及家屬心理支持具有重要意義。

4 昏迷病人呼喚式護(hù)理的常見(jiàn)模式

4.1 語(yǔ)言呼喚

語(yǔ)言呼喚多由醫(yī)護(hù)人員充當(dāng)呼喚者角色，在臨床護(hù)理工作中，把昏迷病人當(dāng)成清醒病人對(duì)待，采用人性化的方法照護(hù)病人。姚珺等[16]研究表明，昏迷病人胃管置入中采用呼喚式護(hù)理可提高置入成功率，同時(shí)能有效提高病人家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。在為病人做翻身護(hù)理操作時(shí)，護(hù)士需要按照清醒病人常規(guī)操作流程評(píng)估病人，“您好，因?yàn)槟L(zhǎng)期臥床，不能自主翻身，為了您的身體皮膚完整性的保護(hù)以及身體舒適，我們需要定時(shí)幫您翻身”“現(xiàn)在要給您進(jìn)行翻身了，您配合一下”等常規(guī)的健康教育用語(yǔ)對(duì)病人進(jìn)行呼喚式護(hù)理，可有效促進(jìn)病人康復(fù)。

4.2 親情呼喚

親情呼喚多由病人家屬或病人最親密的朋友作為喚醒者，每日定時(shí)對(duì)病人進(jìn)行喚醒干預(yù)。喚醒者從病人最熟悉或者情感傾注最深刻的事情入手做傾訴性呼喚，例如:人生第一次獲得獎(jiǎng)勵(lì)以及第一次面對(duì)自己孩子的情況等，并且在進(jìn)行呼喚干預(yù)時(shí)，對(duì)病人名字進(jìn)行多次呼喚，同時(shí)對(duì)發(fā)生的相關(guān)事件進(jìn)行一些個(gè)人情感的傾注，如加入鼓勵(lì)性、支持性語(yǔ)言。該干預(yù)模式的應(yīng)用在不同的研究中有不同的改變，金紅珍等[17]認(rèn)為，進(jìn)行親情呼喚時(shí)，應(yīng)該對(duì)呼喚內(nèi)容以筆記的形式進(jìn)行記錄，然后對(duì)著紙稿進(jìn)行朗讀式呼喚，每句停頓2 s，并控制在20 min以內(nèi)。

4.3 音樂(lè)呼喚

音樂(lè)呼喚要求在干預(yù)模式實(shí)行前和病人家屬溝通，了解病人個(gè)人音樂(lè)愛(ài)好及平時(shí)個(gè)人興趣愛(ài)好，選擇病人喜愛(ài)的音樂(lè)模式，在病人床旁進(jìn)行播放。張慧婷等[18]認(rèn)為音樂(lè)呼喚需要應(yīng)用耳塞式，環(huán)境要求舒適、柔和，病人需要取舒適臥位，一般每天3次或4次，每次30 min～60 min。臨床多采用收音機(jī)等播放器在床旁進(jìn)行循環(huán)播放，考慮到對(duì)鄰近病友的干擾，對(duì)臨床設(shè)施要求較高。研究表明，音樂(lè)刺激不但能增加腦部血流，還可影響神經(jīng)遞質(zhì)的水平，使上行網(wǎng)狀激動(dòng)受刺激，從而促進(jìn)意識(shí)水平的提高[19]。

4.4 其他呼喚方式

其他呼喚方式主要有：皮膚刺激、冷熱感知療法、光線刺激療法、生活護(hù)理刺激。皮膚刺激主要采用撫觸等方式，對(duì)病人進(jìn)行局部按摩，可以在進(jìn)行語(yǔ)言呼喚、親情呼喚或音樂(lè)呼喚的同時(shí)進(jìn)行，用毛巾包裹冰塊進(jìn)行冷刺激，或者每日擦浴用熱毛巾進(jìn)行局部擦拭，在病人敏感部位進(jìn)行按壓，局部輕微壓痛刺激病人的疼痛感受[20]。光照刺激多為護(hù)理人員用手電筒等形式，包裹不同顏色紙張?jiān)诓∪怂〔》窟M(jìn)行一定時(shí)間的照射，或者開(kāi)關(guān)窗簾控制光線照射房間的頻次和時(shí)長(zhǎng)，以達(dá)到病人對(duì)光照感知功能的呼喚，利于病人促醒[21]。相關(guān)研究引入生活護(hù)理刺激的概念，通過(guò)給病人梳頭、洗臉、使用護(hù)膚霜、用毛巾擦汗等皮膚刺激，提供觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)的輸入[22]。呼喚式護(hù)理形式多樣，但內(nèi)容大多大同小異，都是通過(guò)外部刺激對(duì)病人進(jìn)行促醒，其臨床研究效果都表明，呼喚式護(hù)理對(duì)病人促醒及后期康復(fù)具有良好的療效，不同呼喚模式的使用是建立在醫(yī)院不同條件的基礎(chǔ)上，臨床護(hù)理人員可根據(jù)科室相關(guān)情況實(shí)施。

5 呼喚式護(hù)理在腦性昏迷病人中的應(yīng)用效果

5.1 呼喚式護(hù)理國(guó)外研究應(yīng)用現(xiàn)狀

危重病人因入院，長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣，迅速失去大量的肌肉和力量，導(dǎo)致死亡率增加。病人家屬經(jīng)濟(jì)情感多途徑輸出，導(dǎo)致后期期望值與現(xiàn)實(shí)不成正比，影響病人家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的滿意度。Nedergaard等[23]通過(guò)評(píng)估日常喚醒試驗(yàn)對(duì)ICU病人出院后身體功能的影響，認(rèn)為適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜有利于提高病人的肌肉和力量，這與呼喚式護(hù)理促醒提升病人機(jī)能的期望是一樣的。也有研究表明，病人一旦臨床狀況好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜需要盡快減少并暫停[24],這與Shehabi等[25-26]研究結(jié)果相符。 Khan等[27]通過(guò)實(shí)施“喚醒和呼吸計(jì)劃”的研究證明，喚醒能使重癥機(jī)械通氣病人減少鎮(zhèn)靜，但對(duì)譫妄的發(fā)生率和患病率沒(méi)有影響。Str?m等[28]研究表明，呼喚式護(hù)理的使用能減少病人入住ICU的時(shí)間，甚至能減少病人住院的時(shí)長(zhǎng)，并提出在重癥病人中采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來(lái)減少病人痛苦的方法應(yīng)被提供優(yōu)良護(hù)理環(huán)境來(lái)減少病人痛苦所代替。國(guó)外學(xué)者Skoglund等[29-31]對(duì)于神經(jīng)喚醒實(shí)驗(yàn)對(duì)顱腦損傷病人的影響進(jìn)行了深入研究。2009年，神經(jīng)喚醒試驗(yàn)對(duì)腦損傷病人顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響研究表明，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦部嚴(yán)重受損的病人，平均顱內(nèi)壓、腦灌注壓含量略有增加。2012年采用“神經(jīng)喚醒試驗(yàn)”評(píng)價(jià)重型顱腦損傷病人的意識(shí)水平，研究結(jié)果表明，對(duì)重型顱腦損傷病人進(jìn)行神經(jīng)喚醒試驗(yàn)可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生生化應(yīng)激反應(yīng)。2014年通過(guò)腦微透析、腦組織氧合、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度和/或動(dòng)靜脈差為重型顱腦損傷病人的血糖、乳酸和氧含量的監(jiān)測(cè)，神經(jīng)喚醒試驗(yàn)引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加平均顱內(nèi)壓、腦灌注壓水平,但沒(méi)有改變創(chuàng)傷性腦損傷病人局灶性神經(jīng)化學(xué)或腦氧合，這與Weiss等[32]研究結(jié)果一致。Toft等[33]對(duì)非鎮(zhèn)靜與危重病人機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜每日喚醒試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方案，該方案包括700例來(lái)自挪威和瑞典的ICU病人，并有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)主要結(jié)果將是隨機(jī)后90 d的所有原因死亡率，但后期未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

5.2 呼喚式護(hù)理國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用現(xiàn)狀

潘守國(guó)[34]在基于腦性昏迷病人感知水平的喚醒干預(yù)對(duì)其覺(jué)醒意識(shí)及預(yù)后的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)病人呼喚式護(hù)理干預(yù)前后病人格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、腦電圖(ECG)評(píng)分、功能障礙評(píng)分(DRS)的比較，干預(yù)組的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，在前后蘇醒時(shí)間以及意識(shí)狀態(tài)等觀察方面，干預(yù)組狀態(tài)也明顯優(yōu)于對(duì)照組。黃春敏等[21]在對(duì)腦性昏迷病人呼喚式護(hù)理喚醒干預(yù)、覺(jué)醒意識(shí)以及預(yù)后的研究中，引入腦干的誘發(fā)電位潛伏期評(píng)估,在干預(yù)昏迷病人4周后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組腦干的誘發(fā)電位潛伏期絕對(duì)潛伏期及峰間潛伏期均短于對(duì)照組，顯示呼喚式護(hù)理在昏迷病人中對(duì)病人喚醒預(yù)后效果良好。周芬等[20]研究表明，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)具有喚醒作用，通過(guò)呼喚式護(hù)理對(duì)病人進(jìn)行聲波刺激，使產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)病人蝸神經(jīng)傳導(dǎo)到達(dá)腦橋，刺激其腦干的激活系統(tǒng)，促使腦皮層興奮性上升，促進(jìn)覺(jué)醒腦電波的出現(xiàn)以喚醒昏迷病人。金紅珍等[17]在GCS、ECG評(píng)分基礎(chǔ)上引入聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位評(píng)估，研究表明呼喚式護(hù)理在腦性昏迷病人的腦神經(jīng)康復(fù)和病人蘇醒方面都又促進(jìn)作用，有助于促進(jìn)病人的病情的正性轉(zhuǎn)歸.能改善其意識(shí)形態(tài)，促進(jìn)蘇醒。曲虹等[35]在對(duì)昏迷病人進(jìn)行呼喚式護(hù)理時(shí)，應(yīng)用美國(guó)Nicolet全數(shù)字化視頻腦電系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè) ，比較兩組護(hù)理干預(yù)前后的腦電圖改善程度，證明呼喚護(hù)理干預(yù)對(duì)改善昏迷病人的腦電波基本節(jié)律的振幅、頻 、調(diào)幅以及減少慢波有效，對(duì)促進(jìn)昏迷病人的意識(shí)恢復(fù)有積極的臨床意義。呼喚式護(hù)理在臨床研究中對(duì)于腦性昏迷病人的治療、康復(fù)以及預(yù)后療效方面的研究相對(duì)完善，并證實(shí)其干預(yù)具有臨床意義，且干預(yù)模式相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡(jiǎn)便可行，值得推廣。

6 小結(jié)

呼喚式護(hù)理作為落實(shí)護(hù)理人文關(guān)懷中的重要舉措，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理，尤其是昏迷病人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面的運(yùn)用具有重要意義。昏迷病人因其自身原因，臨床蘇醒時(shí)間不一，預(yù)后效果無(wú)法準(zhǔn)確推斷。呼喚式護(hù)理在昏迷病人中的臨床療效研究相對(duì)完善，能有效促進(jìn)腦性昏迷病人病情轉(zhuǎn)歸，降低其致死率、傷殘率，有效提高護(hù)患滿意度。但呼喚式護(hù)理目前尚無(wú)確切統(tǒng)一的定義，實(shí)施的具體措施不一，亟待相關(guān)研究。

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