病人決策輔助臨床應(yīng)用影響因素的研究進(jìn)展

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病人參與醫(yī)療護(hù)理決策不僅是病人愿望的反映，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的必然要求[1]。醫(yī)生有必要為病人提供多種選擇，促進(jìn)病人積極參與臨床決策[2]。決策輔助是一種促進(jìn)病人參與決策、改善病人決策沖突的有效工具，它可以提高病人對(duì)疾病治療知識(shí)的掌握程度、醫(yī)患咨詢過(guò)程的滿意度及病人依從性，也可以改善病人生活質(zhì)量，緩解決策沖突，澄清個(gè)人價(jià)值觀，促進(jìn)病人參與決策，滿足病人健康護(hù)理選擇需求，改善病人臨床結(jié)局[3-8]。目前，病人決策輔助系統(tǒng)雖然在加拿大、美國(guó)和英國(guó)等國(guó)家取得了一定程度的進(jìn)展[9]，但應(yīng)用比例不高[10-12]，尤其是在基層醫(yī)療保健中更為少見(jiàn)[13]，病人決策輔助還未融入診療程序的常規(guī)使用中[14]，病人決策參與程度仍然較低[15-17]?，F(xiàn)就決策輔助的特點(diǎn)及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為日后開展決策輔助提供參考。

1 決策輔助的特點(diǎn)

目前決策輔助的定義尚未統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為決策輔助是一種為病人提供不同治療方案相關(guān)信息，幫助其理解各個(gè)治療方案的利弊、相應(yīng)結(jié)果以及澄清個(gè)人價(jià)值觀、促進(jìn)病人與醫(yī)務(wù)人員有效交流的一種工具[18]。也有學(xué)者將其定義為輔助咨詢的一種工具，它通過(guò)提供參與治療決策的結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)，為病人做出明智、以價(jià)值觀為基礎(chǔ)的決策做準(zhǔn)備[19]。決策輔助通常在病人面對(duì)多個(gè)醫(yī)學(xué)上都合理的治療方案、出現(xiàn)選擇困難或決策沖突的情況下使用，盡管決策輔助能為病人提供治療方案的相關(guān)知識(shí)，卻并不能代替從醫(yī)護(hù)人員處獲得的信息。決策輔助也不是勸說(shuō)病人選擇某個(gè)治療方法或者偏向某個(gè)治療方案，而是客觀展示每個(gè)備選治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，以便病人根據(jù)自身情況選擇與自身價(jià)值觀一致的治療方案[20]。與普通健康教育材料相比，決策輔助有其自身特點(diǎn)，普通健康教育材料可以幫助病人了解疾病的診斷、治療以及管理，為病人提供更寬泛的信息，但不一定能促進(jìn)病人積極參與治療決策[20]，而決策輔助主要聚焦于治療可選方案及其可能的結(jié)果上，其提供的內(nèi)容更加詳細(xì)、具體和個(gè)性化，有助于病人積極地做出治療決策。

決策輔助是一種為病人提供信息的工具，時(shí)效性和全面性是決策輔助質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵因素。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)為評(píng)價(jià)決策輔助的質(zhì)量制定了CREDBLE標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包括C(competently developed)：適當(dāng)?shù)拈_發(fā)，即決策輔助內(nèi)容需有針對(duì)性，針對(duì)特定的病人；R(recently updated)：最近更新，即及時(shí)根據(jù)最新的研究成果更新決策輔助內(nèi)容；E(evidence-based)：循證，即所制定的決策輔助措施需基于循證醫(yī)學(xué)；D(disclosure of conflict of interest)：揭示利益沖突，即決策輔助措施能夠客觀地向病人展示備選治療方案的利與弊；BLE(balanced and efficacious)：平衡和有效，即在接受決策輔助后病人能夠根據(jù)自身情況和價(jià)值觀進(jìn)行權(quán)衡，然后做出有效的、對(duì)病人來(lái)說(shuō)最佳的決策[21]。目前這個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)(IPDAS)協(xié)作組織更新，納入了決策輔助的開發(fā)者、評(píng)價(jià)者、實(shí)踐者、使用者和政策制定者，目的是制定一個(gè)國(guó)際認(rèn)可的決策輔助質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[21]。

2 決策輔助的影響因素

2.1 決策輔助本身

一個(gè)高質(zhì)量的決策輔助，需根據(jù)CREDBLE標(biāo)準(zhǔn)確保決策輔助內(nèi)容的全面性、循證性及時(shí)效性。要保證決策輔助的全面性，就需要醫(yī)務(wù)人員查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)；要保證決策輔助的循證性，就需要醫(yī)務(wù)人員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)從大量質(zhì)量參差不齊的文獻(xiàn)中尋找出高質(zhì)量的研究證據(jù)；要保證決策輔助的時(shí)效性，就需要及時(shí)更新決策輔助內(nèi)容，這就需要醫(yī)務(wù)人員花費(fèi)較多的時(shí)間和精力，而時(shí)間及人力資源不足則是臨床實(shí)施決策輔助的潛在阻礙因素[14,22-27]。此外，決策輔助的對(duì)象是病人，病人的個(gè)體差異要求決策輔助內(nèi)容必須做到個(gè)性化，必須做到病人容易接受且易于實(shí)施[22]，這不僅增加了醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間，也對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)提出了更高要求。

2.2 病人因素

決策輔助的開展離不開病人參與，病人積極參與可形成高質(zhì)量的決策，而病人在決策制定過(guò)程中表現(xiàn)消極則可導(dǎo)致決策輔助開展困難[28]。Stevens等[29]在研究中提道：決策輔助的實(shí)施受病人認(rèn)知不足、性別特征、低水平的正規(guī)教育、較差的電腦讀寫能力及文化障礙影響。Graham等[22]也提到?jīng)Q策輔助的實(shí)施取決于病人文化水平、決策參與意愿、動(dòng)機(jī)以及身體狀況。Cochrane文獻(xiàn)庫(kù)中的病人決策輔助相關(guān)文獻(xiàn)(131篇)大部分是根據(jù)接受過(guò)8年教育的一般文化水平開展[21]，表明決策輔助的參與對(duì)象并非只適用于文化層次高的病人。提示決策輔助的具體適用人群還有待進(jìn)一步研究。

2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

2.3.1 對(duì)決策輔助認(rèn)知不足臨床醫(yī)生缺乏對(duì)決策輔助的了解是阻礙決策輔助臨床應(yīng)用的重要因素[30]。調(diào)查顯示：決策輔助臨床實(shí)踐情況較差，1/3的醫(yī)生甚至不知道決策輔助是什么[13]。Zong等[31]對(duì)風(fēng)濕科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示：56.6%的醫(yī)生不熟悉病人決策輔助，部分醫(yī)生雖然熟悉決策輔助的內(nèi)容，但不清楚決策輔助的適用對(duì)象。此外，部分醫(yī)生對(duì)決策輔助態(tài)度消極[32]，缺乏醫(yī)生支持是限制或妨礙決策輔助應(yīng)用的重要因素[33]。還有學(xué)者調(diào)查結(jié)果表明：67.3%的風(fēng)濕科醫(yī)生認(rèn)為病人決策輔助會(huì)干擾他們的工作流程[31]；18%的家庭醫(yī)生不喜歡決策輔助，他們認(rèn)為決策輔助過(guò)于復(fù)雜、成本較高，只適用于某些特定群體，而且耗費(fèi)時(shí)間[22]。O’Brien等[34]對(duì)外科醫(yī)生調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：部分外科醫(yī)生對(duì)他們的口頭溝通技巧很有信心，他們相信病人能夠理解傳達(dá)的信息，沒(méi)必要開展決策輔助。

2.3.2 質(zhì)疑決策輔助的有效性

盡管大量研究都表明：決策輔助有助于改善臨床結(jié)局[3-4,7-8]，但仍有醫(yī)生對(duì)此持懷疑態(tài)度。Zong等[31]對(duì)風(fēng)濕病學(xué)專家調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：近65%的專家對(duì)決策輔助持反對(duì)或中立意見(jiàn)，他們一方面擔(dān)心決策輔助會(huì)損害醫(yī)患交流，另一方面他們認(rèn)為決策輔助和其他教育工具無(wú)差別，都是完全依賴于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，對(duì)現(xiàn)實(shí)生活意義有限。Simmons等[35]研究也提到部分醫(yī)生感覺(jué)決策輔助與病人的某些個(gè)體特征或特定臨床情況無(wú)關(guān)。有研究者對(duì)決策輔助內(nèi)容的有效性提出質(zhì)疑，認(rèn)為部分決策輔助的內(nèi)容不一定真正基于循證醫(yī)學(xué)，大多數(shù)決策輔助所涵蓋信息過(guò)于簡(jiǎn)單，他們指出如果決策輔助措施中均是納入最新研究，他們也會(huì)很樂(lè)意開展決策輔助[31]。

2.4 疾病類型

決策輔助對(duì)治療方案有較多選擇的病人較為適用，Graham等[22]研究顯示：腫瘤科醫(yī)生決策輔助使用頻率較多，這一方面可能與癌癥病人治療方案選擇性較多有關(guān)，另一方面受疾病特點(diǎn)影響，癌癥病人更容易面臨決策沖突，醫(yī)生在為病人醫(yī)治過(guò)程中更需注重病人意愿。

2.5 政策因素

決策輔助在加拿大使用比較普遍，但還沒(méi)有融入決策制定的實(shí)踐中，其中一個(gè)很重要的原因就是缺乏對(duì)現(xiàn)存決策輔助更新的結(jié)構(gòu)或資源。決策輔助的普遍實(shí)施需要衛(wèi)生政策、衛(wèi)生專業(yè)人員及公共文化完全接受它[36]，決策輔助的順利開展需要與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的組織文化相適應(yīng)。在臨床實(shí)踐中開展決策輔助一方面需要配備必要的基礎(chǔ)設(shè)施及運(yùn)行資金[26]；另一方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，知識(shí)和技能的獲取正在向網(wǎng)絡(luò)搜索方向發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的病人決策輔助有諸多優(yōu)點(diǎn)，如有效性增加、成本降低、易于更新等[37]，但并不是所有的病人都有能力或途徑獲得電子資源，來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)普及仍舊是病人健康知識(shí)的重要來(lái)源，醫(yī)務(wù)人員能夠持續(xù)獲得知識(shí)和技能仍是決策輔助得以廣泛使用的保證[38]，衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)給予相關(guān)政策支持，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)教育，注重醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、技術(shù)及時(shí)更新，促進(jìn)決策輔助的順利開展。

2.6 實(shí)施方式

決策輔助作為傳播循證醫(yī)學(xué)信息、促進(jìn)病人積極參與醫(yī)療決策的工具，傳播方式的選擇對(duì)其臨床應(yīng)用有著重要影響。目前決策輔助的實(shí)施方式主要有：標(biāo)準(zhǔn)訪談、電腦程序、音頻和工作手冊(cè)[11]。其中，采用標(biāo)準(zhǔn)訪談等面對(duì)面方式進(jìn)行決策輔助具有易于實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，但該方式花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。而通過(guò)電腦程序、音頻等網(wǎng)絡(luò)傳播方式讓病人在咨詢醫(yī)生之前就對(duì)自身疾病的相關(guān)治療知識(shí)有比較系統(tǒng)的了解，將有助于決策輔助的實(shí)施?；诰W(wǎng)絡(luò)的決策輔助技術(shù)是有前景的[39]，也是未來(lái)努力的方向。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，決策輔助在臨床工作中的開展受多種因素影響，包括決策輔助本身、病人因素、醫(yī)務(wù)人員因素、疾病類型、政策因素及實(shí)施方式等。未來(lái)需提高病人和醫(yī)務(wù)人員對(duì)決策輔助的認(rèn)識(shí)，制訂便于實(shí)施、基于循證的決策輔助內(nèi)容及合理的政策，選取有效的決策輔助實(shí)施方式，以促進(jìn)決策輔助的順利開展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 高亞男,張志茹.決策輔助在乳腺癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,24(1):38-41.

[2] 張瓊文,萬(wàn)曉莉,劉穎,等.病人參與臨床決策現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(1):10-13.

[3] Trenaman L,Stacey D,Bryan S,etal.Decision aids for patients considering total joint replacement:a cost-effectiveness analysis alongside a randomised controlled trial[J].Osteoarthritis Cartilage,2017,25(10):1615-1622.

[4] Shirk JD,Crespi CM,Saucedo JD,etal.Does patient preference measurement in decision aids improve decisional conflict? A randomized trial in men with prostate cancer[J].Patient,2017,10(6):785-798.

[5] Alden DL,Friend J,Chun MB.Shared decision making and patient decision aids:knowledge,attitudes,and practices among Hawaii physicians[J].Hawaii J Med Public Health,2013,72(11):396-400.

[6] 華志民,陳強(qiáng),陳真,等.臨床決策輔助與根除幽門螺桿菌[J].中華消化雜志,2002,22(1):53-54.

[7] 廖宗峰,方漢萍,劉洪娟,等.術(shù)前決策輔助對(duì)關(guān)節(jié)置換患者決策參與的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(8):1-4.

[8] Stacey D,Bennett CL,Barry MJ,etal.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(10):D1431.

[9] 何電,鄭媛,詹思延.患者決策輔助系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(12):1484-1488.

[10] Spiegle G,Al-Sukhni E,Schmocker S,etal.Patient decision aids for cancer treatment:are there any alternatives?[J].Cancer,2013,119(1):189-200.

[11] Brace C,Schmocker S,Huang H,etal.Physicians' awareness and attitudes toward decision aids for patients with cancer[J].J Clin Oncol,2010,28(13):2286-2292.

[12] Wang EH,Gross CP,Tilburt JC,etal.Shared decision making and use of decision AIDS for localized prostate cancer:perceptions from radiation oncologists and urologists[J].JAMA Intern Med,2015,175(5):792-799.

[13] Hill L,Mueller MR,Roussos S,etal.Opportunities for the use of decision aids in primary care[J].Fam Med,2009,41(5):350-355.

[14] O’Donnell S,Cranney A,Jacobsen MJ,etal.Understanding and overcoming the barriers of implementing patient decision aids in clinical practice[J].J Eval Clin Pract,2006,12(2):174-181.

[15] 繆愛(ài)云,吳奇云,李麗,等.原發(fā)性肝癌患者參與治療決策現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(7):5-9.

[16] 鄭曉玲,魏清風(fēng),李蕾,等.婦科腫瘤患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)狀研究[J].護(hù)理管理雜志,2015,15(8):538-540；551.

[17] Hersch JK,Nickel BL,Ghanouni A,etal.Improving communication about cancer screening:moving towards informed decision making[J].Public Health Res Pract,2017,27(3):1-5.

[18] Wong J,D’Alimonte L,Angus J,etal.Development of patients' decision aid for older women with stage I breast cancer considering radiotherapy after lumpectomy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):30-38.

[19] Elwyn G,Frosch D,Volandes AE,etal.Investing in deliberation:a definition and classification of decision support interventions for people facing difficult health decisions[J].Med Decis Making,2010,30(6):701-711.

[20] Stacey D,Legare F,Col NF,etal.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Cochrane Database Syst Rev,2014(1):D1431.

[21] O’Connor AM,Stacey D,Entwistle V,etal.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,13(2):D1431.

[22] Graham ID,Logan J,O’Connor A,etal.A qualitative study of physicians’perceptions of three decision aids[J].Patient Educ Couns,2003,50(3):279-283.

[23] Friedberg MW,Van Busum K,Wexler R,etal.A demonstration of shared decision making in primary care highlights barriers to adoption and potential remedies[J].Health Aff,2013,32(2):268-275.

[24] King VJ,Davis MM,Gorman PN,etal.Perceptions of shared decision making and decision aids among rural primary care clinicians[J].Med Decis Making,2012,32(4):636-644.

[25] Charles C,Gafni A,Whelan T.Self-reported use of shared decision-making among breast cancer specialists and perceived barriers and facilitators to implementing this approach[J].Health Expect,2004,7(4):338-348.

[26] Engelen A,Vanderhaegen J,Van Poppel H,etal.The use of decision aids on early detection of prostate cancer:views of men and general practitioners[J].Health Expect,2017,20(2):221-231.

[27] Uy V,May SG,Tietbohl C,etal.Barriers and facilitators to routine distribution of patient decision support interventions:a preliminary study in community-based primary care settings[J].Health Expect,2014,17(3):353-364.

[28] Cornish JA,Tilney HS,Heriot AG,etal.A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2007,14(7):2056-2068.

[29] Stevens G,Thompson R,Watson B,etal.Patient decision aids in routine maternity care:benefits,barriers,and new opportunities[J].Women Birth,2016,29(1):30-34.

[30] 王露,陳英,崔金銳.病人決策輔助研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2017,31(24):2951-2955.

[31] Zong JY,Leese J,Klemm A,etal.Rheumatologists’ views and perceived barriers to using patient decision aids in clinical practice[J].Arthritis Care Res,2015,67(10):1463-1470.

[32] Ellen M,Leon G,Bouchard G,etal.Barriers,facilitators and views about next steps to implementing supports for evidence-informed decision-making in health systems:a qualitative study[J].Implement Sci,2014,9(1):179.

[33] Silvia KA,Ozanne EM,Sepucha KR.Implementing breast cancer decision aids in community sites: barriers and resources[J].Health Expect,2008,11(1):46-53.

[34] O’Brien MA,Charles C,Lovrics P,etal.Enablers and barriers to using patient decision aids in early stage breast cancer consultations:a qualitative study of surgeons’ views[J].Implement Sci,2014,9(1):174.

[35] Simmons M,Hetrick S,Jorm A.Shared decision-making:benefits,barriers and current opportunities for application[J].Australas Psychiatry,2010,18(5):394-397.

[36] Legare F,Stacey D,Forest PG,etal.Milestones,barriers and beacons:shared decision making in Canada inches ahead[J].Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes,2017:123-124;23-27.

[37] Deyo RA.Tell it like it is:patients as partners in medical decision making[J].J Gen Intern Med,2000,15(10):752-754.

[38] Holmes-Rovner M,Valade D,Orlowski C,etal.Implementing shared decision-making in routine practice:barriers and opportunities[J].Health Expect,2000,3(3):182-191.

[39] Jimbo M,Shultz CG,Nease DE,etal.Perceived barriers and facilitators of using a web-based interactive decision aid for colorectal cancer screening in community practice settings:findings from focus groups with primary care clinicians and medical office staff[J].J Med Internet Res,2013,15(12):e286.