慢重癥護(hù)理研究進(jìn)展*

吳莉莉，顧嬌，王蓓，王劍劍，趙允召，李維勤，任建，彭南海

（解放軍南京總醫(yī)院普通外科研究所重癥中心，江蘇南京，210002）

慢重癥是指重癥監(jiān)護(hù)室 （Intensive Care Unit，ICU）中的部分患者渡過疾病的急性期后仍處于危重狀態(tài)，呼吸機使用時間＞7 d或根本無法撤除，無法離開ICU，多合并有營養(yǎng)不良與抵抗力的下降，最明顯的標(biāo)志為機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation， PMV）［1－2］。 自 1985 年，美國GIRARD等［3］提出了慢重癥概念后，便得到了廣泛的關(guān)注。 相關(guān)研究表明［4－6］，ICU 中有 5%～15%的機械通氣患者會發(fā)展成為慢重癥，且女性發(fā)病率較高；目前美國有10萬 慢重癥患者，而且數(shù)量仍在逐年增加，每年醫(yī)療支出大約有200億美元；慢重癥的病死率高達(dá)40%～50%，臨床上治療和護(hù)理慢重癥非常棘手。為此本文對慢重癥的治療現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，為制訂慢重癥的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 慢重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢重癥經(jīng)歷了從急性到亞急性再到慢性期的一個發(fā)展過程［7］，基于這一特點，目前甚至未來基本上很難提出一個同時滿足臨床醫(yī)生、決策者、患者及家屬所有人需求的定義［8］。從慢重癥這一概念誕生之時，慢重癥患者的特征就被定義為ICU長時間的住院及需要長期的機械通氣的患者。有關(guān)慢重癥的研究也將氣管切開術(shù)后機械通氣的時間長短和ICU住院時間的長短作為一個重要的指標(biāo)來評判患者是否處于慢重癥的狀態(tài)。但長時間機械通氣具體的時間標(biāo)準(zhǔn)尚無定論，從各項研究來看，最短的為氣管切開后持續(xù)機械通氣＞96 h，最長的為氣管切開后機械通氣（持續(xù)或間斷）30 d［4］。2014年，應(yīng)美國醫(yī)保服務(wù)中心要求，三角研究所（Research Triangle Institute， RTI）查閱了有關(guān) 慢重癥的大量文獻(xiàn)并提出了如下慢重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院天數(shù)≥8 d且至少符合以下臨床特征之一：①PMV；②氣管切開；③膿毒癥或其他嚴(yán)重感染；④嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤多器官功能衰竭、腦缺血、腦出血或顱腦外傷［9］。

2 慢重癥并發(fā)癥

2.1 呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia VAP）

機械通氣患者自身抵抗力較差，口腔分泌物增多，患者的吞咽及清潔能力有所降低，大量細(xì)菌極易下移到呼吸道，引起VAP。楊靜等［10］認(rèn)為，在機體抵抗力下降、大量應(yīng)用廣譜抗生素等因素的作用下，極易發(fā)生VAP。因此，在護(hù)理工作中，對大量應(yīng)用廣譜抗生素、自身抵抗力較差的患者，需加強預(yù)防感染，提高患者抵抗力，以降低其VAP的發(fā)生。

2.2 感染

機械通氣患者營養(yǎng)狀況差，機體免疫功能低，長期使用抗生素，中心靜脈導(dǎo)管的使用等，均可引起感染。汪海源等［11］認(rèn)為，ICU收治的患者病情危重、多種疾病、自身免疫力低，更易發(fā)生感染。春曉等［12］也指出，患者病情較危急，總住院時間和入住ICU時間都相對延長，接受侵入性治療或操作的概率隨之增加。另外，由于疾病治療的需要聯(lián)合使用多種抗菌藥物，這些均會導(dǎo)致患者感染風(fēng)險增加。

2.3 下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）

機械通氣患者因不能下床，活動受限，肢端靜脈血流受阻，容易形成DVT。臨床上主要與以下因素有關(guān)，①藥物使用。在治療期間，ICU患者會長時間使用具有鎮(zhèn)靜、脫水藥物易導(dǎo)致血液粘稠度提升。另外，藥物刺激會損傷靜脈血管內(nèi)壁。②年齡。對任何病種來說，高齡本身就是高危險因素，由于其血流速度減慢，活動受限等原因，從而容易發(fā)生DVT。③基礎(chǔ)性疾病。ICU患者的基礎(chǔ)性疾病通常有腦卒中、外科手術(shù)等，凝血功能受到影響，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)［13－14］。 因此，關(guān)注高齡患者及使用鎮(zhèn)靜、脫水藥物患者血液粘稠度情況，同時采取積極有效的干預(yù)方法對預(yù)防DVT的發(fā)生具有積極的意義。

2.4 壓力性損傷和尿潴留

患者因活動受限，處于被動體位，皮膚長期受壓，易形成壓力性損傷。2012年德國一項回顧性研究顯示［15］，在被調(diào)查的256家醫(yī)院的32 400例患者中，普通病房的壓力性損傷發(fā)生率為3.9%，而ICU達(dá)14.9%。葉彤等［16］指出，ICU患者由于病情危重，往往同時存在多種壓力性損傷危險因素，是高發(fā)人群。加強對處于被動體位、皮膚長期受壓患者皮膚的評估和觀察，提高其皮膚護(hù)理質(zhì)量，可有效降低壓力性損傷的發(fā)生。機械通氣患者一方面因為不能下床，排尿排便方式改變，不習(xí)慣床上大小便，會發(fā)生尿潴留；另一方面，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用也會對患者的排尿產(chǎn)生影響。另外，麻醉藥物，鎮(zhèn)痛藥物，會在不同程度上影響排尿功能，部分病情較嚴(yán)重的患者會無法正常排尿，進(jìn)而產(chǎn)生尿潴留。

2.5 其他

①氣胸。因患者自身因素如肺氣腫，肺大泡，支氣管擴(kuò)張等；疾病因素如外傷，嚴(yán)重感染等；醫(yī)源性因素如機械通氣使用不當(dāng)，單肺通氣，深靜脈置管等可能發(fā)生氣胸，而且多為張力性氣胸［17］。②氣道損傷。目前，國內(nèi)外指南均推薦吸痰時使用聲門下吸引［18－20］，但是，持續(xù)聲門下吸引對氣道黏膜損傷較大，會導(dǎo)致氣道黏膜出血的發(fā)生［20］。③肺不張。機械通氣破壞上呼吸道黏膜屏障，若氣道濕化不足及患者緊張、傷口疼痛等而懼怕咳嗽，極易形成痰痂堵塞氣管、支氣管致肺不張；另外，固定氣管導(dǎo)管膠布松脫，受解剖因素影響，氣管導(dǎo)管易滑入右側(cè)支氣管，造成單肺通氣，分泌物進(jìn)入右側(cè)支氣管，導(dǎo)致阻塞性肺不張的發(fā)生［21］。

3 護(hù)理

3.1 機械通氣護(hù)理

3.1.1 預(yù)防DVT 通過使用壓力梯度治療儀、穿彈力襪、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物及加強肢體被動運動等方法，促進(jìn)血液回流，增加靜脈流速，以達(dá)到預(yù)防DVT發(fā)生的目的。徐金中等［22］認(rèn)為，通過梯度加壓彈力襪和壓力抗栓泵等機械方法可防止下肢靜脈血流遲緩，增加靜脈流速，連續(xù)應(yīng)用還可降低DVT的發(fā)生率。在加強肢體被動運動時，應(yīng)每隔一段時間按摩患者下肢，從跟腱開始，從上往下擠壓比目魚肌與腓腸肌，并在患者足踝部進(jìn)行被動活動，左手固定踝部，右手握住足踝部進(jìn)行屈伸與內(nèi)外翻運動［14］，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

3.1.2 預(yù)防尿潴留 劉立君等［23］在患者拔除導(dǎo)尿管后，采用下腹部持續(xù)行熱濕敷促進(jìn)患者自主排尿，有效地降低了拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率。汪濤等［24］結(jié)果顯示，術(shù)前指導(dǎo)患者排尿訓(xùn)練可減少術(shù)后排尿困難，降低尿潴留的發(fā)生率。

3.1.3 預(yù)防VAP VAP能夠?qū)е聶C械通氣時間延長，增加病死率，為減少其發(fā)生，具體預(yù)防措施如下：①體位。抬高床頭 30°～45°，能夠減少MV患者誤吸從而降低VAP發(fā)生率［25］，另外鼓勵患者早期活動，經(jīng)常性變換體位。②正確有效的吸痰。吸痰前加大氧氣濃度，負(fù)壓在40.0～53.3kPa，適度控制好吸痰次數(shù)，減少呼吸道黏膜損傷。③人工氣道濕化。研究顯示［26］，良好的氣道護(hù)理能有效縮短呼吸機使用天數(shù)，縮短MV患者ICU住院天數(shù)。對于長期MV且痰液黏稠、量多的患者，藍(lán)惠蘭等［27］推薦優(yōu)先選用MR850濕化系統(tǒng)，以保證呼吸道充分濕化。另外，遵醫(yī)囑按時霧化吸入，促進(jìn)痰液的稀釋和排出。④口腔護(hù)理。根據(jù)口腔的pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，pH值＞7時選用2%～5%硼酸溶液，pH值＜7時選用2%碳酸氫鈉，pH值為7時選用1%～3%過氧化氫［28］。盧玉林等［29］結(jié)果顯示，氣管插管后患者應(yīng)根據(jù)消毒液的不同決定口腔護(hù)理時間，采用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理建議每4 h進(jìn)行1次，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行則應(yīng)2 h進(jìn)行1次。⑤呼吸道分泌物培養(yǎng)。每周至少做一次下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏，及時進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離和藥物敏感性測定，盡早開始針對性治療。李俊玲等［30］指出，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。⑥鎮(zhèn)靜中斷。連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑會影響患者自主呼吸能力的恢復(fù)，延長機械通氣時間，對于建立人工氣道超過72h的患者，每日定時進(jìn)行鎮(zhèn)靜中斷，評估其自主呼吸能力、神經(jīng)功能狀態(tài)，爭取早日撤離呼吸機。田培等［31］結(jié)果顯示，對機械通氣患者開展中斷鎮(zhèn)靜、每日喚醒是可行性的。⑦氣囊壓力保持在25～30cm H2O。當(dāng)氣囊壓力低于20cm H2O時，充氣后的氣囊直徑小于氣管直徑以及氣囊內(nèi)壓與氣管壁外壓相等，積聚于聲門下的分泌物可漏入下呼吸道，導(dǎo)致VAP；當(dāng)壓力超過30 cm H2O會使氣管黏膜血流中斷、壞死甚至造成氣管壁穿孔、破裂［30］。⑧聲門下吸引。人工氣道患者口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上，每次吸痰后進(jìn)行聲門下吸引，可直接吸出氣囊上的分泌物［32］。

3.2 康復(fù)護(hù)理

3.2.1 康復(fù)護(hù)理的必要性 慢重癥患者長期機械通氣，絕對臥床，引起肌肉纖維變細(xì)甚至消失，最后引起肌力下降，肌肉萎縮等并發(fā)癥。SCHWEICKERT 等［33］結(jié)果顯示，經(jīng)過嚴(yán)格的運動程序，患者出院時便可恢復(fù)至獨立生活狀態(tài)。CHEN等［34］研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可顯著改善危重患者的呼吸機制和功能，提高組織氧供，降低對呼吸機的依賴，縮短撤機時間。以上研究表明，運動訓(xùn)練可恢復(fù)慢重癥患者的身體功能，能縮短撤機時間，減少ICU住院時間。

3.2.2 康復(fù)護(hù)理內(nèi)容和方法

3.2.2.1 運動頻次 一般來說從1～2次/d運動訓(xùn)練開始，待患者耐受后，逐漸增加次數(shù)［35］。剛開始運動訓(xùn)練時，建議 2 次/d，15min/次，6 次/周，待患者耐受后，可增加到 30min～45min/次［36］。

3.2.2.2 四肢運動訓(xùn)練 四肢運動主要包括上肢運動和下肢運動。上肢運動訓(xùn)練包括（無）負(fù)重舉臂、握力計、上肢拉力器、以及重物阻力訓(xùn)練等，這些訓(xùn)練間接牽動胸部呼吸肌肉群運動，使其參與呼吸過程，提高運動耐力，從而促進(jìn)胸廓擴(kuò)張，增加通氣量，減少通氣需求。下肢運動訓(xùn)練包括足背屈、雙下肢屈曲90°、直腿抬高30°、兩腿交替練習(xí)，5～10min/次，3～4 次/d［37］。 MV 早期行被動運動；后期自行主動運動。 BAILEY等［38］對慢重癥患者的運動提出了循序漸進(jìn)的程序，從病床上坐起到坐在床沿，再到不坐床上，直至最終行走。

3.2.2.3 呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛練是促進(jìn)慢重癥患者康復(fù)的關(guān)鍵措施之一。常用的呼吸鍛練方法［37，39］如下，①縮唇呼吸訓(xùn)練：患者經(jīng)鼻吸氣，之后雙唇呈魚嘴狀或吹笛狀，盡量延長呼氣時間，使吸呼比維持在1:2左右，能耐受為宜，每次5～10min。②腹式呼吸訓(xùn)練：患者雙手輕按于上腹部，經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣時腹部逐漸膨出，稍憋氣后緩慢呼出，呼氣時腹部逐漸下陷，每次10～15min，2～3次/天。③有效咳嗽訓(xùn)練：患者取半臥位或坐位，胸帶固定住胸部，深吸氣之后屏氣，盡可能延長屏氣時間，之后用力咳嗽，如此反復(fù)數(shù)次。④呼吸阻力訓(xùn)練：患者取坐位，深吸氣后，用力吹氣球，每分鐘吹3～5次，3～4次/天。⑤呼吸功能鍛煉器：可以更標(biāo)準(zhǔn)地量化患者鍛煉程度，促進(jìn)患者的肺內(nèi)壓力和大氣壓形成壓力差，從而改善呼吸困難，提升心肺功能，增強肺活量，改善呼吸機的強度和耐受性。綜上所述，呼吸運動及有效咳嗽能使肺部充分充氣，幫助肺泡和氣道中微小分泌物排出體外，避免痰在肺內(nèi)堆積，有利于肺部擴(kuò)張，增進(jìn)肺功能，從而減少感染的發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

3.3.1 全腸外營養(yǎng)支持 （total parenteral nutrition，TPN）的護(hù)理 由于慢重癥患者廣泛存在類似于惡性營養(yǎng)不良的狀態(tài)，故營養(yǎng)支持治療是慢重癥進(jìn)入康復(fù)期的一種重要手段［40］。 研究顯示［41］，TPN支持可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，富含ω3多不飽和脂肪酸魚油的TPN，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短ICU住院時間。TPN應(yīng)在無菌層流配液室內(nèi)配制，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。配制好的TPN液應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢，暫時未用的TPN液可放于4℃冰箱內(nèi)保存，24 h內(nèi)自然復(fù)溫后使用。用碘伏消毒穿刺點及導(dǎo)管外置部分，固定盤及兩翼，三通連接處用無菌紗布包裹。使用外周靜脈患者，靜脈雙上肢由遠(yuǎn)心端向近心端交替使用。

3.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的護(hù)理 EN可提供代謝所需的氧及營養(yǎng)物質(zhì)，減輕應(yīng)激反應(yīng)；降低腸道高代謝反應(yīng)，減輕腸道缺血再灌注損傷；直接為腸黏膜上皮細(xì)胞供能，刺激腸道促激素的分泌，避免菌群移位；防止肝內(nèi)膽汁淤積；維護(hù)胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；維護(hù)腸黏膜屏障功能，并及早修復(fù)受損的黏膜；自控營養(yǎng)的吸收，為患者提供較全面的營養(yǎng)素；副作用少、價格低廉；增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流［42］。

3.3.2.1 護(hù)理要點 ①溫度。一項研究提示［42］，將恒溫加熱器夾持在距輸注管末端30cm處其營養(yǎng)液可達(dá)到33～37℃。但該方法樣本量較少，需增加樣本量，進(jìn)行科學(xué)設(shè)計和研究以確定此方法是科學(xué)和實用的。②速度。通過EN輸注泵連續(xù)12～24 h輸注，由慢到快，輸注營養(yǎng)液從20～25 mL/h開始，然后根據(jù)患者情況，每小時增加10～20 mL不等，一般最大可耐用速度在150 mL/h左右［42］。③濃度。由低到高，待速度達(dá)到負(fù)荷量后再逐步增加濃度。第1天給予5%葡萄糖鹽水500 mL，若無不適，第2天給予8%～12%要素膳500 mL，若無不適，再增加量和濃度，每天可增加500 mL［42］。④清潔度。保持調(diào)配容器的清潔、無菌，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸注管每24h必須更換。⑤角度。輸注時注意抬高床頭30°～45°防止反流引起誤吸。⑥舒適度。妥善固定喂養(yǎng)管，防止移位及滑脫，避免損傷鼻、咽和食管。⑦通暢度。輸注營養(yǎng)液前后和輸注EN2～4h時，使用溫開水沖洗喂養(yǎng)管防堵塞。⑧耐受度。加強巡視，經(jīng)常詢問患者感受，早發(fā)現(xiàn)和早處理EN并發(fā)癥。⑨酸堿度。EN期間，為預(yù)防代謝性并發(fā)癥，注意觀察患者臨床表現(xiàn)，傾聽主訴，嚴(yán)密監(jiān)測酸堿度、鈉、鉀、鈣和血糖值等。⑩營養(yǎng)飽和度。定期監(jiān)測與營養(yǎng)相關(guān)血液指標(biāo)、體重、體質(zhì)指數(shù)，有條件者每周進(jìn)行能量代謝監(jiān)測，觀察攝入的營養(yǎng)是否滿足機體需求。

3.3.2.2 提高EN耐受性 ICU患者多存在呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定和胃腸道功能紊亂，早期實施EN存在不同程度困難，43%～63%患者不能耐受EN［43］。具體表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、腹腔高壓、誤吸及血流動力學(xué)改變等癥狀。60%ICU患者遭受胃腸道的不耐受或胃腸動力紊亂，迫使EN中斷［44］。護(hù)理措施如下，①EN支持時，可選擇無需消化直接吸收的短肽EN制劑［45］，注意營養(yǎng)要素的合理搭配，減少或避免腹瀉的發(fā)生。②在輸注過程中如腸鳴音1次／4 h，同時出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腸鳴音＜3次／min時，逐漸減量，無腸鳴音時停止EN治療［46］。③輸注EN的同時微量泵持續(xù)靜脈輸注胰島素，監(jiān)測微量血糖1次／1～2 h，隨時調(diào)節(jié)胰島素的用量。

3.4 心理護(hù)理

慢重癥患者在治療過程中常常發(fā)生抑郁、焦慮、呼吸困難、疼痛和失眠等不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。徐二喜等［47］通過派發(fā)健康教育小冊、結(jié)合多媒體技術(shù)進(jìn)行知識講解以及應(yīng)用微信公眾號進(jìn)行信息推送等形式提高患者對疾病的認(rèn)知，同時應(yīng)鼓勵患者樹立積極的心態(tài)和調(diào)動與患者相關(guān)的疾病支持力量，以糾正患者在住院期間的負(fù)性情緒。 NOLEN－HOEKSEMA 等［48］認(rèn)為，應(yīng)注意引導(dǎo)慢重癥患者正確認(rèn)知疾病，以積極的方式應(yīng)對疾病帶來的不良影響。因此，向患者及其家屬講解相關(guān)的慢重癥知識及綜合療法的效果，可使患者及其家屬減輕疑慮，以良好的心態(tài)接受治療，增加患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.5 改善意識狀態(tài)

長時間的深度鎮(zhèn)靜不利于患者的預(yù)后，而每日間斷鎮(zhèn)靜，能評估患者的鎮(zhèn)靜程度、判斷其是否需要進(jìn)一步的鎮(zhèn)靜或是否可以拔除氣管插管等；可避免由于過度鎮(zhèn)靜造成的患者住院天數(shù)及呼吸機使用時間延長。一項研究結(jié)果顯示［49］，42%的重癥患者處于重度鎮(zhèn)靜，38%處于中度鎮(zhèn)靜，僅有20%的患者處于清醒狀態(tài)。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)［50］，心臟手術(shù)后患者處于重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的頻繁程度也不可忽視。研究顯示［51］，往往處于深度鎮(zhèn)靜的患者其生理指標(biāo)處于較平穩(wěn)的狀態(tài)，這極有可能會導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過度，降低呼吸鍛煉的能力，延長臥床時間等。陳英等［52］研究發(fā)現(xiàn)，運用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理能夠避免過度鎮(zhèn)靜，在很大程度上杜絕了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過深這個問題。但工作中仍存在著不少問題，如在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中忽視疼痛及疼痛評估，鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠和鎮(zhèn)靜適度者少等問題，而這些方面尚需進(jìn)一步的探究。

4 小結(jié)

慢重癥是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)發(fā)展的“副產(chǎn)品”，在機械通氣期間，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺炎、感染、下肢靜脈血栓、壓力性損傷、尿潴留等各種并發(fā)癥；主要護(hù)理措施包括機械通氣護(hù)理，康復(fù)鍛煉，營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理，心理護(hù)理等方面，但對于慢重癥患者，改善意識狀態(tài)方面還需進(jìn)一步探究。