呼吸衰竭患者氣管插管術(shù)的護(hù)理配合技巧

盧裕，黃月初，韋美英

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

氣管插管術(shù)在臨床手術(shù)中是非常常用的技術(shù)，在搶救危重患者的過程中發(fā)揮著重要作用[1]。但在氣管插管術(shù)前后應(yīng)做好患者的護(hù)理工作，保證插管順利，以收到良好的麻醉效果。為總結(jié)并進(jìn)一步探討氣管插管術(shù)有效的護(hù)理措施，本研究選取了具體的病例，對患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出有效的護(hù)理配合技巧，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

50例患者均為2017年5月至2018年5月入住我院呼吸內(nèi)科病房及RICU的住院患者，男33例，女17例；年齡最大75歲，最小26歲，平均37.7歲。原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?6例，重癥肺炎19例，重癥哮喘3例，心力衰竭/肺水腫2例；所有患者完成插管后均使用了呼吸機進(jìn)行輔助呼吸，同時配合護(hù)理人員精心的護(hù)理，均一次性插管成功，所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院45例，因經(jīng)濟(jì)困難自動放棄治療3例，死亡2例。

2 護(hù)理配合

2.1 氣管插管前的準(zhǔn)備

①患者準(zhǔn)備：密切觀察病情，對于意識清醒的插管患者，行氣管插管前，醫(yī)生護(hù)士要先做好溝通，消除患者的緊張情緒并配合插管上機；②根據(jù)患者的病情及具體情況，在插管期前，教會患者在插管后有可能說話不便，教給患者使用簡單的溝通方式將自己的意思表達(dá)出來，護(hù)士應(yīng)及時給予滿足患者基本生理需求；③用物準(zhǔn)備：麻醉咽喉鏡、一次性低壓氣囊氣管導(dǎo)管、氣管插管導(dǎo)絲、呼吸機、吸痰機、簡易呼吸器，術(shù)前檢查各儀器的性能是否完好，將呼吸機接通電源及氧氣，并調(diào)節(jié)好各呼吸參數(shù)。

2.2 插管時的配合

①指導(dǎo)并幫助患者處于去枕平臥位，并將肩部向上抬高一定的角度，將聲門充分地暴露出來，有效地將鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物清除干凈，使患者的鼻腔處于通暢狀態(tài)。②熟練地將喉鏡傳遞給操作醫(yī)生，并在插入后將導(dǎo)管內(nèi)芯取出，一邊在插管位置處做好固定，另一邊進(jìn)行輔助通氣。若遇到插管較為困難的患者，護(hù)士應(yīng)做好協(xié)助工作，以確保將導(dǎo)管順利插入；若插管過程中患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)立即將呼吸道內(nèi)的東西吸出。③插管成功后，協(xié)助操作的護(hù)士用聽診器聽診兩側(cè)肺的呼吸音是否對稱，是否有氣體從導(dǎo)管內(nèi)口溢出。④密切觀察患者對手控通氣的反應(yīng)，此時可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管深度，了解患者適應(yīng)的通氣參數(shù)，再過渡到呼吸機通氣。⑤觀察導(dǎo)管是否在氣管正中，正確放置后在氣管導(dǎo)管外周做好標(biāo)志，然后向氣囊內(nèi)注氣45mL，用牙墊、膠布固定，測氣囊壓力，妥善固定好氣管導(dǎo)管，防止上下移動，將頭部與頸部同肩部保持在一條水平線上；對外露的氣管插管長度進(jìn)行測量并做好標(biāo)記，班班交接，防止導(dǎo)管脫出。⑥給患者翻身時，要將導(dǎo)管與患者身體一起翻向一側(cè)，以免導(dǎo)管因牽拉力脫出，導(dǎo)致意外的發(fā)生，極度躁動或者不配合患者，應(yīng)用約束帶約束手腳肩，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

2.3 氣道護(hù)理

對于氣管插管機械通氣的患者時，必須濕化氣道并保證呼吸道通暢，對吸入的氣體要加溫、濕化，我們常采用如下兩種方法進(jìn)行氣道濕化：①氣管內(nèi)持續(xù)泵入：將濕化液用輸液泵控制泵入速度8-15mL/h，此方法可使氣道保持持續(xù)濕化；②霧化吸入：利用氧氣壓力裝置，使霧化的氣體微粒隨患者的吸氣到達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，能夠?qū)獾榔鸬綕窕淖饔?，同時也能夠稀釋痰液，常用藥物為生理鹽水5mL+氨溴索5mL,2次/日，5-10min/次。

2.4 保持呼吸道通暢

正確把握吸痰時機[2]：①患者喉部有痰鳴音；②患者咳嗽、咳痰，痰不易咳出；③血氧飽和度下降，氣道壓力增加出現(xiàn)警報；④患者自訴有痰，但咳不出。有以上情況之一者應(yīng)立即給予吸痰。對于危重和分泌物較多無法洗凈的患者，可選擇纖支鏡進(jìn)行肺泡灌洗[3]。

2.5 加強基礎(chǔ)護(hù)理

①在監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫度，以25℃左右為宜，并對空氣進(jìn)行定時消毒；②體位以平臥位為宜，以免其他體位時會引起導(dǎo)管偏移，出現(xiàn)通氣量不足的現(xiàn)象；③置管期間插胃管鼻飼，每次鼻飼量200-300mL,鼻飼后抬高床頭；④做好口腔護(hù)理，每日指導(dǎo)患者保持好口腔衛(wèi)生，做好口腔清潔；⑤保持肢體功能位置，定期進(jìn)行被動功能鍛煉，利于促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌肉張力、預(yù)防靜脈血栓；⑥加強皮膚護(hù)理,對于昏迷患者，安置于氣墊床，定期翻身，至少2h翻身1次，經(jīng)常變換體位并定期叩背，防止褥瘡及肺不張發(fā)生。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

無論是醫(yī)生還是護(hù)士，在工作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后按“六部洗手法”徹底洗凈雙手，防止交叉感染。

2.7 密切觀察病情

對于氣管插管的危重患者，除密切觀察患者的意識、瞳孔等生命體征外，還應(yīng)密切巡視患者，觀察氣管插管深度，定時聽診兩側(cè)肺呼吸音是否相等，如果一強一弱，則可能是導(dǎo)管插得過深，應(yīng)拔出少許；如出現(xiàn)滑脫，應(yīng)立即采取補救措施，同時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生及時處理。

2.8 拔管的護(hù)理

①脫機指征[4]∶患者神志處于清晰狀態(tài)，自主呼吸狀態(tài)平穩(wěn)，紫紺消退，SaO2＞0.90，PaO2＞8kPa、PaCO2＜6.67kPa。②逐漸減少呼吸機輔助呼吸的次數(shù)，并逐漸下調(diào)氧濃度，持續(xù)高流量(4-6L/min)吸氧，觀察24-48h后，患者各項指標(biāo)逐漸平穩(wěn)，能夠進(jìn)行良好的自主呼吸，SaO2穩(wěn)定于0.90以上，患者面色呈現(xiàn)紅潤，自行咳嗽無困難。③患者的病情得以好轉(zhuǎn)，各指標(biāo)均穩(wěn)定下來，自主呼吸較前有明顯的增強，對患者進(jìn)行撤機其能夠自主排痰，呼吸能夠平衡。有以上指征之一者方可考慮拔管并清理呼吸機，在對患者拔管前應(yīng)將一切搶救物品及藥品準(zhǔn)備好，并向患者進(jìn)行及時有效的解釋。④拔管時，對患者呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物進(jìn)行及時有效的清除，將氣囊中的氣體抽干凈，并以較快的速度將導(dǎo)管拔出；拔管后，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，觀察是否有呼吸、吞咽困難，發(fā)音有無異常，必要時用氧氣霧化吸入[5,6]；囑患者在拔管12h內(nèi)不能進(jìn)食，12h后指導(dǎo)其進(jìn)流質(zhì)飲食，并做好飲食體位的指導(dǎo)工作。本組45例拔管后，43例患者均能夠進(jìn)行平穩(wěn)的呼吸，且吞咽及發(fā)音均正常，其余2例患者由于仍有呼吸困難的癥狀繼續(xù)進(jìn)行面罩式呼吸機輔助通氣。

3 討論

3.1 插管前評估

在插管前，對患者的情況進(jìn)行全面評估是非常重要的[7，8]，我們在給患者插管前，通常進(jìn)行如下評估：①患者呼吸的頻率、節(jié)律、幅度；②患者意識狀態(tài)；③患者心理狀況；④插管路徑，即上呼吸道三線軸情況；⑤心血管系統(tǒng)功能。

3.2 護(hù)理工作要點

①插管前，做好常規(guī)用物準(zhǔn)備及特殊用物的檢查及準(zhǔn)備；②護(hù)士熟悉插管的操作步驟，做到忙而不亂，準(zhǔn)確迅速傳遞各種物品；③操作中密切觀察患者病情及生命體征；④做好心理護(hù)理。

4 小結(jié)

氣管插管阻礙了患者的正常溝通與交流，因此應(yīng)對患者做好身心兩方面的護(hù)理工作[9，10]。其次，氣管插管術(shù)后應(yīng)保證患者呼吸道處于通暢狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)掌握好氣道濕化及吸痰時機，對患者做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。另外，護(hù)理人員應(yīng)在平時不斷提高自身的專業(yè)操作技術(shù)，以為患者進(jìn)行嫻熟的護(hù)理操作，從而保證患者氣道通暢，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提升插管一次成功率。