老年胃癌的診療研究進(jìn)展

曹鵬，王春艷

（貴州醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)，貴州 貴陽 550025）

0 引言

根據(jù)最新的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌的發(fā)病率是全球惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，胃癌的病死率與肝癌共同位居全球腫瘤病死率的第2位，僅次于肺癌。胃癌在老年人群中的發(fā)病率高于其他年齡段，在老年胃癌患者中，老年男性的發(fā)病率高于老年女性，這一現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與男性吸煙飲酒等生活習(xí)慣有關(guān)[1]。不同于胃癌的好發(fā)部位在胃竇部，老年性胃癌的好發(fā)部位位于賁門胃底部，這一現(xiàn)象可能是由于老年患者因萎縮性胃炎而導(dǎo)致胃部腺體的上移。我國(guó)在胃癌的早期診斷方面與歐美國(guó)家和日本韓國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家尚有一定的差距[2]，因此如何提高我國(guó)胃癌，特別是老年性胃癌的早期診斷與早期治療情況，將是我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在未來一段時(shí)間內(nèi)始終要面對(duì)的問題。本文對(duì)近年來早期胃癌與進(jìn)展期胃癌的診斷與治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)單敘述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 胃癌的診斷

目前臨床上胃癌的診斷主要是通過CT、MRI、PET-CT、胃鏡、超聲胃鏡等影像學(xué)和內(nèi)鏡手段，另外，胃癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理學(xué)診斷。這幾種診斷方法各有優(yōu)劣，相互補(bǔ)充。如傳統(tǒng)的胃鏡檢查不能明確腫瘤的浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此只能定性，不能進(jìn)行臨床分期。而超聲胃鏡可以彌補(bǔ)這一不足，術(shù)前分期的準(zhǔn)確率80.3%，并可以確定腫瘤的浸潤(rùn)情況[3]。另外，增強(qiáng)CT在胃癌的分期、淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷中也有較高的敏感性，是常用的診斷方法。除此之外，在術(shù)前進(jìn)行診斷性腹腔鏡探查明確腫瘤原發(fā)灶情況和轉(zhuǎn)移情況也被越來越多的臨床醫(yī)生所接受并應(yīng)用于胃癌的診斷中，提高了胃癌的診斷準(zhǔn)確率。

2 早期胃癌的治療

早期胃癌（early gastric cancer,EGC）是指局限在胃粘膜與粘膜下層的腺癌，與是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。早期胃癌在臨床中預(yù)后較好，其5年生存率大于90%。對(duì)于早期胃癌的治療手段，是以內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主[4]。

2.1 內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，對(duì)早期胃癌，特別是老年早期胃癌的治療有著重要意義。內(nèi)鏡治療的手術(shù)方式目前常見的為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）[5]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)癥范圍較小，且存在病變無法一次性切除的特點(diǎn)，易導(dǎo)致原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)。而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有一次性全切除率高，適用范圍廣的特點(diǎn)，因此是目前更常用的內(nèi)鏡治療方法。有研究表明[6]，在適應(yīng)癥選擇范圍嚴(yán)格相同的前提下，內(nèi)鏡治療與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)患者的5年生存率無明顯差異（P＞0.05），兩者均大于90%。所以，現(xiàn)在普遍被接受的觀點(diǎn)是若在術(shù)前能夠明確淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的老年患者，可以選擇進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

2.2 手術(shù)治療

由于老年胃癌患者的各個(gè)臟器功能狀態(tài)均處于衰退狀態(tài)，而且大多數(shù)老年胃癌常合并有糖尿病、高血壓等內(nèi)分泌和心腦血管疾病，造成老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性普遍較差。加之早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，因此，對(duì)于早期老年胃癌患者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議[7]。

3 進(jìn)展期胃癌的治療

進(jìn)展期胃癌的定義是指原發(fā)灶已侵及胃固有肌層及以上的胃癌。由于我國(guó)老年胃癌患者大多數(shù)是進(jìn)展期被發(fā)現(xiàn)，單純的手術(shù)治療已不能保證患者的治療效果，需要在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上[8]，聯(lián)合多種綜合性治療手段，達(dá)到理想的治療效果。

3.1 手術(shù)治療

盡管老年胃癌患者對(duì)手術(shù)的耐受度不高，但由于進(jìn)展期胃癌的特點(diǎn)決定了內(nèi)鏡治療通常無法保證治療效果。有研究表明[9]，80歲以上的胃癌患者，在沒有手術(shù)禁忌癥的前提下，患者是可以耐受胃大部切除術(shù)的。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)保證切緣大于原發(fā)灶3～5cm以上，這樣可以避免癌組織的殘留。有研究表明，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)后的遠(yuǎn)期效果好于姑息性治療，前者的5年生存率60.5%，后者為21.2%[10]。

3.2 化療治療

對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行切除手術(shù)的患者以及無法耐受手術(shù)治療的老年胃癌患者，應(yīng)進(jìn)行輔助化療治療。目前臨床中已經(jīng)獲得大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可的化療藥物有順鉑、阿霉素、5-氟尿嘧啶以及絲裂霉素等。同時(shí)，有研究表明奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱對(duì)進(jìn)展期老年胃癌的治療效果理想，且可以取得較高的安全性[11]。對(duì)于Ⅲ期胃癌患者進(jìn)行術(shù)后放化療能夠有效提高術(shù)后5年的生存率，因此術(shù)后放化療也被推薦為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。

3.3 靶向治療

靶向治療多是通過藥物作用于VEGF、Her-2、EGFR 1以及HGF/MET等常見細(xì)胞通路。其中，TOGA研究表明[12]，應(yīng)用曲妥珠單抗能夠?qū)⑼砥谖赴┗颊叩目偞婊顣r(shí)間有效延長(zhǎng)2.7月，這使得曲妥珠單抗成為晚期胃癌治療的基礎(chǔ)藥物之一。另外，有研究表明，VEGF通路抑制劑Ramucirumab聯(lián)合紫杉醇在晚期胃癌的治療中能夠獲得較紫杉醇單藥治療更好的臨床效果，可以使患者的總存活時(shí)間增加2.2個(gè)月，并能降低一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)。阿法替尼作為不可逆性TKI，可與酶蛋白基團(tuán)形成牢固的共價(jià)鍵，致使酶失去活性。雷莫蘆單抗是靶向于VEGFR-2的Ig G1型抗體藥物。研究指出雷莫蘆單抗單藥組與安慰劑組以及雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇與對(duì)照組相比，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別減少22%和19%。貝伐單抗通過結(jié)合VEGF-A，抑制新生血管形成。貝伐單抗聯(lián)合化療藥物一線治療晚期胃癌的療效。舒尼替尼是特異性抑制激酶活性及相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的TKI能延長(zhǎng)晚期胃癌患者中位疾病進(jìn)展時(shí)間。

3.4 免疫治療

免疫治療對(duì)于晚期胃癌的治療效果尚在研究階段，目前的進(jìn)展相比其他治療方式更加緩慢，這可能與胃癌細(xì)胞的自身特點(diǎn)以及細(xì)胞所處的微環(huán)境有一定的關(guān)系。CTLA-4是T細(xì)胞跨膜受體，激活后結(jié)合于抗原呈遞細(xì)胞上的B7配體，進(jìn)而阻斷T細(xì)胞活化。rilotumumab為MET受體抑制劑，通過結(jié)合HGF達(dá)到抗腫瘤效應(yīng)。microRNA（miRNA）與lncRNA是參與細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后調(diào)控的體內(nèi)長(zhǎng)鏈非編碼RNA。

4 小結(jié)

由于我國(guó)老年人口不斷增加，胃癌的患病人數(shù)也在逐年增多，因此對(duì)老年胃癌的早期診斷始終應(yīng)放在臨床研究的重要位置。另外，目前我國(guó)對(duì)胃癌的治療呈現(xiàn)出規(guī)范化、個(gè)體化、多學(xué)科的趨勢(shì)。盡管目前臨床對(duì)于胃癌的診治仍然存在一定的爭(zhēng)議，但隨著各項(xiàng)臨床研究的進(jìn)展與醫(yī)療水平的進(jìn)步，相信未來可以得到更有效的治療方法與治療規(guī)范。