書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本在護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中的應(yīng)用

徐珊，向軍蓮

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平的重要指標(biāo)，是患者在院期間病情發(fā)展，護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理實(shí)踐的最原始鑒賞力，是病案的重要組成部分[1]。在發(fā)生糾紛時(shí)更是醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方舉證的重要證據(jù)[2]。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)問(wèn)題主要存在有書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、漏項(xiàng)及缺項(xiàng)、未及時(shí)更改等[3]，書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本的應(yīng)用，有效減少甚至杜絕了此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)，護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理也明顯得到了改善，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)留言本的建立：使用32K加厚軟抄本，采用筆記留言形式，發(fā)現(xiàn)文件書(shū)寫(xiě)問(wèn)題登記者應(yīng)將內(nèi)容填寫(xiě)清楚，填寫(xiě)時(shí)間、日期、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、檢查者姓名，執(zhí)行者也應(yīng)在更改后劃勾并簽名，記錄內(nèi)容清楚，重點(diǎn)突出。

2 內(nèi)容

2.1 由3名責(zé)任組長(zhǎng)組成護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組，高年資責(zé)任組長(zhǎng)為書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組組長(zhǎng)。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，也是質(zhì)量控制的依據(jù)[4]，所以我科會(huì)定期解讀和學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且定期對(duì)本組護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量管理人員進(jìn)行本組檢查標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及考核，要求人人掌握檢查方法及技巧，從而提高全科護(hù)士發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

2.2 質(zhì)控留言本記錄內(nèi)容包括平時(shí)在院患者護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、當(dāng)天出院患者初審病例時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、終審病例時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。其內(nèi)容主要是責(zé)任組長(zhǎng)記錄初審和終審病例以及平時(shí)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組根據(jù)護(hù)理部護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題記錄在留言本上，聯(lián)系責(zé)任人及時(shí)修改，加深印象的同時(shí)也避免了不良事件的發(fā)生，每一班責(zé)任護(hù)士上下班都應(yīng)翻看書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本，對(duì)自身存在問(wèn)題予以修正并簽名。

2.3 強(qiáng)調(diào)全員參與書(shū)寫(xiě)質(zhì)控，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)記錄在留言本上，不管是否在自己質(zhì)控范圍內(nèi)都應(yīng)及時(shí)認(rèn)真記錄并告知相關(guān)護(hù)士，樹(shù)立書(shū)寫(xiě)質(zhì)控人人參與的意識(shí)。需特別注意的事項(xiàng)在晨交班和每周一次的微信會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，以引起各班次和各位護(hù)士注意，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)同樣問(wèn)題的護(hù)士，單獨(dú)進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)。

2.4 護(hù)士長(zhǎng)在周質(zhì)控討論會(huì)上對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)反饋，月護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)上再次進(jìn)行整理反饋，全科進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)新出現(xiàn)的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)中，對(duì)反復(fù)存在問(wèn)題進(jìn)行合理的流程改造。

3 效果

3.1 提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理工作歸于常態(tài)化、規(guī)范化

護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本的應(yīng)用，體現(xiàn)了人人參與、時(shí)時(shí)質(zhì)控的工作理念，使得護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理工作做得更實(shí)、更細(xì)、更切合臨床。書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本能夠讓護(hù)士自覺(jué)配合質(zhì)控，從自控到他控再到科控，三級(jí)質(zhì)控全面覆蓋，進(jìn)而提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范[5]。全員參與文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控后, 對(duì)于平時(shí)工作忙而導(dǎo)致的護(hù)理記錄不及時(shí)的情況, 可以得到及時(shí)修改并補(bǔ)充，新入患者的各項(xiàng)評(píng)估表格和記錄能夠更完善；控制甚至是杜絕首頁(yè)評(píng)估單的缺項(xiàng)漏項(xiàng)情況。應(yīng)用書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本以后，護(hù)士的自我質(zhì)量管理意識(shí)得到了充分的調(diào)動(dòng)，大大激發(fā)了大家的工作熱情，使護(hù)士在工作中能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，使得存在問(wèn)題得到及時(shí)整改，從而提高了降低了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范率，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也得到了持續(xù)的改進(jìn)。

3.2 增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心,有效杜絕護(hù)理工作中的疏漏

書(shū)寫(xiě)留言本的應(yīng)用，加強(qiáng)了護(hù)士工作中相互監(jiān)督檢查，充實(shí)了質(zhì)控內(nèi)容，使書(shū)寫(xiě)周質(zhì)控及月質(zhì)控有據(jù)可依，可根據(jù)質(zhì)控留言本存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理分析、整改，避免了出現(xiàn)問(wèn)題缺乏客觀(guān)依據(jù)，加強(qiáng)了護(hù)理工作的團(tuán)結(jié)協(xié)作。護(hù)士的積極性被調(diào)動(dòng)，主動(dòng)全員參與書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)問(wèn)題得到控制，護(hù)理質(zhì)量得到全面提高，護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)也相應(yīng)提高。

3.3 提高新生護(hù)理力量的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)水平，提高了責(zé)任組長(zhǎng)的的護(hù)理質(zhì)控管理能力

年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，存在問(wèn)題相對(duì)較多，留言本的使用，可以讓他們知道自身在文件書(shū)寫(xiě)方面存在的問(wèn)題，在他們?cè)诠ぷ鞒跗谀軌蛘_文件書(shū)寫(xiě)；對(duì)責(zé)任組長(zhǎng)更是書(shū)寫(xiě)水平和能力的體現(xiàn)，為年輕護(hù)士樹(shù)立榜樣。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)[6]，書(shū)寫(xiě)留言本的使用無(wú)形中培養(yǎng)和鍛煉了責(zé)任組長(zhǎng)的管理能力，優(yōu)化了科室護(hù)理管理隊(duì)伍。

3.4 有效提高了護(hù)士的書(shū)寫(xiě)水平，確保了病人安全

完整、真實(shí)、客觀(guān)、準(zhǔn)確的護(hù)理文件是處理醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)[7]，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)具有重要的法律意義[8]，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)留言本的應(yīng)用，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)中存在的漏洞，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，提高護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)水平，將護(hù)理糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

4 結(jié)論

書(shū)寫(xiě)質(zhì)控留言本的應(yīng)用，提高了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，調(diào)動(dòng)了護(hù)士參與書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的主動(dòng)性和積極性，既及時(shí)改正了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，又杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生隱患，增強(qiáng)溝通有效性的同時(shí)，又確保了護(hù)理安全。全科人員全程監(jiān)控文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，不僅起到了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的目的，還充分激發(fā)了每個(gè)人的主觀(guān)能動(dòng)性,提高大家參與護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的意識(shí)，大大提高了護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)水平，保證護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的客觀(guān)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性以及規(guī)范性,進(jìn)而有效降低護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷率。