反比通氣對婦科腹腔鏡手術(shù)肥胖患者呼吸力學(xué)的影響

徐云燕 張立新 周春燕 王立昌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

腹腔鏡手術(shù)最常采用容量控制通氣，常規(guī)通氣模式時腹腔鏡手術(shù)會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列改變，如二氧化碳(CO2)氣腹會影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，造成胸腔內(nèi)壓力增加、肺容積減小、肺順應(yīng)性降低等〔1，2〕；婦科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常需要調(diào)節(jié)體位為頭低腳高，因此導(dǎo)致氣道壓峰值(Ppeak)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)升高，特別是對肥胖患者影響更重，容易產(chǎn)生氣壓傷等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。而反比通氣通過延長吸氣時間，在吸氣峰壓降低的前提下升高平均氣道壓，防止肺泡萎陷從而使氧合得以改善〔3〕。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇吉林大學(xué)第一醫(yī)院2016年11月至2017年5月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體重指數(shù)≥30 kg/m2。排除有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史和慢性支氣管炎的患者。其中行腹腔鏡下子宮全切除術(shù) 11例，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù) 29例，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)7例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù) 13例；平均手術(shù)時間(75±138)min。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為反比通氣組和對照組，每組30例。

1.2麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓檢測(NBP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。麻醉維持：手術(shù)開始前靜注芬太尼2 μg/kg，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，吸入1.5%～2.5%七氟烷，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松，采用Narcotrend腦電監(jiān)測儀維持麻醉深度在D0-D2(37～64)之間。將機(jī)械通氣潮氣量(VT)設(shè)為7 ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，反比通氣組吸呼比2∶1，常規(guī)通氣組(對照組)吸呼比1∶2。監(jiān)測Ppeak、平均氣道壓(Pmean)、PETCO2。術(shù)中人工氣腹壓13 mmHg，患者仰臥位，頭低臀高30°，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)正常體位。觀察記錄氣管插管后、氣腹開始前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)及氣腹解除后5 min(T3)不同時刻的PETCO2、Ppeak、Pmean，計算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)，同時測量T0、T1、T2時點(diǎn)氣腹(T0)、氣腹后30 min及氣腹后60 min的動脈血?dú)猓嬎阊鹾现笖?shù)(OI)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.2兩組呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較 兩組患者在T1、T2時間點(diǎn)的Pmean、Ppeak均高于同組T0、T3時間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；反比通氣組在T1、T2時間點(diǎn)的Pmean、Cdyn顯著高于對照組同時間點(diǎn)，T1、T2時間點(diǎn)的Ppeak顯著低于對照組同時間點(diǎn)。見表2。

表1 兩組患者動脈血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)

與T1時間點(diǎn)比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05

表2 兩組患者各時間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)比較

與同組T0、T3比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

全麻手術(shù)中最常用的通氣模式為容量控制通氣模式，然而肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)時在常規(guī)通氣模式下經(jīng)常導(dǎo)致Ppeak升高〔4〕。Ppeak的升高與CO2氣腹導(dǎo)致膈肌上抬、肺殘氣量減少、肺膨脹受限密切相關(guān)〔5〕。女性肥胖患者胸腹部脂肪堆積過多造成肺閉合容積減少，胸壁、肺順應(yīng)性降低，尤其在腹腔鏡手術(shù)氣腹、頭低腳高位過程中，更易造成限制性通氣功能障礙。

本研究對肥胖患者行婦科腹腔鏡手術(shù)時采用反比通氣和常規(guī)通氣兩種方式，兩組患者在T1、T2的Ppeak、Pmean均顯著高于同組氣腹前，這是由于氣腹會使肥胖患者腹腔內(nèi)壓力升高及隨之引起的氣道壓升高造成。Ppeak增高會造成機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，如部分肺泡過度膨脹造成氣壓傷、通氣較慢的肺泡則發(fā)生萎陷造成肺不張等。反比通氣組在T1、T2的Ppeak明顯低于常規(guī)通氣對照組且Cdyn高于常規(guī)通氣對照組，這是由于反比通氣通過延長吸氣時間使肺膨脹時間延長，呼氣時間相對縮短，使肺功能殘氣量增加，有效地降低了Ppeak，提高了Cdyn。

本實驗中，兩組患者在氣腹后PaCO2均顯著高于同組氣腹開始前，這是由于在腹腔鏡手術(shù)中氣腹使得肥胖患者原本較高的腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，CO2也將部分吸收入體內(nèi)，干擾人體正常的生理循環(huán)。CO2吸收可能造成高碳酸血癥，嚴(yán)重者造成血壓升高和心率增快，而單純的容量控制模式下的過度通氣不能有效糾正高碳酸血癥。本實驗在保持每分鐘通氣量不變的前提下，采用反比通氣并未造成PaCO2增加，由此可見，相比較常規(guī)通氣下通過單純增加VT和RR來增加每分鐘通氣量以加速排出CO2的方法來說，采用反比通氣對氣道壓的影響更小，減少了容量性肺損傷的發(fā)生率，起到保護(hù)肺功能的作用。

有研究表明，反比通氣有利于萎陷的肺單位發(fā)生再分布，使肺泡通氣/血流比得到改善，彌散面積增加，從而有效升高血氧分壓，而且能有效地限制患者氣道壓在30 cmH2O以內(nèi)〔6〕。有研究認(rèn)為，Pmean與平均肺泡壓和肺泡復(fù)張有密切關(guān)系，認(rèn)為其是決定氧合的重要因素之一〔7〕。本研究表明，反比通氣組在T1、T2的Pmean明顯高于常規(guī)通氣對照組，這可能是因為Pmean的升高使萎陷或不張的肺泡充分打開，讓氣體在肺單元之間分布更均勻，通氣/血流之比得到改善，對氣體交換更有利。由于肥胖患者生理狀態(tài)下功能殘氣量較低，肺內(nèi)分流值較高，反比通氣對此類患者改善氧合的作用更加明顯〔8〕。本研究結(jié)果證明反比通氣組氧合指數(shù)上升，說明反比通氣可以通過延長吸氣進(jìn)而影響氣體交換。

1Wesam Farid Mousa.Equal ratio ventilation (1：1) improves arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery：a crossover study〔J〕.Saud J Anaesth，2013；7(1)：9-13.

2Andersson LE，B??th M，Th?rne A，etal.Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on development of atelectasis during anesthesia，examined by spiral computed tomography〔J〕.Anesthesiology，2005;102(2)：293-9.

3張望平，祝勝美.反比通氣對婦科腹腔鏡手術(shù)肥胖患者心肺功能和炎性因子的影響〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2015；38(4)：283-6.

4王翔峰，陳彥青，戴雙波.壓力和容量通氣模式對肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中呼吸功能的影響〔J〕.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010；31(5)：404-7.

5羅 偉，沈伯雄.腹腔鏡手術(shù)圍麻醉期低氧合指數(shù)的危險因素〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009；25(4)：351-3.

6陳世明，王 重，魏新玲，等.小潮氣量、低水平呼吸末正壓、反比通氣在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用〔J〕.新疆醫(yī)學(xué)，2008；38：88-91.

7張 群，錢祖超，羅華梁.增加吸氣時間對腹腔鏡手術(shù)患者氣體交換和呼吸力學(xué)的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，43(6)：128-32.

8崔艷苓，耿立成.反比通氣對肥胖患者腹腔鏡手術(shù)氣腹時肺通氣功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2014；34(6)：730-2.