單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)在胃底剝離術(shù)并發(fā)穿孔中的應(yīng)用

（南通大學第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal resection，ESD）正被消化內(nèi)鏡醫(yī)生接受并廣泛應(yīng)用，ESD術(shù)及其派生出的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESE）及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thick resection，EFR）逐漸使用于胃腸黏膜下腫塊（submucosal tumor，SMT）的治療。來源胃底固有肌層的胃腸間質(zhì)瘤（gastric submucosal stromal tumor，GIST），當瘤體較大、位置深，甚至表現(xiàn)為腔外型時，ESD術(shù)中要保證瘤體切除的完整性，發(fā)生穿孔在所難免。內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)應(yīng)運而生，已被廣泛應(yīng)用在破損創(chuàng)面的修補，但在胃底的特殊部位，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高。本研究15例來源胃底固有肌層的間質(zhì)瘤病例，使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合法進行穿孔創(chuàng)面閉合，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2017年2月本科內(nèi)鏡中心對胃間質(zhì)瘤患者行ESD術(shù)患者中，收集15例術(shù)中出現(xiàn)胃底胃壁穿孔，使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補。其中，男4例，女11例，年齡44～68歲。所有患者術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，提示來源固有肌層的胃底間質(zhì)瘤，測量瘤體長徑1.5～3.0 cm，患者排除心肺功能異常、凝血功能障礙，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器材

Olympus Q260J電子胃鏡，Olympus EU-M1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，F(xiàn)ujinon Sp702MPs 20 MHz超聲探頭，尼龍繩及釋放裝置（MAJ254、340），南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195-C型鈦夾，二氧化碳CO2送氣裝置。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在內(nèi)鏡中心或手術(shù)室完成（部分高齡、心肺功能需保障的患者以及術(shù)前評估瘤體較大、呈腔外型，預(yù)計可能需外科輔助的患者安排在手木室），患者施行全身麻醉下行ESD，全程使用CO2氣體。ESD術(shù)中發(fā)生穿孔后，應(yīng)盡快切除瘤體并取出。使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補創(chuàng)面，首先將胃鏡退出體外，將一體式可反復(fù)開閉型鈦夾（和諧夾）送入內(nèi)鏡活檢孔道，伸出鏡 身前端并張開，將尼龍繩裝入推送器并部分釋放，和諧夾夾住尼龍繩頭端并退入鉗道。尼龍繩推送器并列于胃鏡外，隨胃鏡牽引插入胃腔。胃鏡倒鏡后靠近缺損面，并由助手張開尼龍繩回撤推送器，保證胃鏡呈倒鏡，推送器呈“順鏡”狀態(tài)。直視下將和諧夾貼近創(chuàng)面遠離賁門一側(cè)，作為鈦夾固定點，打開欽夾后，夾住病損邊緣全層或肌層，以第一枚欽夾為中心，連同尼龍繩在創(chuàng)面兩側(cè)分別再固定2或3枚欽夾，緩慢收攏尼龍繩，為防止欽夾尾部翻入創(chuàng)面內(nèi)，可通過鉗道使用異物鉗輔助。此時觀察創(chuàng)面如仍較大，可再按此法重復(fù)直至創(chuàng)面閉合，過程中根據(jù)患者腹脹程度行腹腔穿刺排氣，創(chuàng)面完全閉合后，觀察胃腔充氣滿意，腹腔排氣減少直至消失。記錄穿孔縫合耗時。術(shù)后觀察瘤體包膜是否完整，準確測量腫瘤大小?；颊咝g(shù)后均給予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸止血處理，并囑半臥位，3 d內(nèi)觀察記錄腹部體征、腹痛、體溫情況。手術(shù)過程見附圖。

附圖 ESD術(shù)中穿孔使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補Attached fig. Purse-string suture with single channel gastroscopy for the gastric wall perforation during ESD

2 結(jié)果

15例穿孔患者創(chuàng)面閉合完全（成功率100.00%），縫合平均耗時為（12.0±1.6）min。術(shù)后未出現(xiàn)明顯腹痛，僅術(shù)后當天出現(xiàn)輕度上腹痛，5例疼痛評分2分，其余10例為1分。所有患者未出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例最高38.0 ℃，1例未超過38.5℃。所有瘤體均一次性完整剝離，瘤體長徑1.5～3.0 cm。術(shù)后病理均為胃間質(zhì)瘤（其中3例為平滑肌瘤，參照指南[1]歸為胃間質(zhì)瘤），均來源胃固有肌層。其中14例間質(zhì)瘤病理結(jié)果提示核分裂指數(shù)均小于5/50 HPF，危險度分級為極低侵襲度，1例核分裂指數(shù)5/50～6/50 HPF。術(shù)后隨訪觀察3～24個月，均無局部復(fù)發(fā)。

3 討論

ESD從最初的黏膜病變切除，發(fā)展到切除胃黏膜下腫塊，包括固有肌層來源的腫瘤已成為可能[2-4]。但無論主動或被動，穿孔常有發(fā)生，有文獻報道[5]256例診斷胃固有肌層腫瘤患者行ESD治療，穿孔發(fā)生率為9.77%。不借助外科手術(shù)的內(nèi)鏡下修補已成為消化內(nèi)鏡醫(yī)生迫切需求。起初ZHOU等[6]報道用金屬夾對胃腸道間質(zhì)瘤EFR術(shù)后病損面的修補，但對于較大穿孔有難度。此后張彩鳳和鐘蕓詩等[7-8]開展的內(nèi)鏡下尼龍圈聯(lián)合欽夾閉合術(shù)，即荷包縫合術(shù)，采用單個大號尼龍繩環(huán)和3個以上鈦夾將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏聚集閉合的方式，使得內(nèi)鏡下穿孔修補能力大大提升。而目前荷包縫合術(shù)常是依靠雙腔鏡下完成的，本院消化內(nèi)鏡中心自2015年初開始，開展了單鉗道內(nèi)鏡下荷包式縫合治療。使用單鉗道胃鏡修補的15例穿孔患者，均取得了確切滿意的閉合效果。筆者體會當尼龍繩推送器與鈦夾不限制在同一鏡身中，鈦夾與尼龍繩環(huán)相互調(diào)整角度和深度的空間更大，更容易行荷包縫合術(shù)。相比較而言單鉗道鏡下荷包縫合對器械要求不高，不需要專門配備雙腔鏡，各醫(yī)院普及率高。同時單鉗道鏡可操作性強，操作者完全能獨立完成操作，減少了使用雙腔鏡時操作者與助手配合不同步性。單鉗道鏡下荷包縫合術(shù)僅僅使用了鈦夾與尼龍繩，未使用其他額外器材，相比較價格昂貴的縫合器械（over-the-scope-clip system，OTSC），價格低廉，性價比高[9]。

此前也曾有單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)的報道[10]，方法是通過尼龍繩套緊透明帽前端，推送胃鏡而將尼龍繩一起送至病損處，松開尼龍繩緩慢后退內(nèi)鏡，直至尼龍繩環(huán)暴露于視野中，再送入鈦夾進行縫合。此方法因一段時間內(nèi)無法觀察到尼龍繩，可能帶來操作的不確定性，本研究使用和諧夾牽引法，可以全程觀察到尼龍圈開閉、位置情況，操作更穩(wěn)定。同時牽引及夾閉一次性完成，減少了器械進出次數(shù)，節(jié)省操作時間。

對于胃底的修補，縫合需要倒鏡操作，尼龍繩不能很好的直接放置在病灶處，相對胃其他部位技術(shù)難度大，甚至治療失敗。筆者將胃鏡連同尼龍繩推送器一起進入胃腔，倒鏡并由助手協(xié)調(diào)回撤推送器，保證胃鏡呈倒鏡，推送器呈“順鏡”狀態(tài)。直視下和諧夾抓住尼龍繩并“推送”到目標點，同時配合調(diào)整尼龍繩推送器置入深度。以往使用的不能反復(fù)開閉的金屬夾，需要鈦夾一腳勾住尼龍繩推送，過程中往往容易脫落，加之此時充氣不良、視野不清則更加困難。使用可重復(fù)開閉的和諧夾，即防止尼龍繩滑脫及張開的鈦夾劃傷黏膜，同時可以輕便的調(diào)節(jié)鈦夾開口方向。此外筆者體會：①第1枚鈦夾位置尤為重要，應(yīng)遵循由遠至近的原則，一根尼龍繩鈦夾使用不易過多，2或3枚足矣，創(chuàng)面大可再使用一根尼龍繩進行縫合；②鈦夾盡量夾住病損邊緣全層或肌層保證夾閉效果，防止假腔形成；③若術(shù)中出血反復(fù)影響手術(shù)視野，縫合難度較大，應(yīng)該及時行雙鏡聯(lián)合手術(shù)[11]；④術(shù)前、術(shù)后患者體位擺放盡量使病灶位于高位，防止血液、胃液對創(chuàng)面的影響。本組患者術(shù)后無1例出現(xiàn)出血、腹腔感染等并發(fā)癥，單鉗道下荷包法閉合創(chuàng)面效果確切，同時患者禁食及術(shù)后住院時間縮短，減少了住院費用。

這種內(nèi)鏡下的荷包縫合修補胃底穿孔是安全有效的，使得部分ESD術(shù)中穿孔的患者避免了外科手術(shù)。單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)使得ESD在消化道疾病治療中有了更為廣闊的空間，值得廣泛應(yīng)用及推廣。

[1]CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2013, 18(11)：1025-1032.

[1]CSCO Gastrointestinal Stromal Tumor Expert Committee. Consensus on diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors in China (2013 Edition)[J]. Chinese Clinical Oncology, 2013, 18(11)：1025-1032. Chinese

[2]周平紅. 消化內(nèi)鏡切除術(shù)[M]. 上海：復(fù)旦大學出版社, 2009：272-282.

[2]ZHOU P H. Digestive endoscopic resection[M]. Shanghai：Fudan University Press, 2009：272-282. Chinese

[3]許秋泳, 陳俊杰, 賴亞棟, 等. 內(nèi)鏡下切除胃底固有肌層腫瘤的臨床價值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(3)：175-179.

[3]XU Q Y, CHEN J J, LAI Y D, et al. Therapeutic value of endoscopic resection of tumors originated from gastric fundus muscularis propria[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(3)：175-179. Chinese

[4]宋偉, 楊曉鐘, 戴偉杰. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的有效性及安全性分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(11)：88-91.

[4]SONG W, YANG X Z, DAI W J. Endoscopic subcucosal dissection in treatment of gastric stromal tumors[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(11)：88-91. Chinese

[5]KIM M Y, PARK Y S, CHOI K D, et al. Predictors of recurrence after resection of small gastric gastrointestinal stromal tumors of 5cm or less[J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 46(2)：130-137.

[6]ZHOU P H, YAO L Q, QIN X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J]. Surg Endosc, 2011, 25(9)：2926-2931.

[7]張彩鳳, 夏永華, 李貞娟. 經(jīng)內(nèi)鏡胃黏膜下隆起性病變治療方法探討[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(7)：701-705.

[7]ZHANG C F, XIA Y H, LI Z J. Investigation of endoscopic therapy of gastric submucosal eminence lesions[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(7)：701-705. Chinese

[8]鐘蕓詩, 時強, 姚禮慶. 內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(3)：280-284.

[8]ZHONG Y S, SHI Q, YAO L Q. Complete closure of gastric wall defect after endoscopic full-thick resection with metal clips and endoloop snare[J]. Chin J Gastrointest Sug, 2012, 15(3)：280-284. Chinese

[9]ZHANG Y, WANG X, XIONG G, et al. Complete defect closure of gastric submucosal tumors with purse-string sutures[J]. Surg Endosc, 2014, 28(6)：1844-1851.

[10]凌鑫, 朱虹, 陳天寶, 等. 單鉗道內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩的荷包縫合術(shù)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(11)：764-766.

[10]LIN X, ZHU H, CHEN T B, et al. Purse-string suture of metal clips with endoloop snare under single channel gastroscopy[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(11)：764-766. Chinese

[11]吳潔, 王翔, 繆林, 等. 荷包縫合法閉合胃底間質(zhì)瘤剝離術(shù)所致胃壁缺損的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(10)：597-599.

[11]WU J, WANG X, MIAO L, et al. Complete closure of gastric wall defect with purse-string sutures after endoscopic submucosal resection of gastric submucosal tumors[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2014, 31(10)：597-599. Chinese