“帶刻度”尼龍繩裝置在腸道帶蒂息肉尼龍繩套扎術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

鄧睿，關(guān)磊，曹冬冬，程亞平

內(nèi)鏡器械的更新和內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得各類(lèi)內(nèi)鏡下治療器械的應(yīng)用范圍不斷得到擴(kuò)展。尼龍繩套扎技術(shù)是近年來(lái)得到迅速發(fā)展的技術(shù)之一；內(nèi)鏡下尼龍繩套扎技術(shù)不僅能顯著降低內(nèi)鏡下治療消化道息肉帶來(lái)的出血穿孔風(fēng)險(xiǎn)，與金屬鈦夾的聯(lián)合應(yīng)用，還能有效地實(shí)現(xiàn)消化道出 血的治療和內(nèi)鏡切除術(shù)后創(chuàng)面的縫合[1]。尼龍繩套扎技術(shù)的應(yīng)用，有效地避免了息肉電切術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

大腸息肉是指所有向腸腔突起的贅生物的總稱(chēng)，包括腫瘤性贅生物和良性贅生物，患者常表現(xiàn)為腹脹、腹瀉等癥狀，目前通常對(duì)大腸息肉患者給予手術(shù)治療，通過(guò)切除腫物，改善患者腹脹等臨床癥狀[3]。鈦夾、尼龍繩是兩種常用的套扎方式，通過(guò)阻斷息肉下方血流，抑制息肉血液循環(huán)，進(jìn)而可促進(jìn)息肉壞死，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行；相比于鈦夾，在腸鏡下應(yīng)用尼龍繩行大腸粗蒂息肉切除術(shù)，可提高手術(shù)成功率，縮短住院時(shí)間[4]。王奎等[5]也報(bào)道應(yīng)用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝治療粗蒂結(jié)腸息肉，取得了良好的效果。

尼龍繩在臨床使用過(guò)程中有較大的技巧性，如操作不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)各種不良事件[6]。郭思明等[7]報(bào)道尼龍繩在臨床中作用巨大，但存在著套扎時(shí)用力過(guò)度導(dǎo)致息肉機(jī)械切割、鈦夾脫落、尼龍繩斷裂及鈦夾倒在荷包內(nèi)影響閉合等風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎時(shí)要把握好力度，用力過(guò)大易因機(jī)械性勒斷息肉而造成大出血。同時(shí)套扎時(shí)也存在套扎不徹底從而未起到結(jié)扎作用。

如何在結(jié)扎過(guò)程中更加有效判斷體內(nèi)尼龍圈的結(jié)扎情況，即尼龍圈套扎后的松緊程度問(wèn)題亟需解決[8]。筆者將現(xiàn)有尼龍繩裝置進(jìn)行改良，在尼龍繩裝置手柄處增加刻度，用以判斷尼龍繩結(jié)扎情況。改良后的尼龍繩裝置在臨床使用過(guò)程中，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年1月至2021年9月我內(nèi)鏡中心腸道帶蒂息肉患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸道帶蒂息肉直徑1.0～3.0 cm，蒂部直徑0.5～1.5 cm，需用尼龍繩行蒂部結(jié)扎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：息肉切除過(guò)程中由于圈套器過(guò)于靠近蒂部，切除后尼龍繩當(dāng)時(shí)脫落者排除。

將篩選合格的病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)用改良后尼龍繩裝置，對(duì)照組患者運(yùn)用未經(jīng)改良尼龍繩裝置，以上內(nèi)鏡手術(shù)由技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)生和技術(shù)水平相當(dāng)?shù)闹滞瓿伞?/p>

1.2 方法

1.2.1 使用器械 采用日本OLYMPUS CF-HQ290電子結(jié)腸鏡和尼龍繩裝置及尼龍環(huán)、德國(guó) ERBE VIO 200D 高頻電刀、德國(guó)FLIX圈套器，經(jīng)改良后的尼龍繩裝置結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。未改良的尼龍繩裝置沒(méi)有如下圖所示的“11”這個(gè)部件。臨床使用的經(jīng)簡(jiǎn)單改裝后尼龍繩釋放裝置手柄，見(jiàn)圖2。(在手柄處用記號(hào)筆描上刻度值?？潭戎?0代表尼龍繩在裝置中的原始位，改良后的手柄不與患者直接接觸，無(wú)倫理方面問(wèn)題；改良后的手柄可進(jìn)行高水平消毒和環(huán)氧乙烷滅菌處理，符合醫(yī)院院感規(guī)定)

1尼龍圈；2勾拉管芯；3金屬鞘管；4外鞘管；5滑動(dòng)結(jié)；6連接桿；7鉗柄環(huán)；8鎖緊卡頭；9滑動(dòng)鉗環(huán)；10鎖緊螺絲；11刻度值

圖2 改良前后尼龍繩釋放裝置手柄圖

1.2.2 治療過(guò)程 操作者在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)帶蒂息肉后，由助手配合將裝有尼龍環(huán)的尼龍繩裝置送入內(nèi)鏡鉗子管道中，待尼龍繩裝置前端在內(nèi)鏡視野中出現(xiàn)后。①由助手張開(kāi)尼龍環(huán)；②經(jīng)調(diào)整后，當(dāng)尼龍結(jié)扎環(huán)處于息肉蒂部底時(shí)進(jìn)行預(yù)收；③若尼龍結(jié)扎環(huán)位置理想則繼續(xù)完成套扎和釋放步驟，實(shí)驗(yàn)組在套扎過(guò)程中，依據(jù)長(zhǎng)度L0[設(shè)定尼龍環(huán)在尼龍繩裝置中總長(zhǎng)度為L(zhǎng)1(目前在用奧林巴斯系列尼龍環(huán)，安裝在白色盤(pán)上的尼龍環(huán)L1=7 cm；黃色則為4.3 cm)，套取息肉蒂部后尼龍環(huán)已用長(zhǎng)度為L(zhǎng)2，則息肉蒂部所剩尼龍環(huán)長(zhǎng)度為L(zhǎng)0=L1-L2，0

在套扎這一步中，如果用力過(guò)度，則易發(fā)生息肉機(jī)械切割；如果因阻力感明顯而提前釋放則易發(fā)生套扎不徹底。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

患者術(shù)后宜臥床休息，禁食1～3 d，常規(guī)給予抑酸、止血、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。密切觀察患者癥狀和體征，注意有無(wú)腹痛、便血、氣腹等并發(fā)癥出現(xiàn)，必要時(shí)行腹部平片檢查。術(shù)后依據(jù)標(biāo)本病理結(jié)果定期進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 尼龍繩套扎完成時(shí)間：指從結(jié)扎環(huán)套在有蒂息肉上至釋放結(jié)扎環(huán)的時(shí)間。

1.4.2 息肉機(jī)械切割發(fā)生率：指機(jī)械切割例數(shù)/對(duì)應(yīng)組的手術(shù)例數(shù)，息肉機(jī)械切割是指用結(jié)扎環(huán)勒斷息肉或結(jié)扎完成后即出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

1.4.3 套扎不徹底率：指結(jié)扎不徹底例數(shù)/對(duì)應(yīng)組的手術(shù)例數(shù)，套扎不徹底指釋放后的結(jié)扎環(huán)最終直徑仍大于息肉蒂部，未能扎緊蒂部，可導(dǎo)致息肉電凝切除后出現(xiàn)出血。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組男38例、女12例， 年齡15～74歲,平均(50.7±13.36)歲；對(duì)照組男40例、女10例，年齡15～78歲，平均(53.12±13.57)歲。 兩組在性別構(gòu)成(P=0.629)、年齡(P=0.37) 上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組息肉直徑(1.90±0.60)cm,蒂部直徑(0.85±0.25)cm;對(duì)照組息肉直徑(1.74±0.54)cm，蒂部直徑(0.81±0.19)cm。兩組息肉直徑(P=0.16)及蒂部直徑(P=0.475)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組完成套扎時(shí)間(82.02±5.41)s,短于對(duì)照組的(99.14±5.98)s (P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組套扎不徹底率低于對(duì)照組[0.0%比16.0%(8/50)，P=0.003]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組息肉機(jī)械切割率低于對(duì)照組[0.0%比4.0%(2/50)，P=0.153]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中穿孔。試驗(yàn)組有2例(4.0%)患者出現(xiàn)術(shù)后出血，對(duì)照組4例(8.0%)患者出現(xiàn)術(shù)后出血(P=0.399)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均內(nèi)鏡下止血成功，無(wú)一例出現(xiàn)遲發(fā)性出血以及需要輸血治療的情況。

3 討論

馮春等[1]認(rèn)為尼龍繩套扎距基底部上方0.5 cm以?xún)?nèi)最為適宜，可以避免殘留殘蒂過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致病變殘留情況的發(fā)生。在臨床使用過(guò)程中，尼龍繩套扎的蒂部自基底部0.5 cm開(kāi)始計(jì)算。在切割過(guò)程中要與尼龍繩離開(kāi)一定距離，避免尼龍繩過(guò)早脫落[9]。

尼龍繩套扎術(shù)中要正確判斷尼龍繩套扎的效果，密切觀察息肉顏色變暗紅，證明尼龍繩套扎有效。改良后的尼龍繩裝置，可有效評(píng)估尼龍環(huán)套扎直徑，并能較快確定尼龍環(huán)套扎終點(diǎn)刻度，在臨床使用過(guò)程中，由于尼龍繩的彈性因素，通常0

對(duì)尼龍繩的材料進(jìn)行改進(jìn)可有效改善手柄端刻度值與尼龍繩所剩長(zhǎng)度的不一致的問(wèn)題，臨床中樂(lè)奧等尼龍圈已能較好解決這一問(wèn)題。

本研究中，尼龍繩套扎時(shí)間縮短，可能與了解尼龍環(huán)套扎過(guò)程中尼龍環(huán)套扎終點(diǎn)刻度有關(guān)；而在了解了尼龍環(huán)套扎終點(diǎn)刻度后，操作者可有效評(píng)估套扎直徑，可以有效避免尼龍環(huán)未徹底套扎，因此可以避免補(bǔ)打金屬夾或者再次尼龍繩套扎，節(jié)約了醫(yī)療成本。

在臨床中，操作者對(duì)機(jī)械切割警惕性都比較高，通常情況下很少發(fā)生；而在切除后，若發(fā)生明顯的尼龍繩套扎不徹底現(xiàn)象，均會(huì)采取金屬夾封閉或再次尼龍繩套扎，因此兩組術(shù)后出血發(fā)生率并無(wú)明顯變化。

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，尼龍繩套扎技術(shù)被廣泛應(yīng)用，主要臨床用途包括手術(shù)創(chuàng)面的閉合[10-12]、穿孔的閉合[13-14]、息肉結(jié)扎[15-16]、潰瘍閉合[17]、漏口閉合[18-19]、異物取出[20]等。尼龍繩的應(yīng)用在我國(guó)得到很大推廣，尤其是在防止帶蒂息肉術(shù)后出血中具有重要意義[21]。也有研究指出，相比于鈦夾，尼龍繩結(jié)扎的手術(shù)成功率較高[22]。王菲等[23]報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，在大腸粗蒂息肉的切除術(shù)中，尼龍繩套扎效果優(yōu)于鈦夾。

在每一次的尼龍繩套扎過(guò)程中都離不開(kāi)尼龍繩裝置的科學(xué)使用，因此如何能發(fā)揮其性能的最大優(yōu)越性，值得我們不斷的去研究和改進(jìn)[24]。

通過(guò)在尼龍繩裝置上增加刻度值，從而降低了尼龍?zhí)自^(guò)程中的失誤發(fā)生率，有效地提高了套扎時(shí)間，為更好發(fā)揮尼龍繩性能提供了一種方向。