單孔胸腔鏡與兩孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的效果及創(chuàng)傷程度評(píng)估

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 心胸外科，江蘇 泰州 225300）

非小細(xì)胞肺癌是臨床最多見的肺癌類型，對(duì)于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)均是優(yōu)化患者基本結(jié)局的最可靠方式。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)于不伴有嚴(yán)重胸腔 粘連的患者，多推薦進(jìn)行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，但具體單孔胸腔鏡、兩孔胸腔鏡的選擇仍存在爭(zhēng)議[1-2]。兩孔胸腔鏡目前在臨床中應(yīng)用普遍，術(shù)中操作便捷、視野清晰，但存在患 者術(shù)后切口疼痛劇烈、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的問題，引發(fā) 臨床對(duì)于單孔胸腔鏡的關(guān)注及討論。單孔胸 腔鏡只需一個(gè)切口完成手術(shù)，可最大程 度地減少患者胸壁損傷及術(shù)后不適感受，目前已經(jīng)在肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等簡(jiǎn)單手術(shù)中獲得成功應(yīng)用，且手術(shù)已經(jīng)逐步向肺癌根治術(shù)發(fā)展[3-4]。本次研究選擇接受單孔胸腔鏡和兩孔胸腔鏡治療的非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)比兩種腔鏡手術(shù)的可行性及手術(shù)創(chuàng)傷大小，以期為遠(yuǎn)期同類疾病的手術(shù)方式選擇奠定理論及實(shí)踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月-2016年12月在本院接受住院治療的非小細(xì)胞肺癌患者100例作為研究對(duì)象，患者本人/家屬簽署知情同意書?；仡櫴中g(shù)方式并將入組患者分為單孔胸腔鏡組40例、兩孔胸腔鏡組60例。單孔胸腔鏡組患者中，男22例，女18例，年齡39～72歲，腫瘤分期Ⅰb～Ⅰa期14例，Ⅱb～Ⅲa期18例，Ⅲb～Ⅳa期8例。兩孔胸腔鏡組中，男34例，女26例，年齡37～75歲，腫瘤分期Ⅰb～Ⅱa期20例，Ⅱb～Ⅲa期28例，Ⅲb～Ⅳa期12例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究實(shí)施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理檢查確診原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、符合手術(shù)指征；③術(shù)前1年內(nèi)無胸部手術(shù)史、術(shù)前6個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)史；④全程配合手術(shù)及相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸腔粘連；②合并嚴(yán)重凝血功能不全；③合并嚴(yán)重心肝腎功能異常；④合并全身感染性疾病。

1.3 手術(shù)效率和血清腫瘤標(biāo)志物

記錄兩組手術(shù)成功率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例。手術(shù)前和手術(shù)后（術(shù)后24 h），抽取兩組患者的空腹靜脈血3.0 ml，抗凝后低速離心取上層血清，參照酶聯(lián)免疫試劑盒（購自美國Roche公司）操作說明測(cè)定其中腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段（cytokeratin 19 fragments，CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）、糖類抗原125（carbohydrate antigen，CA125）的含量。

1.4 創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)

手術(shù)前和手術(shù)后（術(shù)后24 h），以相同方式獲取兩組患者的空腹外周血血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定其中炎癥因子白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）的含量。采用放射免疫法測(cè)定血清中疼痛應(yīng)激指標(biāo)P物質(zhì)（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效率

兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例比較如下：?jiǎn)慰仔厍荤R組手術(shù)成功率97.50%（39/40）、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例5.00%（2/40）；兩孔胸腔鏡組手術(shù)成功率98.33%（59/60）、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例3.33%（2/60）。兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21、0.60，P=0.120、0.235）。

2.2 血清中腫瘤標(biāo)志物的含量

術(shù)前兩組患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.18、-0.63、0.24、0.19，P=0.428、0.265、0.405、0.425）；術(shù)后兩組患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125的含量均明顯低于術(shù)前（t兩孔胸腔鏡組=37.17、42.39、49.84、40.09，P兩孔胸腔鏡組=0.000、0.000、0.000、0.000；t單孔胸腔鏡組= 30.65、35.40、42.60、31.04，P單孔胸腔鏡組=0.000、0.000、0.000、0.000）， 而 術(shù) 后 兩 組 間 血 清 中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.29、-1.17、0.31、-1.06，P=0.101、0.123、0.377、 0.146）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清中腫瘤標(biāo)志物含量的比較 （±s）Table 1 Comparison of serum tumor marker levels between the two groups before and postoperation （±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血清中腫瘤標(biāo)志物含量的比較 （±s）Table 1 Comparison of serum tumor marker levels between the two groups before and postoperation （±s）

注：t1值和P1值為術(shù)前兩組間比較；t2值和P2值為術(shù)后兩組間比較；t3值和P3值為兩孔胸腔鏡組術(shù)前和術(shù)后比較；t4值和P4值為單孔胸腔鏡組術(shù)前和術(shù)后比較

組別 CEA/（ng/ml） CYFRA21-1/（ng/ml） SCC/（ng/ml） CA125/（u/ml）兩孔胸腔鏡組（n =60）術(shù)前 23.48±3.49 18.26±2.11 5.37±0.62 113.27±15.48術(shù)后 6.38±0.72 6.04±0.73 1.25±0.16 30.18±4.25單孔胸腔鏡組（n =40）術(shù)前 23.61±3.52 18.53±2.09 5.34±0.59 112.66±16.09術(shù)后 6.19±0.73 6.21±0.69 1.24±0.15 31.09±4.16 t1值 -0.18 -0.63 0.24 0.19 P1值 0.428 0.265 0.405 0.425 t2值 1.29 -1.17 0.31 -1.06 P2值 0.101 0.123 0.377 0.146 t3值 37.17 42.39 49.84 40.09 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 30.65 35.40 42.60 31.04 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 血清中炎癥因子的含量

術(shù)前兩組患者血清中IL-1、PCT、CRP含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者血清中IL-1、PCT、CRP的含量均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而單孔胸腔鏡組患者血清中IL-1、PCT、CRP的含量均明顯低于兩孔胸腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清中炎癥因子含量的比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清中炎癥因子含量的比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

組別 IL-1/（ng/L） PCT/（ng/ml） CRP/（mg/L）兩孔胸腔鏡組（n =60）術(shù)前 4.12±0.53 0.13±0.03 7.23±0.89術(shù)后 24.38±3.51 0.86±0.11 19.66±2.73單孔胸腔鏡組（n =40）術(shù)前 4.09±0.51 0.12±0.03 7.19±0.86術(shù)后 11.25±1.85 0.38±0.05 11.54±1.79 t兩孔胸腔鏡組內(nèi)值 44.21 50.58 33.53 P兩孔胸腔鏡組內(nèi)值 0.000 0.000 0.000 t單孔胸腔鏡組內(nèi)值 23.60 30.54 13.85 P單孔胸腔鏡組內(nèi)值 0.000 0.000 0.000 t術(shù)前組間值 0.28 1.63 0.22 P術(shù)前組間值 0.389 0.106 0.412 t術(shù)后組間值 21.71 25.84 16.57 P術(shù)后組間值 0.000 0.000 0.000

2.4 疼痛應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前兩組患者血清中SP、PGE2、NE、Cor含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.66、-0.10、-1.11、-0.16，P=0.254、0.460、0.136、0.435）；術(shù)后兩組患者血清中SP、PGE2、NE、Cor的含量均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t兩孔胸腔鏡組=38.73、46.50、39.73、51.35，P兩孔胸腔鏡組=0.000、0.000、0.000、0.000；t單孔胸腔鏡組= 21.37、29.11、35.98、39.49，P單孔胸腔鏡組=0.000、0.000、0.000、0.000），而單孔胸腔鏡組患者血清中SP、PGE2、NE、Cor的含量明顯低于兩孔胸腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.05、-19.19、-16.35、-19.27，P=0.000、0.000、0.000、0.000）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清中疼痛應(yīng)激指標(biāo)含量的比較 （±s）Table 3 Comparison of serum pain stress index levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清中疼痛應(yīng)激指標(biāo)含量的比較 （±s）Table 3 Comparison of serum pain stress index levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

注：t1值和P1值為術(shù)前兩組間比較；t2值和P2值為術(shù)后兩組間比較；t3值和P3值為兩孔胸腔鏡組術(shù)前和術(shù)后比較；t4值和P4值為單孔胸腔鏡組術(shù)前和術(shù)后比較

組別 SP/（μg/ml） PGE2/（pg/ml） NE/（ng/L） Cor/（ng/ml）兩孔胸腔鏡組（n =60）術(shù)前 3.27±0.45 73.28±8.91 54.28±6.19 49.37±6.21術(shù)后 18.19±2.95 264.32±30.55 276.52±42.88 226.45±25.98單孔胸腔鏡組（n =40）術(shù)前 3.21±0.43 73.46±8.65 55.76±7.08 49.58±6.34術(shù)后 7.56±1.49 158.94±20.17 157.64±20.19 138.21±15.59 t1值 0.66 -0.10 -1.11 -0.16 P1值 0.254 0.460 0.136 0.435 t2值 -21.05 -19.19 -16.35 -19.27 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 38.73 46.50 39.73 51.35 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 21.37 29.11 35.98 39.49 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是目前該病治療的主流方法，由于傳統(tǒng)多孔腔鏡技術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者甚至由于創(chuàng)傷嚴(yán)重而影響術(shù)后康復(fù)，故目前兩孔、單孔等創(chuàng)傷更小的腔鏡手術(shù)方式獲得蓬勃發(fā)展[5]。單孔胸腔鏡只有一個(gè)操作孔，胸腔鏡、手術(shù)器械等均從一個(gè)切口進(jìn)入，可能對(duì)操作角度產(chǎn)生一定限制，但其也具有以下優(yōu)勢(shì)：①視野與器械投射面相同，視覺縱深性得到保留；②視覺、操作面在同一矢狀面，有助于精確操作距離；③操作支點(diǎn)位于胸內(nèi)，在接近靶區(qū)處形成“操作三角”，操作效果類似于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6-7]。但仍有人對(duì)單孔胸腔鏡治療肺癌的徹底性存在憂慮，認(rèn)為可能存在病灶切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。為了明確單孔胸腔鏡的臨床應(yīng)用可行性及在創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì)，本次研究將其與兩孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較，具體從宏觀手術(shù)效率及血清學(xué)指標(biāo)兩方面進(jìn)行探討。

本次研究首先對(duì)比兩組患者的手術(shù)成功率及術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明與兩孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡可順利完成肺癌根治術(shù)且因操作空間制約而轉(zhuǎn)開胸的概率極低，宏觀證實(shí)了單孔胸腔鏡手術(shù)治療的有效性及可行性。多種血清腫瘤標(biāo)志物含量的檢測(cè)可客觀反映腫瘤惡性程度及術(shù)后腫瘤殘余情況，CEA、CA125屬于廣譜標(biāo)志物，CYFRA21-1、SCC則對(duì)肺癌診斷的特異性較高[8-10]。本次研究檢測(cè)兩組患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC和CA125等腫瘤標(biāo)志物的含量，以期量化明確兩種手術(shù)方式的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后上述腫瘤標(biāo)志物含量均較術(shù)前明顯下降，證實(shí)兩種治療方式均可有效切除腫瘤；而兩組患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物含量差異不顯著，說明兩種手術(shù)切除腫瘤的徹底性相似，進(jìn)一步證實(shí)了單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的高效性。

手術(shù)創(chuàng)傷是影響整體治療效果、患者主觀舒適度及術(shù)后康復(fù)速度的重要因素，開胸手術(shù)的創(chuàng)傷顯著大于胸腔鏡手術(shù)，而在胸腔鏡手術(shù)中不同操作的創(chuàng)傷性也存在較大差異。單孔胸腔鏡手術(shù)切口兼顧了病灶位置、切口引流等作用，其在不增加手術(shù)難度的前提下減少了胸壁切口、降低組織創(chuàng)傷。感染、創(chuàng)傷等均可促使機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)程度與感染創(chuàng)傷程度高度一致[11-12]。IL-1、PCT、CRP是反映炎癥程度的敏感指標(biāo)，在炎癥早期分泌增多并釋放入血液中[13]。本次研究對(duì)比兩組患者血清中上述炎癥因子含量的差異，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后血清中IL-1、PCT、CRP的含量均增加，但單孔胸腔鏡組血清中IL-1、PCT、CRP的含量較兩孔胸腔鏡組患者低，說明減少胸壁切口可有效減輕機(jī)體術(shù)后急性炎癥反應(yīng)。

胸腔鏡在胸壁建立切口可導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，患者術(shù)后劇烈的疼痛感受可直接刺激相關(guān)疼痛介質(zhì)及應(yīng)激激素產(chǎn)生，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并進(jìn)一步加劇疼痛感受[14-15]。SP、PGE2是目前研究最多的疼痛介質(zhì)，在急慢性疼痛產(chǎn)生時(shí)均可分泌增多并于血清中被檢測(cè)到[16]。NE、Cor則屬于應(yīng)激激素，當(dāng)疼痛刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，NE、Cor大量分泌并釋放入血，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加、創(chuàng)口愈合困難。本次研究對(duì)比兩組患者的上述疼痛應(yīng)激指標(biāo)含量，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后SP、PGE2、NE、Cor的含量均較術(shù)前增加，而單孔胸腔鏡組患者上述指標(biāo)含量則較兩孔胸腔鏡組患者低。這就說明單孔胸腔鏡給肺癌患者造成的應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，也進(jìn)一步證實(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷程度較輕。

綜上所述，單孔胸腔鏡適用于肺癌患者的手術(shù)治療，且該術(shù)式對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，對(duì)于滿足腔鏡手術(shù)要求的患者、單孔胸腔鏡是更為理想的手術(shù)方式。

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