神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐和體會

左旭政　曹霞　張樂等

[摘要]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的進(jìn)一步延伸，是醫(yī)生提高臨床實(shí)踐能力的重要途徑，更是保障醫(yī)療質(zhì)量的有力舉措。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科做為首批臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國家級基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本文就我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的具體實(shí)踐，從培訓(xùn)思路、規(guī)范帶教、考評模式等方面，將創(chuàng)新性做法和體會做一總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；考評模式

[中圖分類號]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-33-03

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委會同6部委印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，各地衛(wèi)生行政主管部門按照國家規(guī)定和本地實(shí)際制定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施管理方案和措施。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院為重慶市首批臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，神經(jīng)內(nèi)科做為臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國家級基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1立足專業(yè)特點(diǎn)，創(chuàng)新培訓(xùn)思路

神經(jīng)病學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，具有“專業(yè)性強(qiáng)，涉及內(nèi)容廣（神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理等），內(nèi)容抽象難懂，臨床病例復(fù)雜多變”等特點(diǎn)，需要醫(yī)師具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床思維。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的復(fù)雜性與特殊性，更需要神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培訓(xùn)思路與方法上謀求創(chuàng)新。

1.1培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神

規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員多是應(yīng)屆畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，在校期間接受了很好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能的教育，但是仍缺少歐美通識教育階段的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育。當(dāng)前由于多方面原因所導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜等情況，更要求住院醫(yī)生在提高醫(yī)療水平的同時，注重良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文素質(zhì)培養(yǎng)。住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中重視臨床實(shí)踐能力的提高，不僅包括醫(yī)療專業(yè)實(shí)踐能力，同時也應(yīng)包含醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

住院醫(yī)師正值臨床工作起步階段，要通過臨床實(shí)踐，形成實(shí)際工作能力；在臨床診療、技術(shù)操作中培養(yǎng)扎實(shí)而正規(guī)的工作方法；在提高醫(yī)療水平的同時，還要加強(qiáng)臨床服務(wù)意識的培養(yǎng)，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)周密的科學(xué)作風(fēng)，這是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員必須具備的基本能力和素質(zhì)。住院醫(yī)師應(yīng)重視醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培養(yǎng)和發(fā)揮優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

科室發(fā)揮資深教授的模范作用，加強(qiáng)對青年醫(yī)師醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。邀請資深教授在培訓(xùn)初期及不同階段進(jìn)行相關(guān)講座，開展“如何做稱職醫(yī)生”“敬畏生命、醫(yī)者仁心”“醫(yī)患溝通及其技巧”等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，同時強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)生查房過程中的言傳身教，使培訓(xùn)學(xué)員在職業(yè)之初便樹立正確的、高尚的職業(yè)精神和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

1.2扎實(shí)臨床思維與技能

雖然規(guī)培學(xué)員在校期間接受了很好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能的教育，但“聞道”與“得道”是兩回事。規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)臨床能力為主，主要包含診療思維的建立，以及診療技能的培訓(xùn)。對于神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)培醫(yī)師來說，要求掌握神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，能夠獨(dú)立搶救急危重癥患者，并能對部分疑難病例建立正確見解。

科室秉承“理論聯(lián)系實(shí)際、書本融匯臨床”的指導(dǎo)原則，在臨床上講授書本知識，在授課中強(qiáng)調(diào)臨床病例。臨床實(shí)踐方面，我們“放手不放心”：讓具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)員獨(dú)立管理患者，尚未考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)員分配重點(diǎn)關(guān)注患者，要求獨(dú)立收集、分析患者的病情，獨(dú)立思考建立入院診斷，獨(dú)立制定患者的治療方案，獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)臨床操作，獨(dú)立根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案等；同時，學(xué)員需要向上級醫(yī)生匯報病情重點(diǎn)、定位定性診斷思路及書本或文獻(xiàn)依據(jù)、治療方案的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并隨時匯報患者病情進(jìn)展及醫(yī)囑更改情況，上級醫(yī)生查房過程中重點(diǎn)就疾病的病理生理機(jī)制、定位定性診斷思路、基于臨床的治療思路給于指導(dǎo)，做到忙于臨床但不脫離理論。專業(yè)授課方面，講授某一方面的理論知識，一定結(jié)合相關(guān)的臨床典型病例講解，做到理論不脫離實(shí)際。

1.3建立科研思路與方法

醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生涯要想有旺盛的生命力和持久性，必須要培養(yǎng)研究型的醫(yī)學(xué)人才，要有實(shí)事求是的研究態(tài)度、勇于創(chuàng)新和探索的研究精神、銳意進(jìn)取的作風(fēng)、開闊縝密的思維分析能力等。

我們要求規(guī)培學(xué)員關(guān)注本學(xué)科熱點(diǎn)前沿問題，在臨床工作中鼓勵其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，指導(dǎo)其解決問題，提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性和積極性。定期組織開展學(xué)術(shù)辯論等活動，開展臨床科研思維方法相關(guān)講座，培養(yǎng)其臨床科研能力，尤其是流行病學(xué)，統(tǒng)計學(xué)的思維方法。

在掌握臨床知識技術(shù)的同時，讓學(xué)員們發(fā)現(xiàn)感自己興趣的方向，并建立提問與探索、研究與創(chuàng)新的能力，有助于其規(guī)培結(jié)束后的二次選擇或進(jìn)一步深造，有助于其職業(yè)生涯的可持續(xù)發(fā)展。

2突出學(xué)科優(yōu)勢，完善帶教體系

2.1全科動員高度重視

組織全科進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐大討論，召開帶教上級醫(yī)師座談會，對醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義、原則方法進(jìn)行講解，改變帶教上級醫(yī)師的觀念，認(rèn)識醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要現(xiàn)實(shí)與長遠(yuǎn)意義，并將醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)原則方法作為一種指導(dǎo)性意見傳達(dá)。

2.2提高帶教隊(duì)伍水平

強(qiáng)化上級臨床醫(yī)師的帶教意識，要求積極完成日常帶教、考核和考勤管理工作，給予規(guī)培醫(yī)師自由探討病例的機(jī)會，同時在深度和廣度上對帶教講解提出更高要求，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)思維能力。“打鐵還需自身硬”，要特別注重帶教醫(yī)師自身能力素質(zhì)的強(qiáng)化，包括專業(yè)技術(shù)水平、職業(yè)素養(yǎng)、教育學(xué)、心理學(xué)等綜合能力，滿足規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)要求?？剖叶ㄆ诩幸?guī)培帶教醫(yī)師進(jìn)行提高綜合素質(zhì)培訓(xùn)，邀請知名專家教授開展關(guān)于帶教經(jīng)驗(yàn)、循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐等講座；定期開展各類教學(xué)比賽、帶教成果展示等活動，建立激勵機(jī)制，提高帶教醫(yī)師的教學(xué)能力與帶教積極性。

2.3加強(qiáng)學(xué)員帶教交流endprint

為了加強(qiáng)學(xué)員帶教交流，科室組織豐富多彩的課外活動，利用節(jié)假日組織科室運(yùn)動會、農(nóng)家樂活動等；同時穿插進(jìn)行學(xué)員培訓(xùn)成果匯報，知識競賽、讀片比賽、病例演講等眾多形式的學(xué)術(shù)活動，由科室副高級職稱以上醫(yī)師擔(dān)任競賽評委，全程監(jiān)督指導(dǎo)并為學(xué)員點(diǎn)評，提出改進(jìn)方案。在互動中發(fā)現(xiàn)問題、交流中解決問題，鍛煉了學(xué)員的表達(dá)能力與溝通能力，同時提高了學(xué)員對規(guī)培工作的認(rèn)知度與支持度。

3優(yōu)化考評模式。確保培訓(xùn)質(zhì)量

考評模式方面，我科以神經(jīng)病學(xué)課程為基礎(chǔ)，通過評價體系改革，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有總結(jié)性評價體系，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中建立神經(jīng)病學(xué)課程形成性考核評價體系。力求科學(xué)、客觀、全程地評價學(xué)員的培訓(xùn)實(shí)績，同時實(shí)現(xiàn)靈活掌握教學(xué)情況，改進(jìn)教學(xué)方法和督促醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。

3.1日?？荚u

日常考勤是一個規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度的體現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)培管理辦公室的統(tǒng)一計劃要求，為學(xué)員一對一配備帶教醫(yī)師。不得隨意更改輪轉(zhuǎn)計劃，特殊情況下確需調(diào)整者，必須經(jīng)帶教醫(yī)師申請，科室分管教學(xué)主任同意，報醫(yī)院批準(zhǔn)后方可更改。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)知識涉及內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變，必須具備積極認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，才有可能較好的掌握神經(jīng)病學(xué)的理論實(shí)踐知識。

日常提問分成兩方面：一是規(guī)培學(xué)員先將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容自學(xué)，對不懂和難以理解的地方提出問題，在教學(xué)查房時通過上級醫(yī)師的講解得到答案。二是上級醫(yī)師提前對要講解的內(nèi)容提問，規(guī)培學(xué)員在課下通過自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、相互討論尋找答案，上級醫(yī)師下次查房時解答，然后和規(guī)培學(xué)員進(jìn)行討論。進(jìn)一步根據(jù)規(guī)培學(xué)員回答問題和討論問題的情況，給予評分。這樣不僅可以提高規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，而且可以使規(guī)培學(xué)員牢固掌握所學(xué)知識。

日常作業(yè)布置：布置學(xué)員針對自己所管理的病種，在業(yè)余時間閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，提交閱讀心得，撰寫小論文。這樣可以使學(xué)員對神經(jīng)病學(xué)理論實(shí)踐知識有更深層次的認(rèn)識，并且培養(yǎng)了規(guī)培學(xué)員文件檢索和閱讀的能力，提高了規(guī)培學(xué)員的綜合素質(zhì)。

3.2臨床實(shí)踐考評。

根據(jù)培訓(xùn)計劃安排，給規(guī)培學(xué)員提供具有典型特征的病例，讓規(guī)培學(xué)員在規(guī)定時間內(nèi)完成詢問病史、查體、書寫病歷、匯報病史，病例分析的臨床過程，并給予評分，從而提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力，進(jìn)一步掌握所學(xué)的課本知識。

臨床操作考試：定期組織神經(jīng)病學(xué)的基本操考試，如腰椎穿刺術(shù)基本操作等，根據(jù)操作情況給予打分，從而提高規(guī)培學(xué)員的動手操作能力，夯實(shí)臨床基本功。

3.3出科考核

完成神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)之前，學(xué)員均要按重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核手冊要求進(jìn)行出科考核。內(nèi)容包括理論、技能、接診患者考核等，由科室主任、副主任及副高職稱以上人員擔(dān)任考官，指出住院醫(yī)師存在的主要問題并及時糾正。我們對規(guī)培學(xué)員的培養(yǎng)是希望規(guī)培學(xué)員在結(jié)業(yè)后能夠更快的適應(yīng)醫(yī)生的角色，并且擁有良好的專業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)學(xué)人文精神。endprint