陰式手術治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床價值

余輝華

[摘要]目的探討陰式手術在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中的臨床效果及價值。方法取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，根據(jù)手術治療方法不同分為腹式手術組（n=35）、陰式手術組（n=37）和腔鏡手術組（n=8）。腹式手術組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，陰式手術組采用陰式手術治療，腔鏡手術組在腹腔鏡下進行手術，比較臨床療效及術后并發(fā)癥發(fā)生率情況。結果陰式手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間，均短（少）于腔鏡手術組和腹式手術組（P<0.05）；腔鏡手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間、均短（少）于腹式手術組（P<0.05）；陰式手術組與腹腔手術組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），低于腹式手術組（P<0.05）。結論剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者采用陰式手術、腹式手術及腔鏡手術均能取得預期治療目的，但是陰式手術更加快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應用。

[關鍵詞]陰式手術；剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；開腹手術；腔鏡手術

[中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-86-04

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）在臨床上比較常見，是指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口部位的妊娠，被子宮肌纖維、瘢痕纖維組織所完全包繞，屬于異位妊娠的一種。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加，導致CSP發(fā)生率呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢，患者發(fā)病后如果得不到及時有效的處理，將會引起胎盤植入、腹腔妊娠及子宮破裂等，嚴重者將會引起出血，威脅患者生命。目前，臨床上對于CSP以手術治療為主，但是臨床上手術類型較多，包括：陰式手術、腹式手術及腹腔鏡手術，患者選擇何種手術尚存在較大的爭議。研究表明：將陰式手術用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中效果理想，手術安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于患者術后恢復，但是該結論有待驗證。為了探討陰式手術在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中的臨床效果及價值。取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，根據(jù)手術治療方法不同分為腹式手術組、陰式手術組和腔鏡手術組。腹式手術組35例，年齡24～40歲，平均（28.64±3.21）歲，停經(jīng)時間30～80d，平均（46.41±4.16）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時間6個月～8年，平均（3 41±0.57）年。陰式手術組37例，年齡25～41歲，平均（29.14±3.35）歲，停經(jīng)時間29～82d，平均（47.09±4.21）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時間7個月～9年，平均（3 48±0.61）年。腔鏡手術組8例，年齡26～42歲，平均（30.01±3.42）歲，停經(jīng)時間31～81d，平均（48.14±4.29）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時間5個月～8年，平均（3.52±0.69）年。本課題在倫理委員會批準、監(jiān)督下進行，患者對治療方法等知情同意。兩組年齡、停經(jīng)時間、此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：（1）符合剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床診斷標準；（2）術前均經(jīng)過陰道超聲、相應盆腔MRI檢查提示宮腔內及宮頸管內無妊娠囊；子宮峽部前壁原手術部位瘢痕部位見妊娠囊；（3）術中探查瘢痕妊娠部位膨隆外凸十分明顯。

排除標準：（1）不符合剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床診斷標準；（2）均符合手術治療適應證；（3）資料不全或難以配合治療者；（4）合并嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3方法

腹式手術組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，陰式手術組采用陰式手術治療，腔鏡手術組在腹腔鏡下進行手術。術前完善相關檢查，確定患者有手術指征無手術禁忌證，對于術前血hCG水平較高患者術前給予MTX輔助治療。（1）開腹手術。患者行腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉生效后進行消毒、鋪巾，取膀胱結石位，充分暴露子宮峽部及宮瘢痕部位包括，將子宮瘢痕切除并完整取出妊娠物，手術結束后縫合腹部切口，止血后留置導管，完成手術治療。（2）腹腔鏡手術。行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后消毒、鋪巾，取截石位，建立人工氣腹，在臍輪上、下腹部兩側做3個穿刺孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的具體位置，在子宮下段前壁膀胱腹膜反射外凸、占位型病灶，完成子宮下段的分離，將其中注入3U垂體后葉素混合生理鹽水，打開膀胱子宮腹膜反射，下推膀胱，切開疤痕妊娠部位病灶，清除妊娠物，完成宮腔的清理及瘢痕的修復，將妊娠物、切除組織從下腹部切口取出，利用生理鹽水反復沖洗，并采用可吸收縫合線縫合子宮，放置引流管。（3）陰式手術。行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石部位，常規(guī)消毒，利用宮頸鉗與陰道拉鉤充分暴露子宮峽部，并且在宮頸陰道間隙部位注射0.9%生理鹽水，充分分離，充分暴露瘢痕組織，利用刮匙及剪刀將瘢痕妊娠組織徹底清除，手術結束后縫合子宮切口，充分止血，留置導管或引流條，完成手術，見圖1。

1.4觀察指標

（1）圍術期指標。觀察三組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間。（2）并發(fā)癥。觀察三組術后切口感染、陰道流血及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件處理，計數(shù)資料行X²檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組圍術期指標比較

陰式手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間，均短（少）于腔鏡手術組和腹式手術組（P<0.05）；腔鏡手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間，均短（少）于腹式手術組（P<0.05），見表1。endprint

2.2三組手術后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

陰式手術組并發(fā)癥發(fā)生率為8.10%，腹腔手術組為12.50%，腹式手術組為28.57%；陰式手術組與腹腔手術組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），低于腹式手術組（P<0.05），見表2。

3討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是臨床上常見的疾病，患者由于剖宮產(chǎn)手術容易造成子宮下段肌層發(fā)生連續(xù)性中斷，導致子宮內膜基底層受到損傷，在子宮切口瘢痕妊娠組織形成過程中能產(chǎn)生通向宮腔的微小裂隙或竇道，而當再次妊娠時受精卵能通過裂隙或竇道在瘢痕部位終止，嚴重者將會穿透子宮壁，嚴重者將引起大出血、胎盤植入等。常規(guī)方法以腹式手術、腹腔鏡手術治療為主，該手術雖然能改善患者癥狀，但是手術創(chuàng)傷相對較大，難以達到預期的治療效果。

近年來，陰式手術在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中得到應用，且效果理想。本研究中，陰式手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間，均短（少）于腔鏡手術組和腹式手術組（P<0.05）；腔鏡手術組術中出血量、手術時間、hCG恢復正常時間及住院時間，均短（少）于腹式手術組（P<0.05）。提示：陰式手術臨床使用時治療效果理想，能促進患者恢復，手術創(chuàng)傷也比較小，利于患者恢復。陰式手術是臨床上常見的手術，該手術是一種新的微創(chuàng)治療方法，術中能盡量將妊娠組織清除干凈，并且在取出妊娠物后使用吸管后將宮腔清理干凈，從而避免術后陳舊性瘢痕處妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同時，陰式手術的實施能對子宮壁進行修補，能有效的防止瘢痕部位微通道的再次形成，能降低子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率，減少對再次生育的影響。此外，陰式手術能完整的將病灶完全地清除，保留患者生殖能力，利于患者術后恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期恢復。本研究中，陰式手術組與腹腔手術組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），低于腹式手術組（P<0.05）。提示：陰式手術治療時具有較高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是，臨床上對于采用陰式手術效果不佳者，則可以聯(lián)合其他手術治療，發(fā)揮不同手術優(yōu)勢，提高臨床效果。同時，患者無論選擇何種手術進行治療時，均必須嚴格遵循其適應證，術前完善相關檢查，使得患者的治療更具針對性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者采用陰式手術、腹式手術及腔鏡手術均能取得預期治療目的，但是陰式手術更加快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應用。endprint