血液灌流聯(lián)合血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒對療效及預后的影響分析

張映喜　楊寶軍　孟冬梅

[摘要]目的探討血液灌流聯(lián)合血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒對療效及預后的影響分析。方法將2011年4月～2017年4月在我院急診科治療的40例重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)搶救方法，觀察組在此基礎上采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，比較兩組患者的救治效果、癥狀改善時間、并發(fā)癥發(fā)生率、血生化指標變化。結(jié)果觀察組救治成功率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；觀察組治療后意識恢復時間、膽堿酯酶恢復時間、阿托品用量、住院時間明顯少于對照組，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；觀察組中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損害、反跳等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；觀察組治療后ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、CHE明顯較對照組改善，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒有良好效果，能有效改善癥狀，提高救治成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]重癥有機磷農(nóng)藥中毒；血液灌流；血液透析；療效及預后

[中圖分類號]R595.4 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-23-04

重癥有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是臨床急診科常見的危急重癥，若未得到及時有效的治療，極易導致死亡。本病發(fā)病急速、病情兇險，有機磷農(nóng)藥進入人體后可迅速與膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，使得乙酰膽堿酯酶的分解受到抑制，其大量蓄積于神經(jīng)末梢，使得膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列的有機磷農(nóng)藥中毒癥狀。本病常規(guī)使用吸氧、洗胃、阿托品解毒等方法，具有一定效果，但本病病情易反復，可并發(fā)呼吸衰竭及多器官衰竭，導致死亡，使得治療效果不佳。因此，科學有效的救治方案對本病的治療至關(guān)重要。本研究在常規(guī)治療基礎上采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，獲得了較好的效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2011年4月～2017年4月在我院急診科治療的40例AOPP患者隨機分為兩組。觀察組20例，男11例，女9例，年齡21～64歲，平均年齡（39.4±11.5）歲，病程1～8h；對照組20例，男12例，女8例，年齡20～65歲，平均年齡（40.3±11.9）歲，病程1～12h；納入標準：所有患者均符合AOPP診斷標準，有明確的有機磷農(nóng)藥中毒病史，血膽堿酯酶（CHE）活性小于正常值的30%，臨床可見呼吸困難、大汗、昏迷、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫等癥狀；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情同意自愿加入；其中，敵敵畏中毒9例、氧化樂果中毒4例、辛硫磷中毒3例、混合有機磷中毒2例、甲拌磷中毒2例；排除輕度及中度有機磷農(nóng)藥中毒、其他藥物中毒、有嚴重肝腎功能障礙病史者；比較兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度、重度類型、病程等無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

對照組給予常規(guī)治療，靜脈推注阿托品、徹底洗胃、持續(xù)吸氧、合并肺水腫者給予利尿劑，合并腦水腫者給予甘露醇，合并呼吸衰竭者給予機械通氣。在此基礎上，觀察組給予血液灌流聯(lián)合血液透析治療，患者取股靜脈置入雙腔導管構(gòu)建血管通路，首先預沖導管和灌流器，然后用生理鹽水500mL加肝素100mL進行血液灌流，血流量為150～220mL/min，治療時間控制在2～3h/次，肝素初始計量為1～2mg/kg，后酌情改為8～10mg/kg，2h后行血液透析，血流量為500mL/min，2h/次，3次/周，在治療過程中縮短阿托品治療時間。

1.3療效判定標準

顯效：中毒癥狀及體征明顯改善或消失，生命體征恢復穩(wěn)定，停止使用阿托品；有效：中毒癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，生命體征基本穩(wěn)定，停止使用阿托品；無效：中毒癥狀及體征無改善，甚至死亡。

1.4觀察指標

記錄兩組患者癥狀改善時間，包括意識恢復時間、膽堿酯酶恢復時間、阿托品用量、住院時間；統(tǒng)計中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損害、反跳等并發(fā)癥發(fā)生情況；治療后復查各項生化指標情況，包括ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、CHE。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（x±s）表示并給予t檢驗，計數(shù)資料采用以率（%）表示，并行X²檢驗，以P<0.05代表組間有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

觀察組救治成功率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者癥狀改善時間比較

觀察組治療后意識恢復時間、膽堿酯酶恢復時間、阿托品用量、住院時間明顯少于對照組，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損害、反跳等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者各項指標改善情況比較

觀察組治療后ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、CHE明顯較對照組改善，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表4。

3討論

有機磷農(nóng)藥可通過皮膚、黏膜進入人體，重度有機磷農(nóng)藥中毒者多為一次性口服大量農(nóng)藥，經(jīng)胃黏膜吸收進入血液循環(huán)。其在體內(nèi)迅速與乙酰膽堿酯酶結(jié)合成穩(wěn)定的復合物，使得乙酰膽堿無法正常分解，持續(xù)作用于突觸后膜，導致肌肉強直、腺體大量分泌、呼吸中樞受到抑制、心肝腎功能異常，病情進展迅速，患者可在極短的時間內(nèi)因呼吸衰竭而死亡。

常規(guī)內(nèi)科治療采用催吐、洗胃、吸氧、阿托品解毒等方法，以清除毒素，使膽堿酯酶復能。但磷?；憠A脂酶的生成過程是不可逆的，加之吸收入血的毒素大量存在，磷?；憠A脂酶仍在不斷合成，因此，常規(guī)治療效果欠佳，且容易并發(fā)遲發(fā)型神經(jīng)反應和反跳。

血流灌注利于體外循環(huán)設備，將患者的血液吸引出來，通過固態(tài)吸附劑的吸附作用，將體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥以及殘留毒素從血液中吸附出去，再將處理過的血液輸送到患者體內(nèi)。血流灌注能有效清除血液中的有機磷農(nóng)藥，對水溶性、脂溶性物質(zhì)均有良好的清除效果，降低中間綜合癥的出現(xiàn)，但臨床應用中也存在著不能有效清除電解質(zhì)的缺點。在血流灌注后使用血液透析，通過半透膜的原理，清除體內(nèi)的各種有害物質(zhì)、過多的電解質(zhì)等，有效凈化血液，糾正水電解質(zhì)和酸堿的平衡。同時能夠有效清除機體內(nèi)炎性物質(zhì)，減少性因子對機體的刺激損壞，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。但單一使用血液透析也存在一定缺點，其無法清除脂溶性較高或者蛋白結(jié)合率比較高的毒物。因此，兩者必須合用才能優(yōu)勢互補，發(fā)揮最大血液凈化作用，有效清除各種毒素及物質(zhì)，恢復電解質(zhì)平衡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組救治成功率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，；觀察組治療后意識恢復時間、膽堿酯酶恢復時間、阿托品用量、住院時間明顯少于對照組；觀察組中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損害、反跳等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組治療后ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、CHE明顯較對照組改善，兩組間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。喬長英研究顯示，觀察組治療有效率為97.30%，明顯高于對照組的70.27%，且觀察組阿托品使用量、膽堿酯酶活性恢復時間、住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。認為血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥有機磷農(nóng)藥中毒有效提高治療效果，毒素清除快。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒有確切療效，能夠快速改善癥狀，保護重要器官功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后，值得在臨床推廣使用。endprint