老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)圍麻醉期血栓性并發(fā)癥的探討

李軍

【摘要】 目的：對老年人關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與麻醉方式的關(guān)系進行探討。方法：選取筆者所在醫(yī)院2008年1月-2016年1月收治的20例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用硬膜外麻醉方式，選取同期20例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對照組，采用全麻方式，對兩組患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率進行對比，分析其與麻醉方式間的關(guān)系。結(jié)果：觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率5.0%，明顯低于對照組的35.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及下床活動時間等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組血小板計數(shù)明顯高于對照組，D-二聚體、纖維蛋白原均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，麻醉方式與術(shù)后下肢深靜脈血栓形成有直接影響，與全麻方式相比，硬膜外麻醉方式更適合應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉； 全麻； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.076 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0148-03

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，下肢深靜脈血栓屬于常見并發(fā)癥，特別是在老年患者中發(fā)生率非常高，嚴重者可引發(fā)肺栓塞，是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)死亡或殘疾的主要誘因[1]。因此，老年患者實施手術(shù)治療前，應(yīng)對其做好預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生的準備工作。對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，下肢深靜脈血栓并發(fā)癥比較嚴重，且發(fā)病率較高，主要在術(shù)后早期發(fā)生，如不采取預(yù)防措施，發(fā)病率可達40%～88%，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[2]。本文主要針對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用硬膜外麻醉和全麻方式術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況進行對比，并提出相關(guān)的預(yù)防措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證者；符合《骨科手術(shù)學(xué)》髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病診斷標準[3]；術(shù)前雙下肢彩超檢查未見下肢深靜脈血栓者；無血栓史者；自愿參與本次研究，簽署知情同意書者。排除標準：排除髖關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)禁忌證者；排除嚴重心肺功能者；排除心律失常者；排除術(shù)前凝血機制異常及出血傾向者；排除過敏體質(zhì)者。選取筆者所在醫(yī)院2008年1月-2016年1月收治的20例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為觀察組，其中男13例，女7例，年齡55～79歲，平均（64.3±5.3）歲，體重43～77 kg，平均（54.4±3.4）kg；選取同期20例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對照組，其中男12例，女8例，年齡56～78歲，平均（65.1±4.8）歲，體重44～75 kg，平均（54.1±3.9）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食禁水，取0.03 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037）和0.5 mg/kg利多卡因（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準字H20013390），混合后靜脈推注，注藥速度3 mg/s。進入手術(shù)室后，連接監(jiān)護設(shè)備對患者血氧飽和度、心電圖及血壓等指標持續(xù)進行檢測。觀察組采用硬膜外麻醉方式，經(jīng)腰椎L2～3處穿刺，深度3 cm，將7.5～10 mg/ml鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137）+0.1%利卡多因注入，術(shù)中依據(jù)患者表現(xiàn)可適當(dāng)追加麻醉藥物。對照組采用全麻方式，麻醉誘導(dǎo)采用1.5 mg/kg異丙酚（瑞典費森尤斯卡比公司，國藥準字J20080023）、0.2 mg/kg安定（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020957）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172）及2.5 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076），待患者意識消失后，給予氣管插管，術(shù)中給予適量鹽酸羅哌卡因和利卡多因持續(xù)麻醉。術(shù)后第1天給予兩組患者抗生素治療1 d；給予低分子肝素（葛蘭素威康公司，國藥準字J20130168）治療7～10 d；術(shù)后醫(yī)生對患者家屬進行指導(dǎo)，協(xié)助患者進行被動運動，并逐漸過渡到主動運動。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術(shù)情況進行記錄；術(shù)前術(shù)后均采2 ml靜脈血對患者血小板計數(shù)進行分析；術(shù)后每天對患者雙側(cè)下肢周徑進行觀察測量，查看是否存在靜脈怒張、紅腫等下肢深靜脈血栓體征，如果存在，立即給予雙下肢深靜脈造影；如果不存在則在術(shù)后第4～7天給予患側(cè)下肢深靜脈造影，對下肢深靜脈血栓是否發(fā)生進行觀察；對兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組中1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為5.0%；對照組中有7例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為35.0%，觀察組發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.500，P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及下床活動時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后血小板計數(shù)及凝血功能比較

術(shù)中和術(shù)后，兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（PT）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后血小板計數(shù)（PLT）高于對照組，D二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FBG）低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，下肢深靜脈血栓是常見并發(fā)癥之一，尤其在老年骨科患者中比較多發(fā)，該病的誘發(fā)因素比較多，包含麻醉方式、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后長期臥床等因素[4]。本組研究主要針對麻醉方式對該病的影響進行分析。endprint

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，硬膜外麻醉與全身麻醉是比較常用的麻醉方式，全麻具有麻醉方法簡單、起效快等優(yōu)勢，術(shù)中患者無意識狀態(tài)，手術(shù)舒適度高，易于手術(shù)操作，術(shù)中可依據(jù)麻醉情況追加麻醉用藥，能夠使手術(shù)更順利進行[5]。而硬膜外麻醉的優(yōu)勢在于對患者神經(jīng)溫度性、血流動力學(xué)影響小，是比較理想的麻醉方案，術(shù)中也可對麻醉藥物進行追加[6]。本組研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉方式術(shù)后患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率明顯低于全麻方式（P<0.05），這與章東明[7]的研究結(jié)果基本一致。其主要原因可能在于：硬膜外麻醉方式能夠加快下肢血流流速，阻止平面下血管水平處于舒張狀態(tài)，對血管具有較好的預(yù)防作用；和全麻相比，對血液流變學(xué)性質(zhì)影響積極，可促進血液循環(huán)；該麻醉方式不會激活凝血因子Ⅷ，因此血小板不會出現(xiàn)大量聚集的情況，血液黏度能夠有效降低[8-10]。硬膜外麻醉阻滯能降低機體應(yīng)激反應(yīng)，患者能夠盡早下床活動，降低下肢長期少運動而引起的血液循環(huán)不暢問題。除此以外，對于老年患者而言，由于其心血管功能、身體功能的下降，對全麻耐受性差，術(shù)中要盡可能降低麻醉藥物用量，因高劑量易引起血流動力學(xué)改變、血壓升高、躁動等情況，使手術(shù)安全性降低[11-12]。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉方式對其術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生有一定的影響，為了降低該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇硬膜外麻醉方式，且對患者從術(shù)前到術(shù)后采用綜合性預(yù)防措施，盡可能避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint