社會視角和醫(yī)院視角下衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估的內(nèi)在矛盾及其協(xié)調(diào)機制

陶立波

中山大學(xué) 廣東廣州 510006

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估(Health economic evaluation)是優(yōu)選衛(wèi)生技術(shù)方案、優(yōu)化資源使用效率的重要工具。[1]目前，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估在我國日益受到重視，其應(yīng)用越來越廣。[2]將衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估應(yīng)用于衛(wèi)生決策中時，經(jīng)常會碰到?jīng)Q策者視角不同所導(dǎo)致的問題。如決策者A覺得方案1較好，而決策者B從自身角度出發(fā),更重視其中某些內(nèi)容因而覺得方案2更優(yōu)。這種情況在政府決策者(社會視角)和醫(yī)院決策者(醫(yī)院視角)之間尤為明顯，經(jīng)常使研究者和決策者感到困擾。本文將基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估的原則和內(nèi)容，從決策者角度來探討社會視角和醫(yī)院視角的經(jīng)濟學(xué)評估間會存在何種矛盾、應(yīng)該如何建立機制進行協(xié)調(diào)，從而為促進衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估在決策中獲得更好的應(yīng)用提供策略建議。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估的內(nèi)容和目的

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估是采用經(jīng)濟學(xué)原理和方法，對指向同一種疾病或健康問題的不同衛(wèi)生技術(shù)方案的成本、產(chǎn)出、預(yù)算影響等因素進行比較性分析，從而選擇經(jīng)濟性最優(yōu)者在衛(wèi)生系統(tǒng)中加以推廣和使用，其目的是合理配置衛(wèi)生資源、優(yōu)化資源使用效率。

經(jīng)濟性好的含義，一方面是指性價比高，即投入的單位成本能產(chǎn)生較多收益，另一方面是指可負擔(dān)性強，即施行衛(wèi)生技術(shù)所導(dǎo)致的預(yù)算影響是可以接受的。有研究指出，性價比分析和衛(wèi)生預(yù)算影響是決策的一體兩面：決策者基于性價比信息來決定選擇的優(yōu)先順序，同時基于預(yù)算影響信息來保護資金的安全性。[3]衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估能夠為決策者提供這些重要的決策信息，因此其對決策意義重大。

在經(jīng)濟學(xué)評估中，無論是性價比還是預(yù)算影響研究，衛(wèi)生技術(shù)的價格均是最關(guān)鍵也是最易變的因素。[4]可以理解，一項衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)過評估被認為是性價比高且預(yù)算影響小，但如果其價格發(fā)生顯著提高，如廠商提價，那么經(jīng)濟學(xué)評估的結(jié)果可能就大不相同。而從反方向角度說，如果衛(wèi)生技術(shù)的價格是確定的，那么可以通過經(jīng)濟學(xué)評估來判斷該價格的合理性：合理即采納該衛(wèi)生技術(shù)，不合理則拒絕或要求降價。

綜上所述，經(jīng)濟學(xué)評估是對不同衛(wèi)生技術(shù)的性價比和預(yù)算影響等經(jīng)濟性問題的綜合評價，而通過經(jīng)濟學(xué)評估來評判衛(wèi)生技術(shù)的價格合理性，則是開展此類研究的最主要目的。

2 不同視角下的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估

經(jīng)濟學(xué)評估是有視角的，不同視角下成本、產(chǎn)出、決策原則等的界定都會有所不同。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估中最主要的視角有社會視角、醫(yī)保視角、醫(yī)院視角、雇主視角、患者視角等。[5]由于我國的社會醫(yī)療保險比例較高，其決策視角在很大程度上也和政府一樣采用社會視角，而雇主視角與患者視角目前在我國衛(wèi)生決策中的作用還有待發(fā)揮，所以社會視角和醫(yī)院視角最為主流和常見。本文將主要基于這兩種視角對衛(wèi)生技術(shù)評估進行分析和闡述。

社會視角的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估是對實施衛(wèi)生技術(shù)方案所帶來的成本和健康產(chǎn)出的全面考量。通常政府和社會醫(yī)保會采用此種視角。其在成本端會考慮直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、誤工時間等間接成本、痛苦抑郁等隱性成本等各種內(nèi)容；在產(chǎn)出端會考慮醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善、臨床療效提高、避免嚴(yán)重并發(fā)癥、生命質(zhì)量改善、生命時間延長等內(nèi)容。社會視角衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估是對衛(wèi)生技術(shù)最全面的分析，也是對其價格的科學(xué)評價。

醫(yī)院視角衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估則是從醫(yī)院的成本和收益角度來進行考慮的。當(dāng)醫(yī)院控費壓力小、主要是按項目付費時，醫(yī)院開展經(jīng)濟學(xué)評估的動力并不大。但隨著對醫(yī)院控費越來越嚴(yán)格，支付方式改革不斷推進，經(jīng)濟學(xué)評估日益成為醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)的選擇、定價和使用方面的科學(xué)決策工具。[6]醫(yī)院視角的評估在成本端主要考慮直接醫(yī)療成本及其對醫(yī)院財務(wù)的影響，在產(chǎn)出端主要考慮醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善、臨床療效和安全、住院時長等反映當(dāng)期醫(yī)療效果的指標(biāo)。

由此可見，社會視角和醫(yī)院視角的評估是不同的：前者更為全面，囊括長期和全面的成本和產(chǎn)出；后者則相對簡單，更看重當(dāng)期的醫(yī)療成本和效果。一般而言，醫(yī)院視角評估所需的內(nèi)容和數(shù)據(jù)是社會視角評估內(nèi)容的一部分，但兩者對具體評估內(nèi)容的權(quán)重賦值和指標(biāo)選擇有差異，其評估結(jié)果和決策也完全有可能不同。

3 社會視角和醫(yī)院視角下衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估的矛盾分析

如前所述，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估通常是用于評估衛(wèi)生技術(shù)的價格合理性。社會視角的評估結(jié)果用于支持政府和社會醫(yī)保的決策，而醫(yī)院視角的評估結(jié)果則用于支持醫(yī)院的決策。兩者對衛(wèi)生技術(shù)價格合理性的判斷可能一致，也可能會有矛盾。

首先，考慮所評估衛(wèi)生技術(shù)是創(chuàng)新性技術(shù)時的情況。創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)，如新藥或新醫(yī)療器械，由于在療效、安全性、易用性等方面有優(yōu)勢，因此希望通過經(jīng)濟學(xué)評估來凸顯其創(chuàng)新價值并獲取較高的價格。在社會角度的評估中，創(chuàng)新性技術(shù)的價值會獲得全面的挖掘，包括長期醫(yī)療成本的降低、終末期并發(fā)癥的減少、生命質(zhì)量改善、壽命延長等。通過對創(chuàng)新價值的全面展現(xiàn)，將支持其獲得較高的價格。

而在醫(yī)院角度的評估中，對于創(chuàng)新性技術(shù)價值的分析就會相對局限，如重點考慮當(dāng)期治療過程的醫(yī)療成本而不是長期全面的成本；重點考慮當(dāng)期醫(yī)療效果而不是長期終點事件、生命質(zhì)量和生存時間的改善。[6]雖然在某些情況下，新技術(shù)的創(chuàng)新點會更受醫(yī)院重視，如新技術(shù)減少了某些對患者心理影響較大而實則危害不大的副作用，此時醫(yī)院視角下的評價結(jié)果會高于社會視角下的結(jié)果。但一般而言，醫(yī)院視角的分析范圍較局限，對創(chuàng)新價值的展現(xiàn)較少，因而其所支持的創(chuàng)新技術(shù)價格也會低于社會視角的評估結(jié)果。

其次，考慮所評估衛(wèi)生技術(shù)是成熟老技術(shù)時的情況。成熟的老技術(shù)相比于更新的技術(shù)，通常在效果或易用性方面有所差距，但價格會比較低，因此也需要經(jīng)濟學(xué)評估來闡述其經(jīng)濟性。在社會視角的評估中，雖然理論上應(yīng)該對老技術(shù)弱于新技術(shù)的內(nèi)容進行全面的分析和闡述，但在實際操作中，為老技術(shù)而開展的經(jīng)濟學(xué)評估通常缺乏動力去進行全面挖掘，而是會傾向于較為局限的分析，如重點考慮直接醫(yī)療成本和臨床療效。此時，社會視角的評估與醫(yī)院視角的評估會比較接近：如果社會角度評估認為低價格的老技術(shù)是有經(jīng)濟性的，則醫(yī)院視角的評估結(jié)果也大致如此。

簡言之，通常情況下創(chuàng)新性技術(shù)在社會視角評估中能獲得較高的價格支持，但在醫(yī)院視角的評估中難以獲得相同的認可；而老技術(shù)主要會強調(diào)其價格優(yōu)勢、對其他方面的研究動力不足，因此社會視角和醫(yī)院視角的評估結(jié)果會比較接近。視角的不同會導(dǎo)致經(jīng)濟學(xué)評估中的內(nèi)容選擇和分析方法存在差異，從而得出不同的結(jié)果，并導(dǎo)致對醫(yī)藥產(chǎn)品合理定價水平的不同判斷。

4 社會視角和醫(yī)院視角衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估的協(xié)調(diào)機制

綜上所述，社會視角和醫(yī)院視角的矛盾主要體現(xiàn)在對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)的評估方面。如果沒有適宜的制度安排來協(xié)調(diào)兩者，即使創(chuàng)新性技術(shù)通過社會視角評估證明了其經(jīng)濟性、并獲得政府的認可，在醫(yī)院受到多重支付方式約束的背景下，其在醫(yī)院中的應(yīng)用也會面臨困難。要解決和協(xié)調(diào)這其中的矛盾，需要從政府政策和醫(yī)院決策兩方面進行考量。

一方面，可以考慮調(diào)整醫(yī)院的決策模式。社會視角和醫(yī)院視角的矛盾，其根源是醫(yī)院視角的評估主要是基于醫(yī)院的當(dāng)期利益得失，范圍較為狹隘。這并非是醫(yī)院的錯誤，追求收益最大化是醫(yī)院經(jīng)營的必然選擇，但醫(yī)療服務(wù)畢竟不是普通商品，而是具有一定公益性，尤其是對于公立醫(yī)院。因此，協(xié)調(diào)社會視角和醫(yī)院視角評估的策略之一，便是在醫(yī)院決策機制中加入多元化主體。如在某些歐美國家的醫(yī)院決策過程中，加入患者代表或社會組織代表等，從而促使醫(yī)院決策更理性和合乎社會公益。在這樣的決策制衡下，醫(yī)院視角的經(jīng)濟學(xué)評估也會接近于社會角度的評估。

另一方面，可以考慮調(diào)整政府對醫(yī)院的控費機制，即對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)給予單獨的考量。在醫(yī)院受到總額預(yù)付、病種付費、參考價格等支付方式的約束時，會對衛(wèi)生技術(shù)的價格變得敏感，從而減少對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)的采購和使用，即使其價格從社會角度看是具有合理性的。此時，可以考慮對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)采用單獨付費的機制，不納入打包支付范圍。由于價格是醫(yī)?；谏鐣暯窃u估予以認可的，因此單獨付費時也可以獲得醫(yī)保的給付。這樣，社會視角的經(jīng)濟學(xué)評估就與醫(yī)院視角評估相協(xié)調(diào)了?，F(xiàn)實中，在我國的醫(yī)療服務(wù)打包收費和醫(yī)保按病種支付的政策中，很多都預(yù)留有“單獨收付費項目”的空間[7]，這也符合這方面的考量。

當(dāng)然還可以有其他制度安排來協(xié)調(diào)社會視角和醫(yī)院視角的評估，其基本原則是調(diào)整醫(yī)院的利益決策機制、使之與社會角度相吻合。這方面可以有很多的政策探討空間。

5 小結(jié)

不同視角的經(jīng)濟學(xué)評估會有不同的內(nèi)容側(cè)重和決策偏好。社會視角的評估是對衛(wèi)生技術(shù)方案所導(dǎo)致的成本和產(chǎn)出的全面分析，是對定價合理性的科學(xué)性分析，而醫(yī)院視角則是基于較窄范圍進行的，主要用于支持醫(yī)院決策。創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)通過社會視角的評估能夠獲得較高的價格支持，而控費壓力下的醫(yī)院視角評估則往往難以產(chǎn)生相同的支持，會要求更低的定價(雖然在某些時候醫(yī)院視角下會給予新技術(shù)更高的評價)，這是兩者在實踐中的差異和矛盾所在。通過醫(yī)院決策主體多元化和創(chuàng)新性技術(shù)單獨付費等制度安排，可以拉近社會視角和醫(yī)院視角的距離，使得評估結(jié)果得以協(xié)調(diào)。

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，但其技術(shù)方法和應(yīng)用策略等方面還存在不清晰和不完善之處，如社會視角和醫(yī)院視角的矛盾。我們需要進行深入的研究，建立適宜的制度安排，從而促進這項技術(shù)在我國順利發(fā)展，為衛(wèi)生決策提供有力的支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

[1] Derumeaux-Burel H, Derancourt C, Rambhojan C, et al. Principles of health economic evaluation for use by caregivers[J]. Presse Med, 2017, 46(1): 36-41.

[2] Xiao J, Sun J F, Wang Q Q, et al. Health economic evaluation reporting guideline and application status[J]. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2017, 51(3): 276-280.

[3] 陶立波, 宣建偉. 經(jīng)濟學(xué)評估在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的意義及其應(yīng)用機制探討[J]. 中國醫(yī)療保險, 2017(7): 54-56.

[4] 劉明, 劉國恩. 藥物經(jīng)濟學(xué)在我國藥品定價中應(yīng)用的定位分析[J]. 中國藥物經(jīng)濟學(xué), 2012(6): 6-9.

[5] 劉國恩, 胡善聯(lián), 吳久鴻. 中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南(2011版)[J]. 中國藥物經(jīng)濟學(xué), 2011(3): 6-9.

[6] 楊海. 醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2017(5): 123-126.

[7] 張振忠， 陳增輝， 李敬偉. 2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》修訂原則及思路[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013, 32(2): 5-7.