衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的量表開(kāi)發(fā)

劉文彬 陳英耀 施李正 龐偉明 董恒進(jìn)

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350004 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032 3.美國(guó)杜蘭大學(xué)公共衛(wèi)生和熱帶病學(xué)院 美國(guó)路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.加拿大勞倫森大學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務(wù)研究所和北安大略省醫(yī)學(xué)院 美國(guó)西比利市P3E 2C6 5.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策學(xué)研究中心 浙江杭州 310058

目前，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(Health Technology Assessment, HTA)雖已獲得一定發(fā)展，并在應(yīng)用HTA證據(jù)輔助決策方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但整體而言，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估目前更傾向于單純的學(xué)術(shù)活動(dòng)，衛(wèi)生技術(shù)政策的制定、實(shí)施和效果評(píng)估等方面還未形成有機(jī)整體，對(duì)衛(wèi)生政策決策的影響仍十分有限，即決策轉(zhuǎn)化不足。[1- 2]為促進(jìn)HTA研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化，對(duì)其決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估測(cè)量是亟待解決的理論問(wèn)題。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)前期研究成果的理論分析，界定決策轉(zhuǎn)化的概念、明晰其內(nèi)涵要素，進(jìn)而開(kāi)發(fā)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的測(cè)量量表。

1 決策轉(zhuǎn)化的概念界定

決策轉(zhuǎn)化可以被認(rèn)為是一種特殊的知識(shí)轉(zhuǎn)化。根據(jù)前期理論研究的主要結(jié)果，知識(shí)轉(zhuǎn)化可被界定為“在研究成果產(chǎn)出方和使用者等利益相關(guān)者互相合作的復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)，交流、整合并有效及時(shí)地將合乎倫理的相關(guān)知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐的全過(guò)程”[3-5]，它強(qiáng)調(diào)知識(shí)轉(zhuǎn)化需要研究成果產(chǎn)出方、使用方等多方面的共同推動(dòng)；同時(shí)，知識(shí)轉(zhuǎn)化不單是知識(shí)傳播或交流，還包括促進(jìn)各利益相關(guān)方之間的聯(lián)系和互相理解、循證決策和循證證據(jù)的指導(dǎo)、運(yùn)用于實(shí)踐的反饋、知識(shí)的整合修訂等過(guò)程[6]。

決策轉(zhuǎn)化除了包含知識(shí)轉(zhuǎn)化“需要各方共同推動(dòng)”、“涵蓋從知識(shí)成果產(chǎn)生到推廣運(yùn)用的全過(guò)程”等上述基本特征之外，還具有以下特點(diǎn)：如轉(zhuǎn)化的知識(shí)成果更多涉及對(duì)某些技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理的綜合評(píng)價(jià)，知識(shí)成果的使用方主要涉及衛(wèi)生技術(shù)管理的決策方(包括國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)保及其附屬司局處室、以及各地方的相關(guān)管理機(jī)構(gòu)及決策人員)，轉(zhuǎn)化的目的更多聚焦決策支持、政策制定、政策推廣等。

2 HTA決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的內(nèi)涵要素

基于上述決策轉(zhuǎn)化基本特征、結(jié)合前期相關(guān)研究結(jié)果，本研究將HTA決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力整合歸納為證據(jù)影響力、機(jī)構(gòu)支持力、渠道聯(lián)接性、交流協(xié)作度、決策方推動(dòng)力五個(gè)方面內(nèi)涵要素。

2.1 證據(jù)影響力

HTA研究能否產(chǎn)出既科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)又貼近決策需要且有實(shí)用性的研究結(jié)果或研究證據(jù)，將決定其對(duì)決策的潛在影響程度，亦對(duì)相應(yīng)研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化具有極為重要的意義。同時(shí)，選擇合適的時(shí)機(jī)提交發(fā)布研究證據(jù)或研究結(jié)果，也有利于促進(jìn)其決策轉(zhuǎn)化。[7-9]

2.2 機(jī)構(gòu)支持力

研究人員所在機(jī)構(gòu)的支持情況，也被認(rèn)為是轉(zhuǎn)化動(dòng)力的重要組成部分。如一些機(jī)構(gòu)對(duì)研究人員提供研究成果決策轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)，提供相應(yīng)指南并安排專業(yè)人員提供技術(shù)支持，在考核激勵(lì)措施制定上強(qiáng)調(diào)研究結(jié)果的決策應(yīng)用情況(如研究報(bào)告獲得領(lǐng)導(dǎo)批示、研究結(jié)果被引用為決策依據(jù)等)，這都將促進(jìn)相關(guān)研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化。[10,11]

2.3 渠道聯(lián)接性

在衛(wèi)生服務(wù)體系中，宏觀管理者、服務(wù)提供者、購(gòu)買者等利益群體對(duì)相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及社會(huì)倫理等方面的研究證據(jù)有極大的需求。同時(shí)，不同利益群體的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。[12- 13]為了充分表達(dá)或了解需求、傳遞整合有關(guān)研究證據(jù)結(jié)果，進(jìn)而促進(jìn)其決策轉(zhuǎn)化利用，研究方和相關(guān)利益群體之間必須著力于構(gòu)建相互緊密聯(lián)接的溝通渠道。

2.4 交流協(xié)作度

決策轉(zhuǎn)化不僅僅是向決策方傳遞知識(shí)信息，它還強(qiáng)調(diào)研究方和決策方之間的溝通交流和通力協(xié)作。[14- 15]如在課題啟動(dòng)階段，雙方交流有助于明確研究目標(biāo)，確保課題與決策需要高度相關(guān)；而在課題正式推進(jìn)過(guò)程中的溝通交流，將有助于解決課題遇到的困難、更準(zhǔn)確深入地分析課題研究結(jié)果，并為后續(xù)成果傳播和決策利用打下良好的基礎(chǔ)。

2.5 決策方推動(dòng)力

決策方的推動(dòng)作用也是轉(zhuǎn)化動(dòng)力的一項(xiàng)重要組成部分。[16,17]決策方首先需要克服傳統(tǒng)決策模式中決策過(guò)程非透明化、對(duì)使用科學(xué)證據(jù)要求不嚴(yán)格(甚至只重經(jīng)驗(yàn)、漠視證據(jù))等方面的不良影響；在接收相應(yīng)HTA研究結(jié)果或文本之后，能夠正確解讀并綜合判斷是否將相應(yīng)HTA研究證據(jù)運(yùn)用于決策；對(duì)擬用于決策的研究證據(jù)，能以一定積極性推動(dòng)其決策轉(zhuǎn)化。這些對(duì)于實(shí)現(xiàn)成功決策轉(zhuǎn)化均具有重要的保障作用。

3 量表開(kāi)發(fā)

3.1 量表編制

基于對(duì)HTA決策轉(zhuǎn)化的概念界定和內(nèi)涵要素歸納，結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果，本研究明確了“證據(jù)影響力”、“機(jī)構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”、“決策方推動(dòng)力”五個(gè)量表維度，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)具體測(cè)量條目；采用Likert 五分制，對(duì)決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。本研究也選擇一些與決策轉(zhuǎn)化、決策利用相關(guān)的且已被證實(shí)有較高信度效度的測(cè)量問(wèn)題加入問(wèn)卷。通過(guò)咨詢本研究領(lǐng)域相關(guān)的國(guó)內(nèi)外專家，針對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、表達(dá)措辭等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整及修改完善，整理形成調(diào)查問(wèn)卷初稿(表1)。

表1 研究者決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的維度和對(duì)應(yīng)問(wèn)卷問(wèn)題

3.2 數(shù)據(jù)收集與樣本情況

為檢驗(yàn)量表的信度和效度，進(jìn)一步運(yùn)用量表對(duì)HTA研究人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，相應(yīng)調(diào)查對(duì)象應(yīng)符合以下條件：(1)就職于國(guó)內(nèi)開(kāi)設(shè)有社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理或藥事管理的大學(xué)，或者設(shè)有衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估或藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)部門的專業(yè)協(xié)會(huì)和專業(yè)研究機(jī)構(gòu)；(2)近三年內(nèi)開(kāi)展過(guò)針對(duì)藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、后勤支持系統(tǒng)和行政管理體系等衛(wèi)生技術(shù)的功效、安全性、成本和效益(效果)及社會(huì)影響(倫理、道德等)的評(píng)價(jià)研究。

在實(shí)際調(diào)查中，由于難以獲得國(guó)內(nèi)HTA研究人員的完整名單以開(kāi)展隨機(jī)抽樣，故首先調(diào)查國(guó)內(nèi)成立最早的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，通過(guò)相關(guān)評(píng)估機(jī)構(gòu)研究人員的介紹，繼續(xù)向其他HTA研究人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。隨調(diào)查問(wèn)卷附上知情同意書，同意參加調(diào)查者填寫知情同意書；完成調(diào)查問(wèn)卷并發(fā)回視為知情同意。

本研究共發(fā)放了561份問(wèn)卷，對(duì)回收問(wèn)卷中有多處缺漏或者有明顯填寫規(guī)律(如同一欄目?jī)?nèi)所有問(wèn)題選擇同一個(gè)選項(xiàng))的問(wèn)卷予以刪除；對(duì)問(wèn)卷中的少量缺漏，將由調(diào)查員直接郵件告知調(diào)查對(duì)象，進(jìn)一步獲取其對(duì)這些問(wèn)題的回答。最終回收有效問(wèn)卷382份，有效回收率為68.1%。在完成調(diào)查的382位HTA研究人員中，179位為男性，占46.9%；大多數(shù)年齡在30～49歲之間；有51.8%的研究人員獲得博士學(xué)位，38.8%的研究人員獲得碩士學(xué)位；各有29.3%、28.3%和35.1%的研究人員分別獲得中級(jí)、副高和正高級(jí)職稱；大多數(shù)研究人員具有醫(yī)學(xué)和管理學(xué)專業(yè)背景，分別占64.7%和48.2%；就研究領(lǐng)域而言，則主要集中在組織管理體系評(píng)估(55.8%)和藥物評(píng)估(27.8%)。

3.3 探索性因子分析

為更好進(jìn)行條目遴選，確定維度歸屬，隨機(jī)抽取一部分?jǐn)?shù)據(jù)(n=70)進(jìn)行探索性因子分析。先進(jìn)行KMO和Bartlett球體檢驗(yàn)，KMO系數(shù)為0.755，高于經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.70，表明變量間的共同因子較多；而B(niǎo)artlett球體檢驗(yàn)的χ2值為1 051.987，達(dá)到顯著性水平(P<0.001)，代表母群體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，樣本數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

在具體的因子分析中，采用主成分分析方法，并采用Varimax旋轉(zhuǎn)方法，選取特征值大于1的因子。為了獲得具有理論意義的因子結(jié)構(gòu)，采用以下3條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選合適的測(cè)度變量：第一，題項(xiàng)在某一因子上的負(fù)荷最小值為0.35；第二，題項(xiàng)與其它題項(xiàng)之間只有很低的交叉負(fù)荷；第三，某一題項(xiàng)的內(nèi)涵必須與測(cè)度同一因子其它題項(xiàng)的內(nèi)涵保持一致。[18]只有滿足上述3條標(biāo)準(zhǔn)的題項(xiàng)才被保留下來(lái)。經(jīng)過(guò)這一過(guò)程，萃取出5個(gè)因子，與上述初步設(shè)定的5個(gè)維度吻合，總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為70.534%(表2)。

表2 探索性因子分析結(jié)果

3.4 量表信度分析

基于回收的全部382份有效問(wèn)卷，通過(guò)計(jì)算HTA研究決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力量表的總體Cronbach’sα系數(shù)和各維度的Cronbach’sα系數(shù)，對(duì)量表的內(nèi)部一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定量表的可靠性。

本研究初步得出的HTA研究決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力量表的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.904，其中“證據(jù)影響力”、“機(jī)構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”四個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)值均在0.80以上，而“決策方推動(dòng)力”維度的Cronbach’sα系數(shù)值低于0.70但在0.60以上，提示還可以作進(jìn)一步的改進(jìn)?？傮w而言，本研究設(shè)計(jì)的量表具有較高的信度(表3)。

表3 量表的內(nèi)在一致性信度

3.5 量表效度分析

本研究研制量表的效度水平主要通過(guò)評(píng)估內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來(lái)判定。

3.5.1 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度主要關(guān)注原計(jì)劃要評(píng)價(jià)測(cè)量的內(nèi)容在實(shí)際測(cè)量中能否被反映出來(lái)。[19]本研究量表的編制主要基于概念內(nèi)涵界定和前期研究文獻(xiàn)回顧，依次完成量表提綱框架和問(wèn)卷初稿；在初稿完成后，再次咨詢本研究領(lǐng)域相關(guān)的國(guó)內(nèi)外專家進(jìn)行完善。從編制過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)性和條目合理性判斷，其內(nèi)容效度應(yīng)該是合適的。

3.5.2 結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)效度指測(cè)驗(yàn)或量表能夠測(cè)量出理論上的概念或特質(zhì)的程度，分為收斂效度與區(qū)分效度。

本研究通過(guò)平均方差抽取量(AVE)來(lái)評(píng)價(jià)調(diào)查量表的收斂效度，若AVE值超過(guò)0.50，則收斂效度良好。[20]如下表中所示，各維度的AVE值均超過(guò)0.50，則可認(rèn)為量表具有良好的收斂效度。

而對(duì)于區(qū)分效度的評(píng)估，通常根據(jù)以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)任意兩個(gè)維度之間的相關(guān)系數(shù)必須低于0.85，以免出現(xiàn)多重共線性的問(wèn)題；(2)各維度間標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)小于各維度AVE的平方根值。[21]如表4所示，本研究量表的五個(gè)維度中，任意兩個(gè)維度之間的相關(guān)系數(shù)的最大值為0.571，低于標(biāo)準(zhǔn)值0.85；各維度與其他維度的標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)均小于各維度AVE 值的算術(shù)平方根。因此，可以認(rèn)為量表具有良好的區(qū)分效度。

表4 決策轉(zhuǎn)化五因子相關(guān)系數(shù)表

注:對(duì)角線“( )”內(nèi)為因子的AVE 系數(shù)的平方根，“[ ]”內(nèi)為AVE系數(shù)；

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

4 討論

本研究在界定決策轉(zhuǎn)化概念、明晰HTA決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力概念內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，初步編制相應(yīng)量表；通過(guò)運(yùn)用量表對(duì)HTA研究者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)一步檢驗(yàn)量表信度效度，最終形成涵蓋“證據(jù)影響力”、“機(jī)構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”、“決策方推動(dòng)力”五個(gè)維度的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力量表，這也揭示了HTA研究的成功決策轉(zhuǎn)化與以上五個(gè)方面密切相關(guān)。首先，HTA研究結(jié)果或研究證據(jù)必須科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，與決策需要相關(guān)且具有實(shí)踐運(yùn)用的時(shí)效性和實(shí)用性；其次，HTA研究機(jī)構(gòu)能夠?yàn)橄鄳?yīng)研究成果轉(zhuǎn)化提供指導(dǎo)指南、人員培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制等支持措施；其三，HTA研究方與決策方等相關(guān)利益群體之間的信息傳遞渠道較為通暢；其四，HTA研究方與決策方等研究結(jié)果利用群體在課題選題、調(diào)研實(shí)施、報(bào)告形成、結(jié)果傳播等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行較為充分的溝通交流；最后，決策方的推動(dòng)對(duì)HTA研究的決策轉(zhuǎn)化也具有重要意義，具體表現(xiàn)為能夠較好解讀運(yùn)用HTA研究證據(jù)，積極推動(dòng)決策轉(zhuǎn)化，不僅僅依據(jù)領(lǐng)導(dǎo)好惡或原有做法而拒絕研究證據(jù)。

對(duì)量表的信度效度分析結(jié)果也說(shuō)明本研究開(kāi)發(fā)的量表印證了HTA決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力的內(nèi)涵要素，對(duì)科學(xué)測(cè)量HTA決策轉(zhuǎn)化動(dòng)力有重要的工具支持作用，也為進(jìn)一步深入探究HTA決策轉(zhuǎn)化影響機(jī)制奠定了相應(yīng)理論基礎(chǔ)。此外，量表的實(shí)踐運(yùn)用將有利于HTA研究人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)研究決策轉(zhuǎn)化方面的不足，并采取更有針對(duì)性的措施加以完善，這對(duì)擴(kuò)大HTA研究證據(jù)在相應(yīng)社會(huì)管理決策過(guò)程中的作用、促進(jìn)科學(xué)決策及循證決策，也具有一定的實(shí)踐指導(dǎo)作用和現(xiàn)實(shí)意義。

本量表的開(kāi)發(fā)基于理論和文獻(xiàn)研究，缺乏專家咨詢以及針對(duì)研究者的定性研究，這是本研究的一個(gè)局限。同時(shí)，由于研究證據(jù)的成功決策轉(zhuǎn)化需要多個(gè)相關(guān)利益群體的協(xié)作，而本研究的調(diào)查對(duì)象主要集中于HTA研究人員，以其視角評(píng)價(jià)其他利益群體作用時(shí)可能存在較大困難，尤其是在目前透明性相對(duì)不高的決策環(huán)節(jié)。如對(duì)量表中“決策方推動(dòng)力”維度下的問(wèn)題，HTA研究人員不得不通過(guò)回憶甚至推測(cè)去評(píng)價(jià)決策方的相關(guān)工作，相應(yīng)的主觀評(píng)判可能對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性造成影響，導(dǎo)致“決策方推動(dòng)力”因子的信度相對(duì)較低。因此，后續(xù)研究中考慮對(duì)涉及其他利益群體作用的問(wèn)卷問(wèn)題作進(jìn)一步調(diào)整，注意選擇一些有代表性又較容易通過(guò)主觀判斷反映客觀狀況的問(wèn)題。未來(lái)還將考慮就同一研究?jī)?nèi)容編制針對(duì)其他利益相關(guān)者的量表，以通過(guò)多方印證得出更為精準(zhǔn)的研究結(jié)論。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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