縣域醫(yī)共體對新農(nóng)合參合居民就診流向的影響分析
——以安徽省定遠縣為例

劉 雙 王 芳 田淼淼 賈 夢 陳 凱 趙艷青 蔣 祥 譚 雯

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 3.國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司 北京 100191

就診病人流向不合理問題是我國醫(yī)改過程中需要破解的難題之一。國際經(jīng)驗表明，建立科學有序的分級診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率、形成合理就醫(yī)秩序、節(jié)約醫(yī)療費用的重要途徑。[1]為了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度的建立，從國家到地方層面都在開展多種形式的探索。2013年，全國衛(wèi)生工作會議在國家層面提出開展“醫(yī)療聯(lián)合體”建設，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2015年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確提出了分級診療工作考核評價標準，其中反映縣域就診流向的指標，如基層醫(yī)療診療量占比、縣域內(nèi)就診率是考核指標體系的重點。

在縣域內(nèi)組建醫(yī)療共同體是醫(yī)聯(lián)體的重要組織模式之一，通過建立縣域醫(yī)共體達到整合縣域內(nèi)的醫(yī)療資源、促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、提高基層醫(yī)療服務能力，建立和完善農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)，推動農(nóng)村地區(qū)分級診療模式形成的目的。[2]安徽省從2015年開始探索建設縣域醫(yī)共體，以縣為單位開展醫(yī)聯(lián)體試點，促進縣域內(nèi)分級診療的形成。目前已有較多關于安徽省縣域醫(yī)共體的運行模式、實施路徑、按人頭總額預付等方面的文獻，還有文獻對安徽縣域醫(yī)共體的實施效果進行分析，但是缺乏對就診流向改變的研究。[3- 4]本文以安徽省“縣域醫(yī)療服務共同體”首批試點縣——滁州市定遠縣為例，分析定遠縣2015—2016年開展縣域醫(yī)共體建設對新農(nóng)合參合居民就診流向的影響，為進一步有效提高縣域內(nèi)就診率，促進合理就醫(yī)秩序的形成提供實踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究

通過CNKI、萬方和維普等文獻數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生計生委等相關網(wǎng)站，檢索縣域醫(yī)共體、就診流向影響因素等研究理論和實踐進展；并在定遠縣衛(wèi)計局收集縣域醫(yī)共體相關的政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研

現(xiàn)場調(diào)研以定性訪談和定量問卷的方法進行。通過自行設計訪談提綱，采用個人深入訪談的方式，主要了解縣域醫(yī)共體具體做法對就診流向的影響及其作用機制等關鍵問題。訪談對象包括定遠縣衛(wèi)計局、新農(nóng)合管理中心、醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室相關負責人各1人。

定量資料主要通過定遠縣新農(nóng)合平臺抓取2015—2016年新農(nóng)合參合居民全部的門診和住院數(shù)據(jù)明細，包括居民就診的機構、次均費用等內(nèi)容。

1.2 研究方法

針對定性資料，將訪談錄音進行word轉錄，運用主題框架分析法對相關問題進行整理和分析。定量數(shù)據(jù)采用Excel2010軟件錄入，并導入SPSS18.0軟件中進行統(tǒng)計描述、t檢驗等。

2 結果

2.1 定遠縣縣域醫(yī)共體改革實踐

定遠縣位于安徽省東部、屬于合肥經(jīng)濟區(qū)成員，其區(qū)位通達，居民到合肥、南京等地就醫(yī)便捷?，F(xiàn)有常住人口79.5萬，轄22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，是滁州市人口最多的縣。2015年，定遠縣保持機構建制、功能定位、財政投入等方面不變，成立縣域醫(yī)療服務共同體，以在原縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院的基礎上組建的縣總醫(yī)院為牽頭單位(以下簡稱縣醫(yī)院)，27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、249所一體化管理村衛(wèi)生室為成員單位。在醫(yī)共體外，還有包括縣婦幼保健院以及多家民營醫(yī)院等醫(yī)療機構為居民提供服務，居民可以自由選擇醫(yī)療機構。在管理模式方面，實行理事會領導下的牽頭醫(yī)院負責制，并由相關政府負責人組成監(jiān)事會(表1)。

表1 定遠縣域醫(yī)共體主要改革內(nèi)容

(續(xù))

2.2 就診流向變化情況

2.2.1 縣域內(nèi)外就診流向

2016年定遠縣參合居民在縣域內(nèi)住院的比重從2015年的77.02%增至2016年的80.33%，縣域外住院病人減少了3.31%?？h域內(nèi)門診就診的比重維持在99%以上水平，比重較2015年增加了0.01%。(表2)。

表2 2015—2016年定遠縣新農(nóng)合參合居民縣域內(nèi)外門診情況(n,%)

2.2.2 縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構就診流向

2016年，定遠縣縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)及住院人數(shù)較2015年均有一定程度增長，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)增長超過28%(19 761人)，顯著高于縣級醫(yī)院漲幅(13.96%)。同時，到村衛(wèi)生室就診的患者人次顯著減少，從2015年的785 741人次減少到642 004人次，降幅為18.29%。

與2015年相比，2016年縣域內(nèi)患者就診流向在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構之間的分布比例發(fā)生以下改變：(1)村衛(wèi)生室診療量占比有所下降，2015年縣域內(nèi)54.38%的門診患者在村衛(wèi)生室就診，2016年該構成比下降至48.74%；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診及住院占比分別提升了4.95和2.11個百分點；(3)縣級醫(yī)院門診占比5.59%，較2015年略有上升，提高了0.69個百分點，住院占比為75.16%，較2015年下降了2.11個百分點(表3)。

表3 2015—2016年縣域內(nèi)醫(yī)療機構新農(nóng)合參合人員就診情況(n,%)

2.2.3 次均費用

實施縣域醫(yī)共體前后，縣域外住院患者次均費用均遠高于縣域內(nèi)，2015—2016年縣域外住院次均費用分別為縣域內(nèi)的3.90倍、3.92倍。實施縣域醫(yī)共體后，參合人員的診療費用發(fā)生如下變化：實施縣域醫(yī)共體后，縣域內(nèi)、外就診患者住院次均費用分別增加了1.43%、2.06%，且實施前后結果對比均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表4)。

表4 2015—2016年定遠縣新農(nóng)合參合居民縣域內(nèi)外次均住院費用比較

對比不同級別醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構級別越高，門診和住院次均費用越高。實施縣域醫(yī)共體后，縣級醫(yī)院的診療費用出現(xiàn)較大幅度的增長(門診次均費用增長19.80%；住院次均費用增長8.01%)；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費用仍處于較低水平(門診次均費用僅68元；住院次均費用約是縣醫(yī)院的1/3)，且基本維持不變(環(huán)比增長率小于1%)(表5、表6)。

表5 2015—2016年定遠縣新農(nóng)合參合居民各級醫(yī)療機構門診次均費用情況

表6 2015—2016年定遠縣新農(nóng)合參合居民各級醫(yī)療機構住院次均費用情況

3 討論

3.1 縣域醫(yī)共體建設有助于減少縣域外住院人次數(shù)

3.1.1 新農(nóng)合支付方式改革是減少病人到縣域外住院的關鍵

從醫(yī)療服務供方角度，定遠縣醫(yī)共體內(nèi)通過開展“按人頭總額預付，超支不補，結余留用”的醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機構建立了有效的“利益捆綁”機制[5]，促進醫(yī)共體在保證醫(yī)療質量的前提下主動控費。2016年，定遠縣醫(yī)共體新農(nóng)合結余資金達到2 819萬元，是2015年的2.13倍，結余資金考核后原則上按照6:3:1的比例分配給縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構。

從衛(wèi)生行政部門角度，醫(yī)共體內(nèi)部實行例會制度，定期對各成員單位的新農(nóng)合資金運行情況、基本醫(yī)療開展情況等進行通報。此外，衛(wèi)生行政部門還通過嚴格的績效考核機制促使醫(yī)共體成員單位完成相關指標，其中反映就診流向的相關指標是考核的重點，如縣域外住院人次數(shù)的減少、參合居民總住院率、向下轉診率等指標。定遠縣衛(wèi)計局相關負責人表示，“原來基層衛(wèi)生機構實行收支兩條線，基層醫(yī)生沒有積極性；現(xiàn)在打破收支兩條線，收支結余可用于分配，醫(yī)生愿意提高自身能力接診病人?！?/p>

3.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力提升吸引患者基層就診

2016年定遠縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務利用率有所提高，其門診、住院診療量均較2015年有所增加，尤其是在住院人次數(shù)方面增長顯著。分析其原因，一是落實對口支援，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力得到一定程度提升。本次調(diào)研的定遠縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同縣級醫(yī)院建立了長期對口支援關系，2016年接受到專家定期坐診共計166天，期間同步開展臨床帶教和培訓，并建立“1對N的師帶徒”關系加強縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的業(yè)務交流。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上派業(yè)務骨干到縣醫(yī)院參加免費進修。醫(yī)共體內(nèi)建立了通暢的縣鄉(xiāng)人才雙向流動機制，為提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力創(chuàng)造了有利條件。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用較低且基本保持穩(wěn)定。定遠縣開展了“同病同價”等新農(nóng)合醫(yī)保改革試點，有效的降低了居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用。數(shù)據(jù)顯示，2016年定遠縣縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構門診次均費用環(huán)比增長率排序為：縣醫(yī)院(19.80%)>村衛(wèi)生室(8.01%)>鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(-0.43%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務可及性較強，在此基礎上，相對較低的診療費用對居民有一定的吸引力。三是加強縣域醫(yī)療資源共享，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定遠醫(yī)共體內(nèi)建立多級會診制度，通過縣級醫(yī)院專家的培訓和指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對疑難危急重癥疾病的診斷和識別能力有所提高，當鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生遇到能力范圍外的病人，可以根據(jù)實際需求啟動不同級別的會診。這樣既能保證患者安全，也減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推諉病人的現(xiàn)象。此外，還建立了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構檢查檢驗結果互認制度、藥品集中采購和配送制度，保障并促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務的開展。

3.1.3 村醫(yī)借助簽約服務發(fā)揮居民健康“守門人”作用

在改革以前，定遠縣存在村醫(yī)“賣病人”的現(xiàn)象，即利用醫(yī)療服務的“信息不對稱性”將病人介紹到特定的醫(yī)療機構從中牟取利益。改革后，村醫(yī)一方面成為開展家庭醫(yī)生簽約服務的主體，基于簽約情況獲得相應的簽約費用，積極性得到極大程度的調(diào)動；另一方面村衛(wèi)生室作為醫(yī)共體成員單位納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理中，村醫(yī)將簽約村民的管理情況列入縣域醫(yī)共體考核，并參與縣域醫(yī)共體新農(nóng)合結余資金的分配，進一步增加村醫(yī)收入從而提高其積極性。通過村醫(yī)的引導，群眾逐漸形成“有序就醫(yī)、履約轉診”的習慣，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為居民健康的“守護人”的作用逐漸得以顯現(xiàn)。

3.2 縣域醫(yī)共體實施有助于減輕新農(nóng)合基金壓力

新農(nóng)合住院實際補償比、新農(nóng)合住院病人“三費”(包括人均藥費、材料費、檢查費)的控制情況也是醫(yī)共體對新農(nóng)合基金績效考核體系中的重要指標，同時，通過積極推進按病種付費、實施臨床路徑等措施，2016年定遠縣新農(nóng)合居民縣域內(nèi)醫(yī)療機構整體居民住院次均費用基本保持穩(wěn)定，漲幅僅1.43%。

以往研究顯示，在報銷比例相差不大的情況下，縣域外住院費用遠高于縣域內(nèi)，新農(nóng)合病人外流增多使得新農(nóng)合基金支出增加。[6]。本研究也顯示縣域外住院次均費用遠高于縣域內(nèi)，2015—2016年定遠縣域外就診費用約為縣域內(nèi)的3.9倍。2016年，定遠縣縣域外住院病人出現(xiàn)小幅度的回流趨勢，同年，新農(nóng)合基金結余較2015年增加了約1倍。實踐證明，縣域內(nèi)住院率的提高有助于減輕新農(nóng)合基金的壓力。

3.3 進一步提高縣域內(nèi)就診率、改善縣域就診比例仍面臨挑戰(zhàn)

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員是影響服務提供數(shù)量、質量和效果的核心要素，基層人才隊伍的建設是政府“強基層”的核心內(nèi)容。[7]定遠縣衛(wèi)計局相關負責人表示，“有的衛(wèi)生院真正能看病的醫(yī)生很少，醫(yī)保結余分配的利好政策在衛(wèi)生人力不足的機構也難以真正發(fā)揮作用”。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療量不斷增加，其面臨的骨干醫(yī)務人員短缺的問題也日益嚴峻。目前，縣醫(yī)院根據(jù)各中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際需求情況，安排了15個臨床科室，組建了5個醫(yī)療團隊，分別對口支援5所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。醫(yī)療團隊的專家除完成對口支援任務外，也同樣承擔著院內(nèi)的診療服務。定遠縣醫(yī)共體內(nèi)僅一所縣級醫(yī)院，如果下一步計劃推行緊密型醫(yī)共體建設，其在人才短缺方面將面臨更大的挑戰(zhàn)。

其次，目前與東部發(fā)達地區(qū)比較，定遠縣的醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展較為滯后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅依靠專家坐診等形式的技術幫扶難以實現(xiàn)同上級醫(yī)療機構的協(xié)同發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，信息化建設是促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分級診療體系建設的重要支撐，信息化系統(tǒng)建設、遠程醫(yī)療的實施可以促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構間信息互聯(lián)互通、優(yōu)化服務流程，同時促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。[8]同時，區(qū)域醫(yī)療信息化的發(fā)展水平也直接影響到區(qū)域資源共享的程度。信息化是區(qū)域化的影像診斷、檢查檢驗、藥品配置、后勤管理等中心建立和運行的基礎。[9]訪談過程中，縣醫(yī)院行政人員認為，“縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶，單純通過專家坐診無法解決他們的關鍵問題，需利用信息化手段，通過開展遠程醫(yī)療，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時傳送和技術的指導，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提供技術支撐”。

3.4 本研究的局限性

本文是基于醫(yī)療服務供方視角對縣域內(nèi)就診流向進行研究和分析，數(shù)據(jù)和資料均來源于衛(wèi)生行政部門及醫(yī)共體內(nèi)部，未收集需方相關的數(shù)據(jù)。目前定遠縣域醫(yī)共體在減少新農(nóng)合參合居民縣域外住院方面初步顯示出效果，但這種效果的可持續(xù)性有待繼續(xù)觀察，同時進一步加強對縣域內(nèi)就診流向的引導。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

[1] Linden M, Gothe H, Ormel J. Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a “gate keeper” and an “open access” health care system[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2003, 38(12): 690-697.

[2] 孟令鋒. 縣域醫(yī)共體, 構建診療模式新格局[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生, 2017(1): 15-16.

[3] 蘇岱, 陳迎春, 李浩淼, 等. 安徽省阜南縣醫(yī)療服務共同體模式下分級診療效果分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2017, 33(7): 493-496.

[4] 尹紅燕, 謝瑞瑾, 馬玉龍, 等. 安徽省醫(yī)共體模式的探索和實踐[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2017, 10(7): 28-32.

[5] 王文婷, 陳任, 馬穎, 等. 分級醫(yī)療背景下的安徽縣域醫(yī)療服務共同體實施路徑[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2016, 19(6): 470-474.

[6] 王芳, 朱曉麗, 丁雪. 我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 29(2): 108-110.

[7] 呂劍楠, 王芳, 田淼淼, 等. 江蘇省常州市區(qū)域醫(yī)療機構服務協(xié)同案例分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2017, 10(4): 37-41.

[8] 姜立文, 宋述銘, 郭偉龍. 我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學與社會, 2014, 27(5): 35-38.