省域基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本效果分析和TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)：以湖北省為例

張 爽 辛艷姣

1.湖北省直公立醫(yī)院管理中心 湖北武漢 430079 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)健康公平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正的重要內(nèi)容，是全面落實(shí)“以基層為重點(diǎn)”“預(yù)防為主”衛(wèi)生與健康工作方針的重要舉措，對(duì)提高居民健康水平，促進(jìn)“健康中國”建設(shè)具有重要意義。國內(nèi)相關(guān)研究主要針對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果或項(xiàng)目效率來進(jìn)行評(píng)價(jià)，或單獨(dú)測(cè)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本，較少將項(xiàng)目成本與效果相結(jié)合。[1-4]因此，本文通過成本效果分析和TOPSIS法結(jié)合項(xiàng)目成本和項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果，對(duì)湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行分析，針對(duì)評(píng)估結(jié)果中存在的問題提出相應(yīng)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 定量資料收集

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，首先從湖北省11個(gè)地級(jí)市中各隨機(jī)抽取2個(gè)縣(區(qū))，抽取6個(gè)縣級(jí)市；第二階段對(duì)每個(gè)縣(區(qū))抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，同時(shí)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)隨機(jī)抽取兩家村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。獲得該省28個(gè)縣區(qū)、56個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和112個(gè)村衛(wèi)生室2015年和2016年基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料。

1.1.2 定性資料來源

(1)通過政府相關(guān)網(wǎng)站及現(xiàn)場(chǎng)機(jī)構(gòu)調(diào)查獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)政策文件；(2)關(guān)鍵人物訪談：選取4個(gè)縣(區(qū))，對(duì)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展關(guān)鍵人物訪談。

1.2 分析方法

采用Excel 2010 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理和分析，通過專家咨詢和層次分析法篩選基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)及確定各指標(biāo)權(quán)重；同時(shí)運(yùn)用成本效果法評(píng)價(jià)2016年樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體經(jīng)濟(jì)效果；應(yīng)用Excel 2010進(jìn)行加權(quán)TOPSIS法分析，得到各地區(qū)與最優(yōu)方案相對(duì)接近程度，并對(duì)各縣區(qū)進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

如表1所示，與2015年相比，2016年樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)增加了11 080.37萬元，增長(zhǎng)率達(dá)18%。按常住人口考慮，超過了當(dāng)年國家規(guī)定的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(45元/人)，但按實(shí)際服務(wù)人口考慮，實(shí)際人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)偏低，僅為41元/人。

表1 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基本情況

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用層次分析法，以1～9的比例標(biāo)度作為指標(biāo)兩兩比較的標(biāo)準(zhǔn)，并通過專家咨詢，對(duì)指標(biāo)的相對(duì)重要度進(jìn)行評(píng)分，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，然后進(jìn)行層次單排序，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重，并對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，最后對(duì)專家意見進(jìn)行綜合，確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)(表2)。

2.3 成本—效果分析

成本—效果分析以樣本地區(qū)整體情況作為分析對(duì)象，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為項(xiàng)目成本，結(jié)果如表3所示。與2015年相比，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中無論是針對(duì)普通居民的健康管理還是針對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群以及慢性病患者和重性精神疾病患者的健康管理項(xiàng)目，管理人數(shù)和規(guī)范化管理人數(shù)均有所增加。從平均成本效果比(C/E)來看，2016年有6個(gè)項(xiàng)目成本效果得到明顯改善，分別是高血壓患者規(guī)范化管理、糖尿病患者規(guī)范化管理、嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范化管理、管理人群血壓控制人數(shù)、管理人群血糖控制人數(shù)以及傳染病疫情報(bào)告，仍有7個(gè)項(xiàng)目成本效果有待進(jìn)一步改善。

2.4 加權(quán)TOPSIS法分析結(jié)果

(1)本文所選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，故省略同趨勢(shì)化處理；

(2)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，確定有限方案中的最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-。

表2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

表3 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本—效果分析

最優(yōu)方案為：Z+=(0.0103，0.0100，0.0098，0.0379，0.0200，0.0160，0.0162，0.0164，0.0161，0.0097，0.0192，0.0187，0.0122)；

最劣方案為：Z-=(0.0077，0.0089，0.0088，0.0375，0.0172，0.0065，0.0118，0.0114，0.0098，0.0078，0.0105，0.0109，0.0066)。

(3)計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案間的加權(quán)歐氏距離Di+和Di-，及評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案之間的相對(duì)接近程度Ci。Ci值越接近于1，評(píng)價(jià)結(jié)果越優(yōu)。[5]

加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果如表4所示，該該省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展?fàn)顩r差異較大，A2區(qū)Ci值最高為0.7811，M2區(qū)Ci值最低僅為0.2694。

表4 各縣區(qū)指標(biāo)值與最優(yōu)值相對(duì)接近程度及排序結(jié)果

3 討論

3.1 綜合運(yùn)用不同方法，科學(xué)評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生執(zhí)行狀況

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目籌資水平的不斷增長(zhǎng)，新增經(jīng)費(fèi)是否進(jìn)一步提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量，需要進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。通過結(jié)合兩種評(píng)價(jià)方法，一方面縱向比較項(xiàng)目實(shí)施情況，從整體上反映各項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效果，從而分析新增資金是否得到了有效利用，并發(fā)現(xiàn)處于弱勢(shì)項(xiàng)目，以彌補(bǔ)TOPSIS法橫向比較會(huì)受到基線情況的影響；另一方面，通過橫向比較，客觀綜合評(píng)價(jià)各縣區(qū)基本服務(wù)項(xiàng)目并將結(jié)果排序，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)果背后的原因。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府投入不斷增加，但實(shí)際經(jīng)費(fèi)仍相對(duì)不足

研究發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量得到了極大提升。但經(jīng)費(fèi)撥付未考慮流動(dòng)人口，縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)是人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)乘以轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)，導(dǎo)致部分人口流入較多的縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)實(shí)際投入不足。同時(shí)個(gè)別地區(qū)由于歷史遺留問題，財(cái)政投入時(shí)未計(jì)入當(dāng)?shù)馗咝W(xué)生人數(shù)，導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入不足。而高校作為流動(dòng)人口密集的單位，也是公共衛(wèi)生問題多發(fā)地區(qū)，經(jīng)費(fèi)投入相對(duì)不足在一定程度上制約了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展，影響項(xiàng)目數(shù)量和質(zhì)量。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量同時(shí)提升，但各項(xiàng)目開展情況存在一定差距

從成本效果分析結(jié)果上看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分項(xiàng)目質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。慢性病患者健康管理率整體偏低，一方面可能與計(jì)算公式導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)偏高有關(guān)，各地單純依靠橫向比較無法克服這一局限。以高血壓患者健康管理率的計(jì)算為例，轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的估算為轄區(qū)18歲以上人口乘以全省高血壓患病率，未考慮各地區(qū)高血壓患病率差異和人口結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致即使慢性病患者健康管理人數(shù)在逐年增加，健康管理率仍處于較低水平。另一方面，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)隨著外出務(wù)工人數(shù)的增加，慢病患者管理工作存在一定困難。同時(shí)，個(gè)別地區(qū)老年人健康管理率偏低，與當(dāng)?shù)厝丝谀挲g結(jié)構(gòu)有關(guān)，如部分地區(qū)人口結(jié)構(gòu)偏向年輕化，老年人口比重較低，未達(dá)到9.09%(國家計(jì)算公式中的老年人比重)。上述兩個(gè)指標(biāo)偏低也與居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，接受程度較低有關(guān)。

3.4 受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系制約，中西部地區(qū)項(xiàng)目績(jī)效差距較大

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)除了中央和省市級(jí)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)外，更多地依賴地方財(cái)政投入，各地對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)常性投入和專項(xiàng)投入差距較大。一方面，基層人才缺乏對(duì)開展公共衛(wèi)生項(xiàng)目制約較大，在中西部尤其嚴(yán)重；另一方面，偏遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展成本較高，特別是一些需要上門服務(wù)的項(xiàng)目，由于人口密度較低、人口數(shù)少，按人頭撥付經(jīng)費(fèi)往往無法彌補(bǔ)服務(wù)開展的成本。

4 建議

4.1 將流動(dòng)人口納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算范圍，建立動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制

財(cái)政核算人口時(shí)，應(yīng)充分考慮各地服務(wù)人口和常住人口的差異，可以考慮在常住人口基礎(chǔ)上，增加流動(dòng)人口系數(shù)，將流動(dòng)人口盡可能納入財(cái)政預(yù)算范圍，人口流入較多的地區(qū)，該系數(shù)大于1，人口流出較多的地區(qū)，往往人口密度偏低，服務(wù)成本較大，該系數(shù)可以保留取1，確保服務(wù)開展的財(cái)力支撐。

4.2 優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核方案，綜合運(yùn)用適宜評(píng)價(jià)方法

提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量在項(xiàng)目考核中的比重，弱化管理率在項(xiàng)目考核中的比重，注重對(duì)管理人數(shù)絕對(duì)數(shù)增加的考核；根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況制定考核標(biāo)準(zhǔn)，合理確定慢性病患病率、老年人口比重等指標(biāo)。綜合運(yùn)用成本效果分析和TOPSIS法，通過縱向和橫向分析相結(jié)合的方法，克服單一方法不足，通過縱向的成本效果分析彌補(bǔ)上述指標(biāo)由于地區(qū)差異造成的橫向比較的失真。

4.3 加大財(cái)政投入，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

一方面加大政府經(jīng)常性財(cái)政投入，繼續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“提檔升級(jí)”建設(shè)，通過定向培養(yǎng)、脫產(chǎn)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等措施不斷提高基層機(jī)構(gòu)(包括社會(huì)辦)公共衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量，夯實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。另一方面加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專用設(shè)備投入(包括社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展提供保障。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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