全科醫(yī)療核心特征功能研究
——基礎(chǔ)保健的綜合性

柯乃綺 匡 莉

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

基礎(chǔ)保健是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基石,全科醫(yī)療是基礎(chǔ)保健的核心。WHO提出，在面臨現(xiàn)代社會(huì)帶來的健康挑戰(zhàn)、民眾健康需求日益增長(zhǎng)和多樣化的背景下，傳統(tǒng)的全科醫(yī)療和傳統(tǒng)的初級(jí)衛(wèi)生保健不能滿足居民健康需求。任何國(guó)家，無論貧窮富貴，其醫(yī)療服務(wù)體系都應(yīng)轉(zhuǎn)變到以基礎(chǔ)保健為核心的方向。近幾十年來，基礎(chǔ)保健以全科醫(yī)療為核心，不斷探索組織形式，拓展服務(wù)范圍、優(yōu)化服務(wù)模式、強(qiáng)化特征功能、重塑角色定位?？蓪⑷漆t(yī)療看成是由傳統(tǒng)全科醫(yī)療和基礎(chǔ)保健這兩個(gè)端點(diǎn)組成的連續(xù)譜。每個(gè)國(guó)家、地區(qū)、城市基于自身的歷史條件，發(fā)展建設(shè)符合自身實(shí)際的全科醫(yī)療，這些形式多樣化基礎(chǔ)保健處于連續(xù)譜中的某個(gè)位點(diǎn)?；诖?，本文未對(duì)全科醫(yī)療和基礎(chǔ)保健兩個(gè)概念做明確區(qū)分，為表述方便，全文交替使用這兩個(gè)概念，又考慮到我國(guó)目前對(duì)全科醫(yī)療的極度重視，本文特別在題目中強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)療一詞。綜合性與首診、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性共同構(gòu)成了全科醫(yī)療核心特征功能，促成了高質(zhì)量的全科照護(hù)。[1]全科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)并非必然地是全科醫(yī)療/基礎(chǔ)保健，只有全科醫(yī)生在提供服務(wù)時(shí)秉持特有的服務(wù)方式和行為，才能形成全科醫(yī)療的核心功能(core functions of primary care)，此時(shí)的全科醫(yī)療具有區(qū)別于其他臨床?？漆t(yī)療的本質(zhì)屬性(arttributes of primary care)。因此，特征功能的主體是全科醫(yī)療。同時(shí)，為表述全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中踐行著特有的服務(wù)方式和行為時(shí)，根據(jù)中文語(yǔ)言習(xí)慣，表述為全科醫(yī)生提供首診服務(wù)、可及性服務(wù)、綜合性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)及協(xié)調(diào)性服務(wù)等。即：全科醫(yī)療與特征功能相對(duì)應(yīng)，全科醫(yī)生與提供的服務(wù)相對(duì)應(yīng)。研究表明，基礎(chǔ)保健的綜合性功能，最大化促進(jìn)了全科醫(yī)生提供預(yù)防保健和健康促進(jìn)等服務(wù)，減少了不必要和不適宜的?？漆t(yī)療；[2]降低了人均醫(yī)療費(fèi)用和住院率；提高了服務(wù)質(zhì)量和健康公平性。[3]隨著人口老齡化、慢性病以及慢性共患疾病增加，發(fā)揮基礎(chǔ)保健綜合性服務(wù)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)和人群健康的關(guān)鍵作用，已成為各國(guó)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。[4，5]明確綜合性的概念內(nèi)涵，是實(shí)證研究的基礎(chǔ)，是管理綜合性服務(wù)的依據(jù)和前提，是研究者、政策制定者和實(shí)踐管理者必要的工具。[6]

關(guān)于目前對(duì)基礎(chǔ)保健綜合性概念及內(nèi)涵研究，存在的主要問題是:缺乏專門從基礎(chǔ)保健和全科醫(yī)療視角出發(fā)，確定綜合性概念[7]；定義的綜合性與其他特征功能存在交叉[8]，對(duì)基礎(chǔ)保健綜合性的定義不夠準(zhǔn)確和貼切等[9]。

因此，本研究將系統(tǒng)梳理綜合性概念的發(fā)展歷程，剖析綜合性概念的內(nèi)涵要素及其關(guān)系；分析基礎(chǔ)保健/全科醫(yī)療綜合性與其他四個(gè)特征功能(首診、連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性)的聯(lián)系和區(qū)別，并在整體評(píng)價(jià)全科醫(yī)療特征功能視角下，給出全科醫(yī)療綜合性特征功能的定義與內(nèi)涵要素，為后續(xù)建立可操作性定義奠定基礎(chǔ)。

1 綜合性服務(wù)的概念與內(nèi)涵發(fā)展

1.1 為解決居民大部分健康問題，提出了基礎(chǔ)保健綜合性服務(wù)的概念

1966年Millis報(bào)告提出，基礎(chǔ)保健醫(yī)師有責(zé)任提供綜合性服務(wù)。[10]美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院把綜合性定義為“基礎(chǔ)保健解決病人個(gè)體和人群絕大部分健康問題的意愿和能力?！盵11]即全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生有能力、同時(shí)有意愿管理病人多個(gè)主訴和疾病狀態(tài)、處理急慢性健康問題、采取適當(dāng)策略預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。[12]良好的綜合性服務(wù)讓病人感受到：“我?？吹娜漆t(yī)生能處理我的大部分醫(yī)療問題”、“我?？吹娜漆t(yī)生能提供我所需要的大部分健康照護(hù)”。[13]

基礎(chǔ)保健的綜合性服務(wù)源于其首診(first contact)功能的內(nèi)在需求。[14]基礎(chǔ)保健作為首診/第一線照護(hù)的場(chǎng)所，人們帶著各種各樣的健康問題而來，全科醫(yī)生若沒有足夠的能力和意愿提供綜合性服務(wù)，滿足不了病人大部分健康需求，就只能轉(zhuǎn)診病人，如此造成基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)不過是一個(gè)分診場(chǎng)所，居民只是來開轉(zhuǎn)診單的過客。

1.2 綜合性服務(wù)表現(xiàn)為寬廣的服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容

“范圍”是指周圍的界限或事物的限制、概括[15]，“內(nèi)容”是指事物內(nèi)部所含的實(shí)質(zhì)或存在的情況[16]。 綜合性的“服務(wù)范圍(range of services)”是指基礎(chǔ)保健提供服務(wù)的分類和概括，如常見疾病診治、預(yù)防保健、精神衛(wèi)生服務(wù)等類別?！胺?wù)內(nèi)容(content of services)”是指在某一服務(wù)范圍下的具體活動(dòng)條目的集合，如“預(yù)防保健”類服務(wù)可能包含疫苗接種、吸煙控制、遺傳咨詢、普查、篩檢和定期健康檢查等服務(wù)內(nèi)容。

“服務(wù)范圍”強(qiáng)調(diào)綜合性服務(wù)的寬度(breadth)，“服務(wù)內(nèi)容”強(qiáng)調(diào)服務(wù)的深度(depth)，突出基礎(chǔ)保健醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)在不把病人轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生的情況下，能為病人處理健康問題的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度。如全科醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行常見病診治時(shí)，會(huì)在多大程度上針對(duì)該病人進(jìn)行深入的病史咨詢、身體檢查、初步評(píng)估和治療。[17]

不同國(guó)家和地區(qū)的基礎(chǔ)保健設(shè)置的服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容有所不同。例如，日本基礎(chǔ)保健確定7個(gè)服務(wù)類別和189個(gè)關(guān)鍵要素和活動(dòng)[18]，其中尤其突出信息收集/評(píng)估的價(jià)值，重點(diǎn)關(guān)注個(gè)人健康史。美國(guó)基礎(chǔ)保健系統(tǒng)的服務(wù)目標(biāo)不僅為就診患者提供常見疾病的評(píng)估、診斷、治療和疾病管理，還包括管理病人的社會(huì)心理問題和處理醫(yī)學(xué)倫理問題。[19]

1.3 全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)，應(yīng)秉持“全人照護(hù)”的服務(wù)模式

1974年有學(xué)者提出，基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)提供綜合性服務(wù)，必須有 “全人照護(hù)(whole-person care)”理念。[20]全科醫(yī)生在分析發(fā)病原因、評(píng)估健康狀況、制定疾病管理方案時(shí)，對(duì)病人生理、心理、社會(huì)健康問題給予同等重視；考慮其價(jià)值觀、家庭信仰、文化體系、社會(huì)生存環(huán)境、社區(qū)生活背景等諸多因素，提供個(gè)體化的綜合性解決方案。[21]

“全人照護(hù)”體現(xiàn)生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 ，旨在提高患者社會(huì)適應(yīng)性和自我管理能力，改善就醫(yī)體驗(yàn)[22]，例如，使病人“可以和自己的全科醫(yī)生討論個(gè)人、家庭或情感問題”，感受到“全科醫(yī)生不僅解決我的醫(yī)療問題，還能夠?qū)ξ业膫€(gè)人問題和憂慮提供幫助?！盵23]

1.4 全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)的前提，在于識(shí)別患者的健康需要

Starfield認(rèn)為綜合性包括“服務(wù)范圍”和“需要識(shí)別”(recognition of needs)兩個(gè)要素。[24]它表明，基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生最終是否提供了與健康需要相匹配的綜合性服務(wù)，還必須經(jīng)歷一個(gè)行為過程，即識(shí)別出病人和社區(qū)的健康需要。

識(shí)別病人個(gè)體的健康需要，臨床因素包括掌握病人發(fā)病史，識(shí)別臨床癥狀特別是早期的模糊的癥狀和體征，異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；健康危險(xiǎn)因素包括吸煙/酗酒等不良生活行為，過大的工作壓力和家庭變故等因素。[25]識(shí)別社區(qū)的健康需要，包括敏銳地觀察出某個(gè)患者身上出現(xiàn)的易染病體質(zhì)是否也存在于生活在同一社區(qū)、同一環(huán)境或相同職業(yè)的群體身上；界定服務(wù)目標(biāo)社區(qū)及其人群，使用流行病學(xué)方法確定社區(qū)健康問題及可利用的資源；選擇需優(yōu)先解決的問題進(jìn)行干預(yù)。[26]意識(shí)到病人“全人照護(hù)”的需要。對(duì)于生理軀體需要，全科醫(yī)生從病人主訴中不難發(fā)現(xiàn)，但病人心理和社會(huì)維度的健康需要常常是隱性的，必須倚靠全科醫(yī)生對(duì)心理、社會(huì)關(guān)系問題的重視、識(shí)別技術(shù)和技巧。[27]

1.5 全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)，面臨著平衡取舍

全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)不僅是一種能力，也是一種意愿。[28]Katz等研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生在為病人診治中，若“順便”提供預(yù)防保健服務(wù)，則平均診治時(shí)間需多2分鐘[29]，若醫(yī)生追求“產(chǎn)量”，把這“2分鐘”用于另一位病人，病人就不能接受到預(yù)防保健等服務(wù)，服務(wù)之間形成“競(jìng)爭(zhēng)性需求”(competing demands)。全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)的意愿顯得尤為重要。當(dāng)某些服務(wù)例如疾病治療更加緊急時(shí)，全科醫(yī)生很難提供預(yù)防保健服務(wù)。這就可能導(dǎo)致全科醫(yī)生對(duì)那些不怎么緊急、但對(duì)健康同等重要的服務(wù),或需要更多時(shí)間去探索病因的問題，關(guān)注得更少，甚至?xí)?dǎo)致一般性疾病得不到最為恰當(dāng)?shù)闹委熍c處理[30]，這將有損綜合性服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)值。

全科醫(yī)生在診療時(shí)間約束下，提供一種服務(wù)，可能就不提供另一種服務(wù)，究竟提供哪些服務(wù)，則存在著“權(quán)衡”取舍。因此，創(chuàng)造條件，保障和支持全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)意愿和能力，顯得尤為重要。

1.6 全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)，需要結(jié)構(gòu)性資源支撐

結(jié)構(gòu)性資源是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的配置和投入等組織因素，包括：(1)物理性資源，包括資源、資源的組織和管理；(2)組織性資源，指機(jī)構(gòu)人員的綜合技能和團(tuán)隊(duì)合作、組織管理制度和管理措施等。[31]

對(duì)于人力資源，“綜合性”起初被認(rèn)為是指同一個(gè)全科醫(yī)生提供服務(wù)范圍的程度。[32]隨著居民和社區(qū)健康需要增多以及專業(yè)分工細(xì)化，一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)將綜合性定義為“機(jī)構(gòu)的綜合性”。因?yàn)槿藗儾粫?huì)期望每個(gè)醫(yī)師能“做任何事”，綜合性服務(wù)必然地由跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)共同實(shí)現(xiàn)。[33]

對(duì)于物力資源，有研究顯示，增加基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)的儀器設(shè)備、藥品種類和疫苗的配置，可增加許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目如穿刺、引流、眼底檢查、預(yù)防保健等的實(shí)施率。[34]

對(duì)于組織的制度資源，基礎(chǔ)保健組織對(duì)全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)的激勵(lì)制度至關(guān)重要。例如，建立兼顧醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果的績(jī)效管理模式，可激勵(lì)全科醫(yī)生更多地提供基本醫(yī)療和預(yù)防保健等綜合性服務(wù)，促進(jìn)服務(wù)人群健康結(jié)果和總體成本控制。[35]

2 綜合性與基礎(chǔ)保健其他特征功能內(nèi)涵的邊界劃分

根據(jù)基礎(chǔ)保健特征功能概念界定的研究思路和原則[1]，辨析綜合性與核心特征功能的聯(lián)系與區(qū)別，進(jìn)一步厘清基礎(chǔ)保健綜合性的內(nèi)涵要素。

2.1 綜合性與協(xié)調(diào)性

廣義的綜合性包含臨床基本醫(yī)療、預(yù)防保健和精神衛(wèi)生等服務(wù)，還包含轉(zhuǎn)診和協(xié)調(diào)等服務(wù)。[36]狹義的綜合性服務(wù)，強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)保健服務(wù)提供者自身所提供的專業(yè)性服務(wù)，包括基本醫(yī)療、預(yù)防保健、精神衛(wèi)生等。協(xié)調(diào)性服務(wù)則僅指轉(zhuǎn)診和協(xié)調(diào)服務(wù)，是指當(dāng)病人需要二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療或社區(qū)照護(hù)時(shí)，全科醫(yī)生為病人提供轉(zhuǎn)診等服務(wù)，強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)保健為使病人順暢地獲得其他層級(jí)醫(yī)療服務(wù)，而提供的銜接和整合性的服務(wù)。[37]

2.2 綜合性與連續(xù)性

全人照護(hù)是綜合性服務(wù)的組成要素之一，與連續(xù)性內(nèi)涵有一些重疊，但兩者實(shí)又有不同。連續(xù)性是指全科醫(yī)生與病人之間保持長(zhǎng)期穩(wěn)定持續(xù)的醫(yī)患人際關(guān)系，不斷積累和了解病人疾病史、家族史、生活行為與方式、職業(yè)等各種健康相關(guān)信息。[38]全人照護(hù)則強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生利用他們所積累掌握的病人健康相關(guān)信息，為該病人提供以人為本的全面照護(hù)，例如，通過 “我的全科醫(yī)生很了解我所在社區(qū)的情況，并運(yùn)用所掌握的情況為我提供照護(hù)”等條目測(cè)量“全人照護(hù)”。[39]

2.3 綜合性與可及性

廣義的可及性包含服務(wù)的可得性(availability)，全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)，必然地提高了病人對(duì)這些服務(wù)的可得性。[40]我們前期對(duì)狹義的可及性定義，是指病人獲得基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生服務(wù)的途徑和方式是否便捷和有彈性，包括時(shí)間可及、接近方式可及、地點(diǎn)可及等三個(gè)要素，不包括對(duì)具體某些專業(yè)內(nèi)容的可獲得性。[41]

綜合性與首診兩個(gè)維度獨(dú)立、可區(qū)分，不存在交叉重疊，此處不再贅述。

3 結(jié)論

綜上所述，基礎(chǔ)保健綜合性服務(wù)的概念和內(nèi)涵不斷拓展和深化。發(fā)展至今，已包括四個(gè)要素：(1)服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容構(gòu)成了基礎(chǔ)保健綜合性服務(wù)的具體表現(xiàn)形式，是綜合性服務(wù)的結(jié)果要素之一。(2)全人照護(hù)深化了綜合性的服務(wù)模式，構(gòu)成了結(jié)果要素之二。(3)敏銳、準(zhǔn)確地識(shí)別患者綜合性服務(wù)的需要，構(gòu)成了過程要素。(4)人力、物力和制度為全科醫(yī)生提供綜合性服務(wù)提供了資源支撐，奠定了綜合性的結(jié)構(gòu)要素。

當(dāng)然，本研究所歸納提煉的綜合性服務(wù)的內(nèi)涵要素在多大程度上貼近國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)保健特征、是否存在疏漏尚需驗(yàn)證，下一步將通過質(zhì)性研究方法，驗(yàn)證和完善本土化基礎(chǔ)保健綜合性的定義與內(nèi)涵要素。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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