綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防下肢骨折后深靜脈血栓形成的效果研究

熊菊花　王紅花　楊薇　季江麗　彭娥芳　余燕　夏梅　合婧婧　武杰　陳洋

【摘要】 目的：探討綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防下肢骨折后深靜脈血栓（DVT）形成的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院自2015年3月- 2016年5月收治的 96例下肢骨折患者作為研究對(duì)象，在取得患者知情同意下分為干預(yù)組和對(duì)照組，各48例，對(duì)照組采取骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用綜合性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組平均住院時(shí)間為（10.4±3.3）d、深靜脈血栓患者2例（4.2%）、中重度腫脹患者4例（8.3%）、護(hù)理滿意度為97.2%，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.26，字2=4.32、7.94、3.90，P<0.05）。結(jié)論：綜合性護(hù)理干預(yù)可有效的降低下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)可有效減輕肢體疼痛及腫脹程度，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 下肢骨折； 深靜脈血栓形成； 綜合性護(hù)理干預(yù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.041 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）01-0083-03

Study on the Effect of Comprehensive Nursing Intervention on the Formation of Deep Venous Thrombosis after Lower Limb Fracture/XIONG Juhua，WANG Honghua，YANG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（1）：83-85

【Abstract】 Objective：To explore the effect of comprehensive nursing intervention on prevention of deep vein thrombosis （DVT） in lower limb fracture.Method：A total of 96 patients with lower limbs fracture in the authors hospital from March 2015 to May 2016 were selected as the research object，and divided into intervention group and control group with 48 cases in each group，the control group was given routine orthopedics nursing，the observation group was given the comprehensive nursing intervention on the basis of control group.Result：The average length of hospital stay in the observation group was （10.4± 3.3） d，

2 patients with deep venous thrombosis，4 cases with moderate and severe swelling，the nursing service satisfaction was 97.2%，better than the control group，the differences were statistically significant （t=3.26，字2=4.32，7.94，3.90，P<0.05）.Conclusion：Comprehensive nursing intervention can effectively reduce the incidence of lower limb fracture of peroperative period deep vein thrombosis，and can effectively reduce limb pain，swelling，shorten the hospitalization time，improve patient satisfaction with nursing service，worthy of further clinical application.

【Key words】 Fracture of lower limb； Deep vein thrombosis ； Thrombosis comprehensive nursing intervention

First-authors address：The First Peoples Hospital of Qujing， Qujing 655000，China

隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)、交通、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，創(chuàng)傷骨折患者的數(shù)量也隨之急劇增加。近年來，深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。深靜脈血栓形成，未被診斷和治療的DVT引起的肺栓（PE）是患者死亡的主要原因[1]。對(duì)DVT進(jìn)行規(guī)范管理，可幫助醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)DVT的重視程度，采取積極有效的預(yù)防措施，減少DVT和PE的發(fā)生，降低患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院自2015年3月-2016年5月收治的96例下肢骨折患者作為研究對(duì)象，在患者知情同意下分為干預(yù)組和對(duì)照組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲；（2）下肢閉合性骨折；（3）既往無高血壓，糖尿病，血栓性脈管炎，下肢靜脈曲張病史；（4）入院后行雙下肢血管彩超檢查未發(fā)生DVT者；（5）排外惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡<18歲；（2）下肢開放性骨折；（3）既往有高血壓，糖尿病，血栓性脈管炎，下肢靜脈曲張病史；（4）入院后行雙下肢血管彩超檢查即發(fā)現(xiàn)下肢DVT者；（5）有惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全者。對(duì)照組中男25例，女23例，年齡21～84歲，平均（47.5±2.4）歲；其中股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折6例，股骨干骨折4例，髕骨骨折8例，脛腓骨骨折18例。觀察組中男21例，女27例，年齡23～82歲，平均（46.8±3.5）歲；其中股骨頸骨折13例，股骨粗隆間骨4例，股骨干骨折5例，髕骨骨折7例，脛腓骨骨折19例。兩組患者基本臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2 方法

對(duì)照組采取骨科護(hù)理常規(guī)，即抬高患肢，常規(guī)活血、化瘀、消腫等，觀察組在此基礎(chǔ)上采用綜合性護(hù)理干預(yù)，包括以下措施。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）宣教及評(píng)估。入院后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)估采用問卷形式，評(píng)估其入院后初次風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分為低危，中危，高危和極高危，并將評(píng)估情況向主管醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)匯報(bào)，同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓的發(fā)生原因及可能導(dǎo)致的后果，取得患者及家屬理解支持，提高依從性主動(dòng)配合治療護(hù)理及早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于存在高危因素患者如高齡、肥胖、吸煙、飲酒嗜好等應(yīng)重點(diǎn)給予飲食及健康指導(dǎo)，在圍手術(shù)期積極配合預(yù)防措施的開展及治療，降低下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。（2）心理護(hù)理。因患者下肢骨折后從能自主生活突然轉(zhuǎn)變成無法行走，生活空間突然縮小，生活自主能力下降，生活節(jié)奏打亂，加之對(duì)自身疾病的不了解，恐懼住院及手術(shù)等等心理因素患者入院后會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情緒。因此護(hù)理上應(yīng)關(guān)注患者心理的變化，采取多巡視，多溝通交流，幫助患者角色轉(zhuǎn)變，提高其心理承受力。同時(shí)體現(xiàn)專科護(hù)理優(yōu)勢(shì)，講解術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及必要性，協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查。術(shù)前責(zé)任護(hù)士一定與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解手術(shù)方案，對(duì)手術(shù)區(qū)域，手術(shù)大小做到心中有底，醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)。術(shù)前備皮動(dòng)作輕柔，較好的保護(hù)患者隱私，詳細(xì)告知術(shù)前注意事項(xiàng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，病房安排應(yīng)根據(jù)患者病情輕重程度進(jìn)行合理安排，避免安排重癥患者與準(zhǔn)備第二天手術(shù)患者同一病房，夜間除必要的巡視以外減少出入病房次數(shù)，使其以最佳的心理及精神狀態(tài)應(yīng)對(duì)第2天手術(shù)。（3）飲食指導(dǎo)。患者入院后應(yīng)積極與患者溝通，詢問了解其日常生活及飲食習(xí)慣，因患者臥床后運(yùn)動(dòng)量減少，同時(shí)患者短時(shí)間內(nèi)無法習(xí)慣床上解大小便，導(dǎo)致部分患者住院期間有盡量少吃東西達(dá)到減少大便次數(shù)的心理。因此患者入院后應(yīng)積極引導(dǎo)，根據(jù)患者體質(zhì)及病情情況，指導(dǎo)患者以清淡，優(yōu)質(zhì)蛋白，多纖維素飲食，避免辛辣，高糖、高膽固醇食物，督促多飲水，戒煙戒酒，預(yù)防便秘，保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增加影響下肢靜脈回流，如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成患者更要避免因用力排便導(dǎo)致血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。（4）早期進(jìn)行功能鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)自患者受傷入院后就應(yīng)介入，患者入院后即向其講解術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的重要性，讓患者掌握正確的鍛煉方法，根據(jù)病情的不同指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，行雙下肢肌肉的等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，以促進(jìn)下肢靜脈回流；同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行呼吸機(jī)排痰訓(xùn)練，每次訓(xùn)練以患者不感到疲勞為宜。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）體位護(hù)理。兩組患者均為下肢骨折，故遵循傷肢太高原則，術(shù)后常規(guī)給予平臥位，傷肢采用軟枕墊高約45°，原則上高于患者心臟20～30 cm，保暖，防止因寒冷刺激引起血管痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢。在實(shí)際操作過程中注意不要在腘窩下單獨(dú)墊枕，髖膝關(guān)節(jié)不應(yīng)過度屈曲，避免過度局部壓迫影響靜脈回流。督促患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，以促進(jìn)下肢靜脈回流。（2）周徑測(cè)量。術(shù)后1～7 d每天測(cè)量雙下肢周徑，大腿（髕骨上緣15 cm），小腿（脛骨結(jié)節(jié)與踝外上1/3處），與健肢對(duì)比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)雙下肢腫脹變化情況，患肢如出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性腫脹對(duì)深靜脈血栓形成具有較高的預(yù)警價(jià)值。（3）密切觀察?；颊呤中g(shù)完成返回病房后應(yīng)密切觀察情況，每1～2小時(shí)觀察1次患肢的末梢血運(yùn)，傷口滲出情況，尤其注意患肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、是否有麻木感，傷肢是否出現(xiàn)與手術(shù)后傷口疼痛不相符的劇烈疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等，觀察應(yīng)注意與健肢比較，先健側(cè)后患側(cè)，若出現(xiàn)潮紅、腫脹、劇烈疼痛。麻木及不對(duì)稱的皮溫變化，傷口異常滲出，應(yīng)警惕包扎過緊導(dǎo)致骨筋膜室綜合征或急性動(dòng)靜脈血栓形成的可能，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）下肢靜脈保護(hù)。進(jìn)行輸液操作時(shí)，穿刺過程中動(dòng)作輕柔，盡量縮短扎止血帶時(shí)間；輸液通道選擇上肢，避開下肢，輸液療程較長(zhǎng)者應(yīng)從靜脈遠(yuǎn)端開始，避免在同一部位、同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，提高靜脈穿刺水平以減少血管內(nèi)皮損傷，另外輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，濃度較高藥物，應(yīng)考慮進(jìn)行深靜脈穿刺植管建立輸液通道。下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍[2]，針對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者，多采用頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈植管，一般不選擇股靜脈穿刺植管。（5）功能鍛煉。DVT發(fā)生時(shí)間在傷后或術(shù)后1 h～22 d，其中3 d內(nèi)發(fā)病者占53.2%[1]，可見早期康復(fù)訓(xùn)練及早期活動(dòng)的重要性。①被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后患者病情相對(duì)穩(wěn)定后即可介入按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；人工擠壓腓腸肌，避開傷口，從足跟部到大腿由遠(yuǎn)端到近端被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌，30 min/次，3次/d）；足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，跖屈及背伸運(yùn)動(dòng)，30次/組，6組/d。②主動(dòng)活動(dòng)：股四頭肌等長(zhǎng)收縮，50～100次/組，根據(jù)患者情況3～4組/d，或5～10組/d。麻醉消退后立即開始主動(dòng)活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，盡早開始踝泵練習(xí)，可輔助鎮(zhèn)痛下盡量多的進(jìn)行，5 min/組，每小時(shí)1組[2]。與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解骨折復(fù)位固定堅(jiān)強(qiáng)程度，如允許可做髖膝關(guān)節(jié)伸曲主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（6）出院宣教?；颊叱鲈呵霸敿?xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者自主康復(fù)鍛煉方式；告知如何進(jìn)行自我觀察，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹等異常情況，應(yīng)避免按摩，及時(shí)就診。如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓患者出院前需告知嚴(yán)格按照醫(yī)生要求進(jìn)行藥物治療及隨訪。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）住院時(shí)間。（2）深靜脈血栓形成例數(shù)：下肢血管彩超篩查，陽性表現(xiàn)進(jìn)行CTV檢查確診。（3）肢體腫脹程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》參考軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)訂制。輕度腫脹，較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度小于0.5 cm；中度腫脹，皮紋消失，但無水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為0.5～1 cm；重度腫脹，皮膚重度腫脹，出現(xiàn)水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度大于l cm[3]。評(píng)價(jià)結(jié)果以中重度腫脹程度例數(shù)所占百分比進(jìn)行計(jì)算。（4）護(hù)理服務(wù)滿意度，采用自行設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度，巡視患者頻次，對(duì)用藥知識(shí)、治療措施、VTE宣教、疾病相關(guān)知識(shí)等內(nèi)容的健康教育，對(duì)醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)技術(shù)能力，出院前發(fā)給患者或家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為滿意、一般、不滿意、極不滿意、不清楚/沒接觸。滿意度結(jié)果以滿意例數(shù)所占百分比進(jìn)行計(jì)算。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均住院時(shí)間為（10.4±3.3）d、深靜脈血栓患者2例（4.2%）、中重度腫脹患者4例（8.3%）、護(hù)理滿意度為97.2%，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

Whitlock等 [4]在一個(gè)世紀(jì)前最早提出了血栓形成的病理基礎(chǔ)：（1）血管內(nèi)皮功能的改變；（2）血液高凝狀態(tài)；（3）血流淤滯。臨床中肢深靜脈血栓（DVT）是骨科圍手術(shù)期致死的主要原因之一，DVT 和肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 DVT 栓子脫落易引起PE，若 PE不能及時(shí)治療將導(dǎo)致患者出現(xiàn)較高死亡率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，90%的PE血栓來源于下肢深靜脈，而有深靜脈血栓的患者發(fā)生 PE的可能性為50%[5]。深靜脈血栓不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度，還延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低生活質(zhì)量[6]。骨科下肢骨折手術(shù)圍手術(shù)期有較為特殊的臨床特點(diǎn)：（1）圍手術(shù)期多術(shù)前擇期手術(shù)多需進(jìn)行完善的術(shù)前檢查及消腫皮膚軟組織準(zhǔn)備時(shí)間，加之下肢骨折導(dǎo)致患者臥床及制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，受傷肢體由于疼痛及制動(dòng)的要求長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，骨折后肢體失去骨性支撐，骨折部位軟組織血管神經(jīng)組織攣縮，下肢靜脈受壓，回流流延緩；（2）手術(shù)過程中麻醉藥物中肌肉松弛劑的使用使下肢靜脈血管擴(kuò)張，血流減慢，肌肉處于松弛狀態(tài)，減弱了收縮功能，肌肉收縮的肌泵作用減弱[7]；（3）手術(shù)過程中肌肉軟組織的切割剝離，止血帶的使用均會(huì)導(dǎo)致軟組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放組織因子，激活內(nèi)源性凝血因子，使血小板凝聚力增強(qiáng)[8]；（4）手術(shù)前后禁飲食體液?jiǎn)适?，手術(shù)中失血均可導(dǎo)致血液濃縮。上訴原因單一因素或者多因素疊加導(dǎo)致骨折尤其是下肢骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，積極預(yù)防和正確治療 DVT是臨床骨科醫(yī)師及護(hù)理人員必須關(guān)注的課題，通過積極有效的治療護(hù)理手段來降低骨科大手術(shù)患者的死亡率和致殘率[9]。在深靜脈血栓形成預(yù)防及治療中護(hù)理作為臨床觀察及治療的重要組成部分，如何進(jìn)行規(guī)范治療監(jiān)測(cè)和患者管理，從上游控制保證治療的持續(xù)性和有效性一直是臨床護(hù)理工作的重難點(diǎn)。而如何建立一套合理科學(xué)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，配合藥物預(yù)防建立合理規(guī)范的立體預(yù)防體系，顯得十分重要和迫切。本研究旨在通過對(duì)對(duì)照組和觀察組患者進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)，探討綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)下肢骨折 DVT 發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度的影響，整個(gè)護(hù)理過程嚴(yán)格按照術(shù)前入院宣教及評(píng)估，心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，早起功能鍛煉指導(dǎo)及學(xué)習(xí)；術(shù)后體位護(hù)理，下肢周徑測(cè)量，臨床嚴(yán)密觀察，下肢靜脈保護(hù)，引入快速康復(fù)理念進(jìn)行早期康復(fù)，出院前宣教幾個(gè)方面綜合進(jìn)行預(yù)防及評(píng)估[10]。通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)采用了綜合護(hù)理干預(yù)的觀察組患者較對(duì)照組 DVT 發(fā)生率明顯降低，同時(shí)護(hù)理滿意度也得到了提升。在此過程中通過早期對(duì)患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，可以讓其充分了解骨科圍手術(shù)期發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)性，同時(shí)認(rèn)識(shí)到 DVT 的預(yù)后及對(duì)康復(fù)的影響，讓患者及家屬能夠提高對(duì)DVT 發(fā)生的警惕性，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施，這樣有利于醫(yī)護(hù)工作的開展，對(duì)改善患者預(yù)后起到積極作用[11]。此外在臨床實(shí)際運(yùn)用過程中也使得護(hù)理人員不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，建立了新的護(hù)理理念，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情及自覺性，增強(qiáng)責(zé)任感，在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上體現(xiàn)血栓預(yù)防?？谱o(hù)理優(yōu)勢(shì)[12]。因此，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)方案對(duì)降低DVT發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度具有較大意義，也有利于自身素質(zhì)和整體護(hù)理質(zhì)量的提高，值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究納入病例數(shù)偏少，進(jìn)行多中心，大樣本的臨床對(duì)比研究以獲得該綜合護(hù)理方案更為可信的結(jié)論應(yīng)該是下一步研究的方向。

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（收稿日期：2017-05-24）endprint