A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩綜合治療中的應(yīng)用

李靜+吳信峰

[摘要]目的：探討A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩綜合治療中的臨床效果。方法：25例瘢痕疙瘩患者，術(shù)后于切口周圍注射A型肉毒毒素，間隔1cm左右注射5U，總量小于IOOU。結(jié)果：術(shù)后隨診6～18個月，綜合手術(shù)前后照片對照及患者的自我評價，治愈20例，復(fù)發(fā)5例。結(jié)論：A型肉毒毒素用于瘢痕疙瘩的綜合治療有效、安全，患者術(shù)后滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；瘢痕疙瘩；綜合治療

[中圖分類號]R619⁺.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0015-02

瘢痕疙瘩是病理性瘢痕的一種，發(fā)病機(jī)理不明，具有侵襲性生長和術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。不僅給患者帶來生理、容貌及外觀的改變，而且還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給其身心健康造成巨大影響。單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率45%～100%，故目前臨床上以綜合治療為主。筆者嘗試將A型肉毒毒素（BTX-A）應(yīng)用于瘢痕疙瘩的綜合治療中，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：25例瘢痕疙瘩患者均來自筆者科室2015年10月2016年10月就診者，采用綜合方法治療。其中男10例，女15例，年齡19～78歲，平均45.5歲。病史3～50年，皮損面積最小3cm×2cm，最大6cm×10cm。皮損部位：前胸14例，下腹部3例，會陰5例，肩背部3例。臨床表現(xiàn)為疼痛瘙癢，顏色呈紫紅色、暗紫色，伴有不同程度的蟹足腫樣浸潤生長。其中6例出現(xiàn)感染伴劇烈疼痛，發(fā)生部位：前胸部4例，會陰部1例，下腹部1例。病因包括外科手術(shù)、外傷、痤瘡、毛囊炎及原因不明，其中原因最多的是毛囊炎引起。

1.2術(shù)前評估及設(shè)計：術(shù)前充分與患者溝通，了解患者的要求，告知瘢痕疙瘩的治療方式及治療效果，向患者說明手術(shù)方法及可能存在的風(fēng)險和預(yù)期達(dá)到的手術(shù)效果。完善相關(guān)檢查并完成術(shù)前簽字、拍照。

1.3手術(shù)方法

1.3.1瘢痕疙瘩及周邊皮下腫脹吸脂術(shù)：標(biāo)記距瘢痕疙瘩邊緣5～10cm的皮膚范圍為吸脂范圍，皮下區(qū)域行局部腫脹麻醉（生理鹽水500m1+2%鹽酸利多卡因20ml+0.1%鹽酸腎上腺素0.5m1）。待局部皮膚變硬、泛白改變后，在瘢痕疙瘩邊緣做2個5mm切口，用2.5mm吸脂針在0.08MPa的壓力下反復(fù)抽吸吸脂范圍的皮下脂肪。瘢痕疙瘩周圍可來回抽吸，直到局部皮下組織用手捏起脂肪厚度小于1cm，注意保持正常皮膚光滑，無凸凹不平。

1.3.2瘢痕疙瘩切除術(shù)加局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)：待脂肪抽吸完畢，皮膚松弛后，沿瘢痕疙瘩邊緣切開皮膚、皮下組織至脂肪抽吸層次，見該層次皮下組織呈疏松網(wǎng)狀，皮膚易于推動，幾乎無出血。完整切除瘢痕疙瘩，見缺損面積較術(shù)前增加約50%。術(shù)中注意保護(hù)正常皮膚，尤其是多個瘢痕疙瘩切除，注意保護(hù)中間的正常皮膚。根據(jù)每個患者瘢痕疙瘩具體情況、周邊皮膚張力及缺損情況，設(shè)計局部皮瓣，通過皮瓣轉(zhuǎn)移減少張力，間斷縫合皮膚及皮下組織。

1.3.3術(shù)中即刻切口邊緣行肉毒毒素局部注射：給予A型肉毒毒素（100U/支，蘭州衡力）注射于切口兩側(cè)，深度為真皮層，注射點(diǎn)與切口邊緣間隔1cm，按照切口長度分點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射5U，兩點(diǎn)間距1cm，注射總量<100U。

1.3.4術(shù)后處理：切口處橡皮片引流，術(shù)區(qū)需適度加壓包扎，術(shù)后24～48h拔出橡皮片。術(shù)后穿彈力衣1～2個月，前胸部瘢痕疙瘩女性患者需佩戴文胸以避免雙側(cè)乳房向下牽拉切口。術(shù)后48h內(nèi)行術(shù)區(qū)淺層x光線照射。術(shù)后給予積雪苷片口服，拆線后予以硅凝膠外用以減輕瘢痕。所有患者每3個月定期隨訪，告知患者如有傷口疼痛、瘙癢等異常感覺及切口瘢痕隆起及時就診。

1.3.5治愈標(biāo)準(zhǔn)：切口瘢痕無明顯疼痛、瘙癢等癥狀，瘢痕扁平無增生，色澤接近正常皮膚。

2結(jié)果

25例患者術(shù)后隨訪6～18個月，平均隨訪時間10個月。根據(jù)切口瘢痕的形態(tài)、質(zhì)地、色澤情況、痛癢等異常感覺，綜合手術(shù)前后照片的對照及患者的自我評價，治愈20例，部分復(fù)發(fā)5例，治愈率達(dá)80%。復(fù)發(fā)的5例患者，前胸3例，會陰部1例，肩背部1例，復(fù)發(fā)原因是皮瓣壞死及皮下出血影響切口愈合。

3討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后大量結(jié)締組織過度增生所致，好發(fā)于胸骨前、肩背部等張力較高的部位，常伴有疼痛、瘙癢等感覺過敏。肉毒毒素是由厭氧的肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，是已知最毒的微生物之一。1986年，加拿大溫哥華的Jean Carruthers在治療眼瞼痙攣時意外發(fā)現(xiàn)它的皮膚除皺作用，后逐漸并廣泛地應(yīng)用于皮膚美容領(lǐng)域。肉毒毒素對人體有松弛骨骼肌、抑制腺體分泌、減輕疼痛、擴(kuò)張血管、抑制瘢痕的作用。筆者嘗試將A型肉毒毒素（BTX-A）聯(lián)合膨脹麻醉吸脂術(shù)應(yīng)用于瘢痕疙瘩的綜合治療中，治愈率達(dá)80%，有效改善了患者疼痛、瘙癢等異常感覺。

手術(shù)切除聯(lián)合放射治療、皮質(zhì)類固醇藥物注射、加壓治療等是瘢痕治療的主要方法。在瘢痕疙瘩手術(shù)切除時必須盡量減少組織損傷、血腫、死腔、感染和張力。有學(xué)者指出，手術(shù)后傷口縫合處的張力大小至關(guān)重要，因為張力增加可刺激成纖維細(xì)胞增生。25例患者的瘢痕疙瘩在胸、背、腹部等張力較大部位，皮損部位有皮下脂肪堆積，皮損面積較大，病史較長，6例出現(xiàn)感染伴有劇烈疼痛。因此筆者在瘢痕疙瘩切除前行吸脂術(shù)以減少皮下容量，并且設(shè)計合適的局部皮瓣來關(guān)閉傷口都是為了減輕傷口的張力。吸脂前筆者采用腫脹麻醉技術(shù)，將含有利多卡因、腎上腺素的溶液浸潤于皮下，使組織腫脹、血管收縮、失血減少。腫脹麻醉具有安全性高、組織損傷輕、失血少、作用時間長、止痛效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，對于瘢痕疙瘩及其周圍皮下小面積脂肪抽吸較為實用。同時，手術(shù)后在切口皮緣注射BTX-A也可減少皮膚張力防止瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。因為BTX-A是一種神經(jīng)毒素，它能阻止神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿在神經(jīng)末梢的釋放，從而達(dá)到松弛肌纖維的作用。因此，將BTX-A注射于手術(shù)切口周圍的肌肉內(nèi)，可以減弱肌肉的張力，減輕對創(chuàng)面的牽拉作用，有助于促進(jìn)術(shù)后傷口的愈合，減少形成瘢痕的可能性。endprint

近年來，無論在臨床還是在細(xì)胞學(xué)試驗中都顯示了BTX-A對瘢痕的抑制作用。其機(jī)制可能為BTX-A能干擾血管周圍交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制血管神經(jīng)源性收縮，從而提高血管周圍組織的氧合作用和灌注，起到軟化組織和抑制瘢痕生長的作用。進(jìn)一步研究證明，BTX-A可以影響瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）的生成，使增生性瘢痕成纖維細(xì)胞膠原蛋白的合成能力減弱。同時，A型肉毒毒素可使增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的生長周期由增殖期轉(zhuǎn)入靜止期，成纖維細(xì)胞增殖減慢。另外有研究報道，BTX-A能明顯減輕瘢痕疙瘩的疼痛、瘙癢等異常感覺。Shaarawy等對BTX-A和類固醇激素瘢痕疙瘩內(nèi)注射的效果進(jìn)行對比，顯示兩者在瘢痕疙瘩病灶縮小和軟化方面無明顯差異，而注射BTX-A的患者在主觀體驗上更佳。這可能與BTX-A能抑制神經(jīng)多肽P物質(zhì)的釋放有關(guān)。本組的25例患者，使用BTX-A明顯減輕了其疼痛、瘙癢等異常感覺，提高了滿意度。同時，筆者選取的25例患者，大多由痤瘡、毛囊炎引起。國內(nèi)外已有注射肉毒毒素治療痤瘡的報道，據(jù)研究BTX-A可以作用于去甲腎上腺素受體，使局部皮脂腺萎縮，從而減少皮脂腺的分泌，因此，對于痤瘡粉刺引起的瘢痕疙瘩，BTX-A具有抑制瘢痕，減輕傷口張力、減少皮脂分泌的多重作用。

本研究之所以采用BTX-A于切除瘢痕疙瘩后即刻在切口邊緣直接注射，是因為就面部注射的經(jīng)驗來看，BTX-A起效時間在1～3d，對于肌肉完全起效的時間在10～15d，而術(shù)后切口瘢痕一般10d左右開始增生，增生的高峰期在術(shù)后3～6個月，即刻注射能使BTX-A在瘢痕增生全程發(fā)揮作用。但是，由于BTX-A的作用有其時效性，一般為4～6個月，因此筆者建議可根據(jù)實際情況于術(shù)后4～6個月傷口周邊再次注射BTX-A。復(fù)發(fā)的5例患者，年齡20～35歲，部位：前胸3例，會陰部1例，肩背部1例，均由痤瘡、毛囊炎引起。5例患者均在術(shù)后1個月左右傷口有明顯的疼痛、瘙癢等異常感覺，伴有切口瘢痕的增生及鮮紅。復(fù)發(fā)的原因考慮與患者瘢痕疙瘩較多，切除數(shù)量與范圍較大，引起了術(shù)后皮瓣的缺血壞死及皮下出血影響切口愈合導(dǎo)致。亦可能與痤瘡、毛囊炎等病因不能完全消除有關(guān)，上述部位均是瘢痕疙瘩高發(fā)部位等因素密切相關(guān)。另外，在將BTX-A應(yīng)用于瘢痕疙瘩的綜合治療中，應(yīng)當(dāng)注意劑量與部位的選擇，以免發(fā)生不良反應(yīng)。例如，頸部與下頜部的瘢痕疙瘩要特別注意BTX-A的劑量，防止發(fā)生口角偏斜、表情異常甚至吞咽困難等并發(fā)癥。同時考慮到抗體的產(chǎn)生，筆者建議如果行重復(fù)注射，間隔時間不應(yīng)少于3個月。

綜上，瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率高，目前仍沒有較好的方法將其完全治愈，筆者將A型肉毒毒素應(yīng)用于瘢痕疙瘩的綜合治療中，結(jié)果25例患者瘢痕疙瘩患者達(dá)到了80%的治愈率，達(dá)到了較為滿意的治療效果。endprint