我國公立醫(yī)院薪酬治理體系建構的邏輯與路徑

□ 熊通成

一、引言

2017年1月，《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》提出選擇若干公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點，拉開了公立醫(yī)院薪酬制度改革的帷幕。然而關于公立醫(yī)院薪酬改革的具體思路和辦法社會各方面尚未達成完全一致的看法。

談及我國公立醫(yī)院薪酬問題，我們有必要首先對其產生的歷史過程和政策背景進行分析。在高度集中的計劃經濟時代，公立醫(yī)院和其他所有事業(yè)單位一樣都由財政供養(yǎng)，出現(xiàn)了效率不高的問題。為了提高公立醫(yī)院的運行效率，改革開放以后，我國在公立醫(yī)院管理體制機制上進行了一系列的改革，而建立獎金制度是改革開放初期公立醫(yī)院人事制度改革的重點內容之一。1979年，我國開始對醫(yī)院的經費補助實行“全額管理、定額補助，結余留用”的制度，調動了公立醫(yī)院開源節(jié)流的積極性。隨著改革進程的深入，醫(yī)院在收入分配方面的自主權逐步擴大。1989年《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》和1992年《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》明確提出公立醫(yī)院收支結余部分扣除事業(yè)發(fā)展基金后由單位自主分配，并要求公立醫(yī)院要加強經營開發(fā)，增強衛(wèi)生經濟實力，其目標就是要將公立醫(yī)院推向市場，利用市場的手段，既提高公立醫(yī)院的效率，減輕政府的財政負擔。

這些制度所包括的利益機制極大地調動了公立醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的積極性，推動了公立醫(yī)院的市場化和逐利化。改革開放40年來，公立醫(yī)院得到了長足的發(fā)展，醫(yī)療設施設備、醫(yī)療技術能力都取得較大的進步，醫(yī)護人員的工資待遇也得以增加，其工資水平基本上都處于當?shù)厥聵I(yè)單位的限高線以上。然而，隨著營利性的增強，公立醫(yī)院的公益性在逐步弱化。公立醫(yī)院的公益行為被逐利機制所扭曲，“大處方、大檢查”甚至是“提成、回扣、紅包”都成為一些公立醫(yī)院的常態(tài)。老百姓對公立醫(yī)院的滿意度逐步降低，醫(yī)患矛盾激化的極端事件時有發(fā)生。因此，公立醫(yī)院的薪酬問題之所以成為社會焦點，主要原因并非公立醫(yī)院薪酬本身的高低，大家實際上更多質疑的是薪酬背后的公立醫(yī)院的逐利機制問題。

公立醫(yī)院存在的逐利機制又并非簡單地對薪酬水平進行校正所能解決，其背后是一個非常復雜的系統(tǒng)性問題。因此，有必要對公立醫(yī)院薪酬問題進行系統(tǒng)地分析。

二、公立醫(yī)院薪酬存在的問題分析

2006年工資制度改革以來，我國公立醫(yī)院逐步開始實施事業(yè)單位崗位績效工資制度，在一定程度上規(guī)范了公立醫(yī)院的收入分配，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但同時也存在著許多問題。

公立醫(yī)院薪酬表現(xiàn)出來的問題主要有以下六個方面：一是薪酬導向不明確。盡管多個文件三令五申不允許公立醫(yī)院薪酬和創(chuàng)收掛鉤，但是一些公立醫(yī)院明里暗里在薪酬導向上依然還是以經濟收入來決定工作人員的績效工資。雖然提高了效率，卻導致公立醫(yī)院出現(xiàn)“看病貴”“看病難”等問題。二是薪酬關系不平衡。不少公立醫(yī)院并沒有按照社會需要和醫(yī)護崗位的特點來考慮薪酬水平。如兒科醫(yī)生盡管工作繁忙、責任重大，而往往因為兒科創(chuàng)收能力不強，卻只能得到一個較低的薪酬水平，引發(fā)全國普遍出現(xiàn)公立醫(yī)院兒科醫(yī)生辭職的問題。三是薪酬結構比例不協(xié)調。公立醫(yī)院醫(yī)護人員根據(jù)業(yè)績兌現(xiàn)的浮動工資部分過高，導致其工作強度和壓力增大；而公立醫(yī)院的行政管理人員、事務管理人員的浮動薪酬部分往往與公立醫(yī)院整體業(yè)績掛鉤，很少體現(xiàn)自身的工作價值。四是薪酬激勵角度不全面。大多數(shù)公立醫(yī)院激勵角度依然還是經濟目標或者工作量目標的達成，但對公立醫(yī)院、科室和職工個人有關社會效益以及綜合管理目標卻不夠重視。醫(yī)護人員對醫(yī)德醫(yī)風等方面的精神榮譽認可不足。五是薪酬支付制度不規(guī)范。一些公立醫(yī)院并沒有按照規(guī)定在核定的績效工資總量內發(fā)放薪酬，不少公立醫(yī)院在薪酬支付決策程序上不規(guī)范，薪酬制度未經職工代表大會認可，缺乏透明度。六是薪酬經費渠道不合理。盡管表面上看來，公立醫(yī)院直接從財政上獲取的資金并不大，但是如果綜合考慮所有的財政投資，規(guī)模并不少。但問題是，目前的財政資金主要投入到醫(yī)院硬件建設、設施設備以及用于彌補醫(yī)保基金的不足等方面，既無法讓公立醫(yī)院感受到國家的直接支持，也無法形成對公立醫(yī)院公益屬性進行強化引導的效果。同時國家財政經費無法形成對薪酬經費的基本保障，則必然需要公立醫(yī)院想辦法從患者身上賺取薪酬經費。

在這些表面問題背后，還存在以下三個方面深層次問題：

第一，公立醫(yī)院薪酬管理在宏觀體制上缺乏頂層設計。長期以來，我國對公立醫(yī)院的薪酬管理完全等同于一般事業(yè)單位，實行一般意義上的事業(yè)單位工資管理政策，公立醫(yī)院的特殊性被忽略。在改革開放之前，計劃經濟體制下的事業(yè)單位管理政策嚴格按照身份管到每個人收入，干多干少一個樣，干與不干一個樣，公立醫(yī)院工作人員缺乏工作積極性，效率低下。然而，在將公立醫(yī)院推向市場，下放各項權力、搞活分配的政策體系下，公立醫(yī)院雖然取得了良好的經濟效益，獲得了較快的發(fā)展，卻沒有對逐利機制加以有效約束，致使公立醫(yī)院過于注重營利性，偏離了公立醫(yī)院的公益性，帶來了一系列社會問題。由于宏觀體制上缺乏頂層設計，就帶來公立醫(yī)院薪酬導向和定位不明確、財政投入效果不理想、薪酬關系不平衡等問題。

第二，公立醫(yī)院薪酬管理在中觀管控上未形成有效模式。長期以來，公立醫(yī)院在組織歸屬上都是依托于政府部門（如衛(wèi)生行政部門）或其他企事業(yè)單位，幾乎沒有成為一個真正意義上的獨立行為主體。公立醫(yī)院是在“婆婆”的管控和護佑之下生存和發(fā)展的，事業(yè)發(fā)展、方向選擇、工資分配這些結果都取決于“婆婆”的管控意愿，致使公立醫(yī)院在薪酬管控上始終沒有擺脫“一管就死、一放就亂”的怪圈。然而，政府尤其是政府的不同管理部門與公立醫(yī)院之間應該形成一種什么樣的管理監(jiān)督關系，至今并沒有得到合理地解決方案。

第三，公立醫(yī)院薪酬管理在微觀設計上科學化程度有待提高。長期以來，一方面受制于國家關于工資管理的各種規(guī)定，另一方面“重業(yè)務、輕管理”的思想始終未得到扭轉，大多數(shù)公立醫(yī)院在內部薪酬體系設計上遠未實現(xiàn)科學化?，F(xiàn)代化的人力資源管理技術包括薪酬管理技術并沒有在公立醫(yī)院得到廣泛的應用，大多數(shù)公立醫(yī)院往往還是非常簡單直觀地將最容易量化的經濟指標或者任務指標的達成作為醫(yī)護人員激勵的主要手段，致使公立醫(yī)院內部薪酬激勵效果不理想。

因此，我國公立醫(yī)院的薪酬問題不完全是薪酬水平高與低的問題，也不完全是薪酬激勵方式是否有效的問題，而實質是公立醫(yī)院管理模式問題，是醫(yī)療管理體制問題在薪酬中的投射和縮影。要解決我國公立醫(yī)院的薪酬問題，決不能簡單地就薪酬談薪酬，而必須放在更廣泛、更深入的視角下去對公立醫(yī)院薪酬進行綜合性改革。

三、構建公立醫(yī)院薪酬治理體系的基本邏輯

黨的十九大和十九屆三中全會明確指出要深化事業(yè)單位改革，強化公益屬性，破除逐利機制。因此，公立醫(yī)院薪酬的解決之道，在于跳出薪酬本身，構建我國公立醫(yī)院薪酬的治理體系。

所謂構建公立醫(yī)院薪酬治理體系，就是要在系統(tǒng)地梳理公立醫(yī)院薪酬問題產生根源的基礎上，系統(tǒng)性地提出解決公立醫(yī)院薪酬管理的一攬子解決方案。

第一，從總分關系的邏輯看，公立醫(yī)院薪酬制度改革是公立醫(yī)院綜合改革的有機組成部分，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須匹配公立醫(yī)院改革的總體目標。2015年《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，公立醫(yī)院綜合改革的基本目標是破除公立醫(yī)院逐利機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。薪酬治理是一種管理手段，因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須匹配公立醫(yī)院改革的總體目標。在公立醫(yī)院破除逐利機制、向公益性回歸的目標下，公立醫(yī)院薪酬制度也必須要圍繞著強化公立醫(yī)院公益屬性角度來建構。因此，從方向上來看，我國公立醫(yī)院薪酬治理體系要在如何有效地破除逐利機制、如何促進醫(yī)療服務的供給解決看病難問題、如何有效地降低醫(yī)療服務的價格解決看病貴問題等方面進行構建。

第二，從條件關系的邏輯看，公立醫(yī)院行業(yè)特點是公立醫(yī)院薪酬制度改革能夠產生效果的前提條件，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須符合公立醫(yī)院行業(yè)特點。公立醫(yī)院具有醫(yī)生教育年限長、工作責任大、壓力大等特點，但這些只能支持論證公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平應當適當高一些的觀點。而薪酬水平并非公立醫(yī)院治理體系的本質問題。因此，我們更應該從公立醫(yī)院組織層面探討公立醫(yī)院的行業(yè)特點。從公立醫(yī)院組織層面來看，公立醫(yī)院有三個行業(yè)特點：一是公立醫(yī)院具有公益性的特點，它天然的既具有救死扶傷的公益屬性，又具有公有公營公共責任。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須積極地引導公立醫(yī)院的公益屬性，限制其實際存在的營利屬性。二是我國公立醫(yī)院具有既提供基礎醫(yī)療服務，又提供高端醫(yī)療服務的二元業(yè)務結構。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須一方面引導公立醫(yī)院擴大基礎醫(yī)療服務供給數(shù)量和質量、降低服務價格，另一方面還要確保公立醫(yī)院能夠吸引和保留一流醫(yī)療人才。三是我國公立醫(yī)院具有既包含勞動價值又包含品牌價值的二元價值結構。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系既要尊重醫(yī)護人員的勞動付出，要體現(xiàn)公立醫(yī)院的職位差異、個人能力及勞動貢獻；又要對由于國家賦予醫(yī)院的品牌價值帶來的超高收入部分進行管控。

第三，從因果關系的邏輯看，公立醫(yī)院存在的薪酬問題是公立醫(yī)院薪酬改革的主要原因，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須解決公立醫(yī)院當前存在的薪酬問題。公立醫(yī)院存在的薪酬問題，會影響醫(yī)院醫(yī)護人員的工作積極性和主觀能動性，因此，會進而影響到廣大病患者的健康恢復問題，乃至影響到公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展。公立醫(yī)院薪酬治理體系須著力解決我國公立醫(yī)院當前存在的薪酬導向、薪酬水平、薪酬結構、薪酬支付、薪酬經費等問題。這是薪酬制度改革的基本出發(fā)點。公立醫(yī)院薪酬治理體系改革的具體措施須具有針對性和可操作性，才能有效解決具體薪酬問題。

四、構建公立醫(yī)院薪酬治理體系的具體路徑

我國公立醫(yī)院薪酬制度改革是一個系統(tǒng)工程，要從公立醫(yī)院薪酬存在的問題出發(fā)，立足于我國公立醫(yī)院的行業(yè)特點及其對激勵的要求，從宏觀體制頂層設計、中觀管控模式建構、微觀薪酬制度科學設計三大方面，建立起我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系?？傮w而言，建構公立醫(yī)院薪酬治理體系的目標是：通過營造公立醫(yī)院薪酬改革的宏觀體制環(huán)境，建立有效的中觀管控模式，強化公立醫(yī)院微觀科學管理能力，構建起以公益性為導向、以增強人民福祉為目標、以激發(fā)活力為手段、以適應行業(yè)特點為準則的薪酬綜合治理體系。從這一目標出發(fā)，我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系具體可以沿著以下三條路徑進行建構：

第一，建立回歸公益的公立醫(yī)院薪酬管理的宏觀體制。應超越薪酬本身，對與公立醫(yī)院薪酬導向相關的宏觀體制進行調整，包括合理優(yōu)化公立醫(yī)院的組織性質和定位、優(yōu)化公立醫(yī)院的隸屬關系和資產關系、改變公立醫(yī)院的業(yè)務模式、確定公立醫(yī)院決策體系等體制安排等。一是撤銷公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的隸屬關系，并將公立醫(yī)院從一般事業(yè)單位中分離，國家對公立醫(yī)院不干預其內部運營管理方式，主要管控公益目標達成情況以及運營的合法性，將政府與公立醫(yī)院關系從“婆媳關系”轉變?yōu)椤肮蛡蜿P系”。二是將公立醫(yī)院的資產從衛(wèi)生行政部門劃轉到各地財政部門下設的醫(yī)院資產管理部門，代表國家持有公立醫(yī)院的國有資產，這部分國有資產要求“只保值、不增值”。三是每家公立醫(yī)院建立理事會，吸納人社部門、財政部門、醫(yī)院資產管理部門、醫(yī)保機構、管理專家等各方人員參與理事會，構建起公立醫(yī)院的法人治理結構，對公立醫(yī)院薪酬制度和薪酬預算水平進行決策。四是實現(xiàn)以保大病、重病為主的全民醫(yī)保體系，在大病醫(yī)療上形成“百姓看病、醫(yī)院治病、醫(yī)保埋單”的格局，強化對醫(yī)保的支出考核，將醫(yī)保機構與公立醫(yī)院轉變?yōu)椤傲愫筒┺年P系”，避免醫(yī)保帶來的普通病都上三甲醫(yī)院的現(xiàn)象，減少財政在醫(yī)保上的負擔。五是建立醫(yī)保機構主導的藥品招標采購體系，并對公立醫(yī)院進行直供，醫(yī)院對患者實行“藥品零差價”，破除醫(yī)院“大處方”的動力來源。六是建立醫(yī)保機構主導的公立醫(yī)院平價檢驗中心，實行“檢驗零溢價”，破除醫(yī)院“大檢查”的動力來源。同時，適度提高與公立醫(yī)院人力資本相關的醫(yī)療服務價格，以此轉變醫(yī)院的收入結構。

第二，建立激勵與約束相結合的公立醫(yī)院薪酬觀管控模式。公立醫(yī)院薪酬的中觀管控模式，至少應包括理順公立醫(yī)院院長薪酬決定權限和程序、建立公立醫(yī)院薪酬總額動態(tài)核定與激勵辦法、建立公立醫(yī)院公益目標考核和激勵辦法等。一是將院長年薪發(fā)放權上收，不允許公立醫(yī)院院長從本醫(yī)院領取任何報酬，而應由上級部門依據(jù)對公立醫(yī)院的考核結果進行發(fā)放。二是建立以公益目標為主的公立醫(yī)院的組織績效考核體系。聘請第三方機構對公立醫(yī)院公益性目標達成情況進行考核，重點考核“看病數(shù)量增長”“看病效率提升”和“看病成本降低”等指標，考核結果與公立醫(yī)院院長年薪、醫(yī)院薪酬總量核定直接掛鉤，引導公立醫(yī)院加強公益性。三是建立公立醫(yī)院薪酬總量管理制度。根據(jù)公立醫(yī)院的定位、規(guī)模、單位價值、市場薪酬水平等建立公立醫(yī)院薪酬總量核定機制；根據(jù)公立醫(yī)院公益目標完成情況的綜合考核建立公立醫(yī)院薪酬總量獎勵機制；根據(jù)物價、市場工資等因素建立起公立醫(yī)院薪酬總量的動態(tài)調整機制。四是將通過建設項目或者設備更新項目向公立醫(yī)院直接撥款的財政投入方式，轉變?yōu)楦鶕?jù)公立醫(yī)院公益性目標達成情況，對公立醫(yī)院進行績效撥款的財政投入方式。這些財政撥款相當于向公立醫(yī)院購買公益服務，應該將這部分資金適量用于支持公立醫(yī)院發(fā)放薪酬上。五是改變公立醫(yī)院的財務管理制度，對公立醫(yī)院實行預算制管理下服務價格核定機制，對公立醫(yī)院利潤不予留存，引導公立醫(yī)院收入主要用于覆蓋成本，不產生過多盈利，從而在利益機制上破除其營利動機，同時也從資金來源上遏制其濫發(fā)薪酬的可能性。

第三，建立科學有效的公立醫(yī)院微觀薪酬制度。在公立醫(yī)院薪酬的微觀設計方面，應根據(jù)公立醫(yī)院特點進行個性化的崗位設置，對崗位進行工作分析和職位價值評估，建立崗位晉升的有效評價辦法，設計具有激勵效果的薪酬分配辦法，構建符合公益導向的內部績效考核辦法等。一是公立醫(yī)院根據(jù)業(yè)務運營和發(fā)展需要，在內部進行個性化的崗位設置，允許公立醫(yī)院對崗位招聘、聘任、晉升、定薪等有完全獨立的權限，不受國家事業(yè)單位統(tǒng)一政策約束。二是公立醫(yī)院開展內部崗位的工作分析和職位價值評估，在水平上做到外部公平和內部公平，讓醫(yī)院各類職位和人員的薪酬與市場價值相匹配、內部價值貢獻相匹配。三是公立醫(yī)院應根據(jù)自身需要設置工資模塊和薪酬機制，在工資結構上適應不同類型崗位的特點，讓固定工資和浮動工資的比例根據(jù)實際需要進行設置，不搞一刀切。四是建立符合公益導向的內部績效考核辦法，強調公立醫(yī)院各部門的公益性績效，使公益性目標達成情況成為影響部門及個人薪酬的最重要因素。

總之，公立醫(yī)院薪酬制度改革不能局限于薪酬本身進行改革，必須從推進公立醫(yī)院治理能力現(xiàn)代化的角度建構我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系。應以建立促進公立醫(yī)院公益回歸并推動公立醫(yī)院效率提升的薪酬制度為目標，在清理、調整、規(guī)范現(xiàn)有各類制度的基礎上，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬治理體系的系統(tǒng)化、科學化、法制化。