跨省異地就醫(yī)管理與績效評估

■文／王震 嚴娟

中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是國務(wù)院作出的重大決策，是解決我國醫(yī)療資源配置不均、醫(yī)保屬地化管理帶來的參保人跨省異地就醫(yī)結(jié)算難的重大舉措。本項研究將從跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的管理模式和政策績效，對參保人、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)?；鸬臐撛谟绊懙确矫孢M行評估。

本文通過實地座談、案例調(diào)查以及問卷調(diào)查等方式進行分析與評估，主要評估指標包括：系統(tǒng)接入、使用情況及主要障礙等，經(jīng)辦力量與經(jīng)辦服務(wù)，知曉率情況，資金清算模式等。使用的資料和數(shù)據(jù)主要來自兩個方面：一是山西、吉林、河南、福建、浙江等地實地調(diào)研獲得的資料和數(shù)據(jù)；二是對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的患者問卷、經(jīng)辦機構(gòu)問卷和醫(yī)療機構(gòu)問卷。

管理模式與績效

（一）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)接入與使用情況

目前全國所有省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已接入國家平臺。

在所調(diào)查的111家醫(yī)療機構(gòu)中，有106家回答了系統(tǒng)接入情況的有關(guān)問題。其中，已經(jīng)接入系統(tǒng)的有66家，占比62%，沒有接入系統(tǒng)的有40家，占比38%。在已經(jīng)接入系統(tǒng)的醫(yī)院之中，有41家是三甲醫(yī)院。主要醫(yī)療機構(gòu)基本入網(wǎng)。

異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的實際使用，從總體來看，因為接入時間不長，實際使用還不是很多。

由于跨省異地就醫(yī)的就醫(yī)地主要分布在大城市的大醫(yī)院中，因此大城市對推進直接結(jié)算具有至關(guān)重要的作用。

信息系統(tǒng)的接入是保證異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要技術(shù)性條件。信息系統(tǒng)方面的情況：一是不同統(tǒng)籌區(qū)之間使用的信息系統(tǒng)不同、開發(fā)商不同、代碼也有不同，要按照統(tǒng)一的標準進行升級改造也需要一定的時間。二是一些地區(qū)新農(nóng)合正在或?qū)⒁喜⒌匠青l(xiāng)居民醫(yī)保中，二者之間的信息兼容性較差，需要一定的時間加以改造。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)接入平均花費10.16萬元，最多花費50萬元，且醫(yī)院等級越高，接入系統(tǒng)所需的花費越大。雖然高等級醫(yī)院信息系統(tǒng)接入花費較多，但由于高等級醫(yī)院收入高，信息系統(tǒng)的接入費用并不會給這些醫(yī)院帶來負擔(dān)。而那些中小醫(yī)院，特別是一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，雖然信息系統(tǒng)接入的花費一般都在10萬元以下，但由于這些機構(gòu)的規(guī)模小，收入低，所以也構(gòu)成一筆較大的負擔(dān)。這也是相當(dāng)一部分中小醫(yī)療機構(gòu)沒有接入到直接結(jié)算系統(tǒng)的重要原因。

（二）經(jīng)辦力量與經(jīng)辦服務(wù)

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的經(jīng)辦模式主要有兩種：一是有專門的部門（在省級層面，例如北京、云南等地）負責(zé)該項工作；二是將該項工作放到原有的部門中承擔(dān)。從目前看，成立專門的部門可以集中精力加快直接結(jié)算工作的進展，但考慮到編制和人手的限制，現(xiàn)在多數(shù)地區(qū)難以實現(xiàn)專門部門負責(zé)。

社?？ㄔ诖蟛糠值貐^(qū)已得到推廣和普及。在所調(diào)查的地區(qū)中，社?？ㄔ趨⒈Ｈ酥械某钟新蔬_到97.8%。

從參保人員對登記備案手續(xù)的主觀感受看，目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案經(jīng)辦和服務(wù)工作是順利的。在被訪問的跨省異地就醫(yī)患者中，70%以上認為登記備案的手續(xù)很方便，但仍有11%的被訪者認為不方便。需要加以解釋的是，這個比例是有偏誤的，因為被訪者都是已經(jīng)實現(xiàn)直接結(jié)算的，那些因為備案手續(xù)繁瑣沒有實現(xiàn)直接結(jié)算的參?；颊叩男畔]有在數(shù)據(jù)中體現(xiàn)。

（三）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的知曉率

僅從醫(yī)院參?；颊哒{(diào)查數(shù)據(jù)來看，仍然有少數(shù)被訪者回答不知道這件事情。

（四）資金清算模式

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的資金清算模式為省際之間直接清算的預(yù)付金模式。在預(yù)付金模式下，部平臺負責(zé)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對賬確認后的醫(yī)療費用，核算每個省應(yīng)付和應(yīng)收的醫(yī)療費用，并在部平臺上發(fā)布。各省經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)部平臺提供的應(yīng)付和應(yīng)收信息，在省際之間進行清算。通過財政專戶點對點劃撥資金。

但是在調(diào)研的地區(qū)，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的資金清算模式使用的都是周轉(zhuǎn)金模式。在周轉(zhuǎn)金模式下，省級平臺不僅是信息中心，也是各地市（統(tǒng)籌區(qū)）資金清算中心。周轉(zhuǎn)金模式最大的優(yōu)勢還在于減輕了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算對經(jīng)辦服務(wù)帶來的壓力。在周轉(zhuǎn)金模式下，各地市（統(tǒng)籌區(qū)）只與省級平臺一個交易方進行資金來往；而在預(yù)付金模式下，各個省級平臺要與30多個省級平臺進行資金的清算，極大地增加了工作量。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項系統(tǒng)工程，對經(jīng)辦力量是一個很大的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)建立之后，由于替代了之前的手工報銷作業(yè)，也會減輕一部分經(jīng)辦壓力，但總體上看，還是極大地增加了經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力。對于經(jīng)辦機構(gòu)而言，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來的對經(jīng)辦服務(wù)的壓力，一類是暫時性的，即建立和開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的工作；第二部分是長期性的經(jīng)辦服務(wù)壓力。在預(yù)付金模式下，資金的清算和劃撥成為一項長期性的經(jīng)辦服務(wù)。如果說臨時性的經(jīng)辦服務(wù)壓力可以通過調(diào)配人手、機構(gòu)調(diào)整、加班加點等方法解決，那么長期性的經(jīng)辦服務(wù)壓力則難以通過這種方式解決。

對相關(guān)各方的潛在影響

（一）對參保人的影響

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要目的是提高異地就醫(yī)人員的便捷性。便捷性主要體現(xiàn)在兩方面：一是減少了跨省異地就醫(yī)參保人員的墊支壓力。數(shù)據(jù)顯示，2016年我國跨省異地就醫(yī)住院費用，職工醫(yī)保異地住院費用為748億元，居民醫(yī)保異地住院費用為738億元。這部分資金可以視為跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算為參保人節(jié)省的墊支費用。二是來回往返報銷產(chǎn)生的間接費用。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，手工報銷的間接費用平均為2186元。

對參保人的影響還體現(xiàn)在公平性上。從調(diào)研收集的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，直接結(jié)算參保人的教育程度、收入水平都比非直接結(jié)算的參保人“更優(yōu)”。

（二）對醫(yī)療機構(gòu)的影響

從理論上講，異地就醫(yī)直接結(jié)算對醫(yī)療機構(gòu)的影響，一是工作量，二是就醫(yī)秩序，三是醫(yī)療機構(gòu)收入。正向效應(yīng)是，因為直接結(jié)算規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為，提高了信息化水平，因此有利于推動建立良好的醫(yī)療秩序，減輕醫(yī)療機構(gòu)手工結(jié)算工作量；負面效應(yīng)主要是直接結(jié)算帶來的便捷性，可能會引致一些大醫(yī)院外來就醫(yī)的快速增長，影響就醫(yī)秩序。對醫(yī)療機構(gòu)收入的影響，一方面，直接結(jié)算后，跨省異地就醫(yī)的管理歸屬到就醫(yī)地，加強了對異地就醫(yī)的監(jiān)管，有些地方還將異地就醫(yī)納入到醫(yī)保的總額控制中，可能會影響醫(yī)院收入；但同時，因為直接結(jié)算的實施，就醫(yī)目錄的擴大以及跨省異地就醫(yī)人次的增長，可能會增加醫(yī)院的收入。

（三）對醫(yī)保基金管理的影響

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算對醫(yī)?；鹬С龅挠绊懯巧鐣鞣矫婧椭鞴懿块T都非常關(guān)心的問題，特別是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院類型的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，更是社會各方面關(guān)注的焦點。

對于醫(yī)保基金支出的影響實際上落到了兩個變量上：一個是便捷性帶來的新增跨省異地就醫(yī)人數(shù)，二是跨省異地就醫(yī)的次均醫(yī)保支出費用高出本地就醫(yī)的部分。由于多數(shù)地區(qū)尚沒有形成可以進行跨省異地就醫(yī)人數(shù)變動的時序數(shù)據(jù)，對于直接結(jié)算與外出異地就醫(yī)人數(shù)之間的關(guān)系還難以判斷。但是如果直接結(jié)算后的次均費用并沒有發(fā)生顯著的變化，那么即使外出人數(shù)增加了，對參保地醫(yī)?；鸬挠绊懸部梢院雎圆挥嫛Ｒ虼?，實際上具有決定意義的是次均醫(yī)保支出費用。

調(diào)研地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)顯示，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的次均費用為1.1萬元，直接結(jié)算前的次均費用為1.2萬元；從參?；颊呓嵌确治觯瑢嶋H報銷比例則是提高了。不論是從經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的角度，還是從患者的費用角度分析，都不能得出聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算推高了次均醫(yī)療費用的結(jié)論。從這個結(jié)果來看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算并沒有提高住院費用和醫(yī)?；鹬С觥?/p>

評估結(jié)果

從各地的接入情況看，經(jīng)辦機構(gòu)比較順利。從醫(yī)療機構(gòu)的角度，越是低等級的醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，接入的比例越低。而縣區(qū)醫(yī)院、一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是多數(shù)外出就業(yè)打工人員及其家屬的主要就醫(yī)地，因此，這一部分群體還難以有效使用直接結(jié)算系統(tǒng)。

直接結(jié)算系統(tǒng)的使用率總體上還不高，這與該項工作開展時間不長有關(guān)。從省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算使用率變化的情況看，使用率會快速提高。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的社會知曉率有待提高。醫(yī)院患者的直接結(jié)算知曉率只有77%，知曉途徑主要是醫(yī)院和醫(yī)保工作人員告知。這表明當(dāng)前的社會宣傳力度不是很大，需要加強宣傳，并拓寬宣傳途徑。

關(guān)于資金清算模式。多數(shù)地區(qū)省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算是周轉(zhuǎn)金模式，各統(tǒng)籌區(qū)只與省級平臺進行清算，地區(qū)之間不進行清算；但跨省異地就醫(yī)的資金清算是省級平臺點對點進行清算。這對各地的經(jīng)辦帶來很大的工作壓力，也影響資金清算順暢。

對醫(yī)療機構(gòu)的影響，由于直接結(jié)算實施的時間較短，沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)來分析，對醫(yī)療機構(gòu)進行主觀判斷的調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)認為直接結(jié)算對醫(yī)院的收入、就醫(yī)秩序等沒有明顯的影響。

對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響是社會對直接結(jié)算這項工作關(guān)注最多的問題。評估結(jié)果顯示，直接結(jié)算的次均醫(yī)保費用并不比非直接結(jié)算次均醫(yī)保費用高。

E