異地就醫(yī)大抉擇

■文／本刊記者 張苗

軍∕攝

這是中國(guó)人的夢(mèng)——基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算。

時(shí)光倒回2012年，時(shí)任中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)中央委員會(huì)參政議政部綜合處處長(zhǎng)姚立迎向全國(guó)政協(xié)十一屆五次會(huì)議提交了一份提案，主要是反映人口流動(dòng)對(duì)政府解決異地就醫(yī)問(wèn)題的能力提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，建議從國(guó)家出臺(tái)指導(dǎo)性意見(jiàn)明確時(shí)間表和技術(shù)路徑、進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次、建立國(guó)家異地結(jié)算基金試點(diǎn)、加快信息系統(tǒng)研發(fā)、建立國(guó)家醫(yī)保異地結(jié)算協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)等五方面加快醫(yī)保異地結(jié)算進(jìn)程。

不久，這份編號(hào)為“人事福利類068號(hào)”的提案被轉(zhuǎn)交到人社部社保中心辦理。2012年6月21日，時(shí)任人社部社保中心主任的唐霽松主持與提案人面談，民進(jìn)中央?yún)⒄h政部部長(zhǎng)、民進(jìn)天津市委副主委等7人參加座談。

直擊“痛點(diǎn)”

這次座談，與會(huì)的政協(xié)委員感受到，群眾墊支跑腿等異地就醫(yī)報(bào)銷痛點(diǎn)，多年來(lái)人社部門始終關(guān)注。以福建為例，2002年開(kāi)始探索醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)，順利完成聯(lián)網(wǎng)硬件設(shè)備調(diào)試、軟件本地化、系統(tǒng)升級(jí)改造、異地就醫(yī)卡制作、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店確定、異地就醫(yī)登記發(fā)卡等基礎(chǔ)工作之后，2006年2月15日，福建正式開(kāi)展異地就醫(yī)刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。 2009年，按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求，人社部、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），提出了提高統(tǒng)籌層次、開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)、探索跨省協(xié)作的“三步走”思路。

時(shí)任人社部社保中心副主任的吳光在座談時(shí)介紹：2010年以來(lái)，各地采取多種措施，提高異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，建立異地協(xié)作機(jī)制。全國(guó)已有18個(gè)省建立了省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算中心或平臺(tái)；以上海、海南等地為發(fā)起點(diǎn)的以異地安置退休人員為服務(wù)對(duì)象的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算也有了一些突破。各省改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作大致有四種方式：一是省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，通過(guò)省內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃，參保地和就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解決參保人員省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算不便問(wèn)題，如福建、云南、江蘇、浙江、湖南、廣東、青海、陜西、江西、山西、遼寧等??；二是跨省、市之間協(xié)商聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算，比如上海與6個(gè)省的15個(gè)地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，3年累計(jì)報(bào)銷異地安置退休人員醫(yī)療費(fèi)10萬(wàn)人次；三是探索省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間異地協(xié)作，如海南與廣西等6省、天津與河北等7省的省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了合作框架協(xié)議；四是通過(guò)郵寄報(bào)銷的方式為異地居住比較分散的退休人員提供方便，通過(guò)異地確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)的方式,為同一參保地在異地集中居住的退休人員省去往返奔波之苦。對(duì)于人社部的答復(fù)，民進(jìn)中央的同志表示非常滿意。

2014年，人社部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確 2015年基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

事實(shí)上，2016年春節(jié)來(lái)臨之前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，多數(shù)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。全國(guó)29個(gè)省份和兵團(tuán)已開(kāi)展省內(nèi)就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作，甘肅、內(nèi)蒙的部分統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)異地定點(diǎn)結(jié)算，90%的地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。同時(shí)，除上海等統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題外，2016年陸續(xù)有些省份又以平臺(tái)對(duì)接的方式推進(jìn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，比如海南、四川、重慶、陜西、新疆、云南、廣西和吉林等。國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)已納入“金保工程”二期專項(xiàng),建設(shè)國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)已列入2016年人社部工作要點(diǎn)。

然而，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)直接結(jié)算一天不實(shí)現(xiàn)，有些痛點(diǎn)就始終不能解決。2015年11月，剛剛退休并辦理異地安置回天津居住的張文會(huì)患上霉菌性肺炎，妻子穆懷萍打聽(tīng)到政策允許異地住院，但需先全額墊付醫(yī)藥費(fèi)，出院后再回參保地報(bào)銷。由于病情危重，穆懷萍當(dāng)即將丈夫送至天津胸科醫(yī)院治療，不久，病情緩解后的張文會(huì)出院回家休養(yǎng)，穆懷萍則忙著準(zhǔn)備報(bào)銷材料。

“那次住院全額墊付了4萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)，當(dāng)時(shí)快過(guò)元旦了，緊接著又是春節(jié)放假，我心里有些急。報(bào)銷需要準(zhǔn)備病歷、診斷證明、住院清單、結(jié)賬發(fā)票等許多材料，要到醫(yī)院跑好幾個(gè)部門，蓋好多章才能完成，非常麻煩。天津胸科醫(yī)院了解到我的困難，主動(dòng)幫我協(xié)調(diào)，只用了一個(gè)星期左右就準(zhǔn)備好了材料，寄回石家莊進(jìn)行醫(yī)保審核。省會(huì)城市審核速度比較快，即使這樣，拿到報(bào)銷款已經(jīng)是2016年的3月上旬了，前后用了差不多100天。” 穆懷萍說(shuō)。

2017年2月27日，人社部部長(zhǎng)尹蔚民考察重慶異地就醫(yī)相關(guān)工作。

與此同時(shí)，一個(gè)數(shù)據(jù)正引發(fā)黨和政府深深關(guān)注：2016年我國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.45億人，占總?cè)丝诘?8%，相當(dāng)于每6個(gè)人中就有1個(gè)是流動(dòng)人口。如何讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性，成為黨和政府加大解決力度的重點(diǎn)。在第十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議閉幕后的記者會(huì)上，李克強(qiáng)總理莊嚴(yán)承諾：要在2016年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)。

快馬加鞭

2016年4月，人社部迅速成立由分管部領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組，行政、經(jīng)辦、信息、規(guī)劃、研究會(huì)等多部門參與，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在人社部社保中心。此后工作緊鑼密鼓：5月，著手起草指導(dǎo)性文件、經(jīng)辦規(guī)程等并征求地方意見(jiàn)；6月，系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目資金到位；9月，簽訂合同正式啟動(dòng)系統(tǒng)研發(fā)；10月，印發(fā)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范和地方系統(tǒng)改造要點(diǎn)；12月8日，《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）印發(fā)，基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)業(yè)務(wù)模式、財(cái)務(wù)模式和信息傳輸模式等政策框架得以明確。

“建設(shè)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)時(shí)，我們對(duì)照政策模式及經(jīng)辦流程反復(fù)研究，確定了國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算主系統(tǒng)和協(xié)同管理、統(tǒng)計(jì)分析、公共服務(wù)查詢3個(gè)輔助子系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求。2016年12月15日，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)完成開(kāi)發(fā)、上線運(yùn)行。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。程序是先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)。”唐霽松回憶。

2017年1月17日下午15時(shí)51分21秒，全國(guó)第一例通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的案例在海南產(chǎn)生。吉林參保人李女士在解放軍總醫(yī)院海南分院住院5天，總計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用6145元，系統(tǒng)實(shí)時(shí)自動(dòng)完成費(fèi)用結(jié)算，按照“參保地政策、就醫(yī)地目錄”的結(jié)算原則，系統(tǒng)從其個(gè)人賬戶自動(dòng)扣款779元，個(gè)人僅支付現(xiàn)金235元?！斑@具有標(biāo)志性意義！”人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人獲悉情況報(bào)告后異常高興，這標(biāo)志著人社部統(tǒng)一部署的全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作正式落地。

據(jù)了解，為保證參保人員跨省異地就醫(yī)順利持卡結(jié)算，2017年2月起，人社部共舉辦8期跨省異地就醫(yī)結(jié)算培訓(xùn)班，培訓(xùn)人數(shù)突破3000人；組織醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)實(shí)地測(cè)試幾十批次，覆蓋全國(guó)所有省份。“一個(gè)信息系統(tǒng)從投入運(yùn)行到平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)需要較長(zhǎng)時(shí)間，為了縮短國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)與省平臺(tái)的磨合期，我們協(xié)調(diào)部?jī)?nèi)相關(guān)司局，采用各省互派人員真人真卡，在先期辦理備案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行入院登記、出院結(jié)算、退費(fèi)、審核扣款等全流程全業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)?！碧旗V松說(shuō)。

劉晴是人社部社保中心信息處副處長(zhǎng)，對(duì)于實(shí)測(cè)，她深有感觸：“異地就醫(yī)對(duì)信息業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)僅是簡(jiǎn)單的四個(gè)字——‘全國(guó)聯(lián)網(wǎng)’，實(shí)際過(guò)程卻比較復(fù)雜，技術(shù)文檔就100多頁(yè)，共9個(gè)大類，其中光核心接口就有40多個(gè)。盡管模擬環(huán)境下進(jìn)行了多次測(cè)試，但跨省異地就醫(yī)的信息鏈條特別長(zhǎng)，醫(yī)院端最終會(huì)發(fā)生什么情況，誰(shuí)也沒(méi)法預(yù)料?！?/p>

據(jù)了解，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)主要是看數(shù)據(jù)的即時(shí)性，以及費(fèi)用結(jié)算是否正確、單據(jù)是否規(guī)范。即先用社?？ㄔ卺t(yī)院持卡入院，然后模擬住院、病歷單內(nèi)容錄入、出院結(jié)算。測(cè)試中，系統(tǒng)接收信息并通過(guò)后，同步查一下地方平臺(tái)和部平臺(tái)的數(shù)據(jù)，再撤銷醫(yī)院的測(cè)試數(shù)據(jù)，如果一切順利，意味著整個(gè)測(cè)試環(huán)節(jié)完成?！皩?shí)際上現(xiàn)場(chǎng)會(huì)發(fā)生各種各樣的問(wèn)題，比如一刷卡，系統(tǒng)出現(xiàn)‘報(bào)錯(cuò)’，‘報(bào)錯(cuò)’的原因還千差萬(wàn)別。由于測(cè)試的社保卡都有異地就醫(yī)‘備案’記錄，測(cè)試時(shí)系統(tǒng)‘報(bào)錯(cuò)’一般都是技術(shù)類問(wèn)題，此時(shí)往往需要大家在一個(gè)同步的平臺(tái)上協(xié)作排查。為此，我們建立了微信群實(shí)時(shí)互動(dòng)，或者通過(guò)電話共同排查錯(cuò)誤環(huán)節(jié)?？傊ㄟ^(guò)業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)和解決了大量實(shí)際運(yùn)行中的問(wèn)題，較好促進(jìn)了地方接口改造和系統(tǒng)對(duì)接，也不斷完善了國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)?！眲⑶缯f(shuō)。

新政風(fēng)馳

2017年5月，人社部辦公廳印發(fā)《關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知》。然而，這并非人社部第一次拿“時(shí)間”做文章。唐霽松回憶，從2016年12月到2017年8月，人社部分3個(gè)主題組織召開(kāi)了3次全國(guó)視頻會(huì)，游鈞副部長(zhǎng)親自部署、把控工作節(jié)奏。2016年12月20日，全面部署跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作；2017年6月2日，打響“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”；2017年8月14日，限時(shí)8月底前實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)接入全覆蓋。

2016年7月22日，人社部副部長(zhǎng)游鈞與全國(guó)人大代表、政協(xié)委員共商跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算大計(jì)。

由人社部社保中心牽頭，人社部門戶網(wǎng)站和部政務(wù)微信平臺(tái)定期開(kāi)展的“權(quán)威發(fā)布”顯示：截至2017年5月5日，30個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)整體或部分接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，160個(gè)地區(qū)和1008家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通。值得一提的是，為讓西藏人民同步共享國(guó)家改革、發(fā)展、進(jìn)步的紅利，有效解決西藏高原群眾異地就醫(yī)難問(wèn)題，人社部專門派出工作組，支援西藏社會(huì)保障卡發(fā)放和異地就醫(yī)信息化建設(shè)。2017年8月17日，西藏自治區(qū)社會(huì)保障卡首發(fā)暨跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式開(kāi)通儀式在林芝市隆重舉辦。人社部副部長(zhǎng)游鈞和西藏自治區(qū)人民政府副主席汪海洲，在現(xiàn)場(chǎng)共同開(kāi)通了西藏自治區(qū)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。西藏“開(kāi)通”這一重要時(shí)點(diǎn)，標(biāo)志著全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接。全國(guó)5843家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)；截至12月31日，在全國(guó)所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接的基礎(chǔ)上，全國(guó)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有8499家，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占27.2%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占51.4%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)占21.4%，超過(guò)80%的區(qū)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

2017年8月17日，人社部副部長(zhǎng)游鈞和西藏自治區(qū)人民政府副主席汪海洲在林芝市共同開(kāi)通西藏自治區(qū)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

從2017年5月至2018年1月，總計(jì)8期“權(quán)威發(fā)布”記錄下建設(shè)歷程。風(fēng)馳電掣推行異地就醫(yī)新政的背后，是多數(shù)省份由人社廳黨組一把手掛帥、省醫(yī)保機(jī)構(gòu)牽頭、信息中心配合，全力以赴打好“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”的努力，甚至不少省領(lǐng)導(dǎo)對(duì)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作出重要批示。2017年6月8日，廣東省長(zhǎng)馬興瑞、常務(wù)副省長(zhǎng)林少春到廣東省人社廳調(diào)研，指示要嚴(yán)格按照國(guó)家各階段要求，加大力度、加快進(jìn)度，高質(zhì)量完成與國(guó)家平臺(tái)對(duì)接任務(wù)。吉林省各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次批示，要求各部門根據(jù)職責(zé)分工、協(xié)調(diào)配合、倒排時(shí)間、保質(zhì)保量，完成國(guó)家部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。遼寧省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自批示，省人社廳成立推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

此外，各省的普遍做法還有建立定期聯(lián)絡(luò)機(jī)制、統(tǒng)一調(diào)度機(jī)制、應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制等。各省建立的周例會(huì)、月總結(jié)機(jī)制，提高了異地就醫(yī)結(jié)算工作溝通頻率，確保工作無(wú)縫對(duì)接。天津、河南、云南等多數(shù)省份建立業(yè)務(wù)、技術(shù)、基金等多部門的聯(lián)合工作機(jī)制，統(tǒng)籌人力、物力和財(cái)力；建立聯(lián)合督導(dǎo)機(jī)制，對(duì)省、市、縣開(kāi)展拉網(wǎng)式排查，確保工作落到實(shí)處。天津、河南、廣東、貴州等多數(shù)省份成立了異地就醫(yī)應(yīng)急小組，制定應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展異地就醫(yī)全流程、全網(wǎng)絡(luò)、全時(shí)段的運(yùn)行監(jiān)測(cè)，并與國(guó)家監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)接，確保業(yè)務(wù)系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。

2017年6月22日，人社部部長(zhǎng)尹蔚民在杭州紅會(huì)醫(yī)院調(diào)研，見(jiàn)證了一位新疆患者在浙江順利實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)持卡直接結(jié)算。

2017年8月30日，海南省退休人員王竹生因冠心病發(fā)作，入住湖南省永州市中心醫(yī)院。在得知自己的醫(yī)療費(fèi)用可以直接在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，老人非常激動(dòng)。原來(lái)，王竹生隨女兒居住在永州，時(shí)年已經(jīng)77歲。退休后的十幾年里，跨省異地就醫(yī)一直是老人的一塊心病。尤其是2008年，王竹生因面癱、糖尿病入住永州市中心醫(yī)院，當(dāng)時(shí)正逢大雪災(zāi)，加之回參保地報(bào)賬手續(xù)比較繁瑣，寄回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)賬資料先是因?yàn)闇?zhǔn)備不全被退回，后來(lái)住院發(fā)票又在郵寄的過(guò)程中遺失，這筆數(shù)千元的住院費(fèi)用最終沒(méi)能報(bào)銷。對(duì)于靠養(yǎng)老金維持生活的老人來(lái)說(shuō)，這是不小的損失，老人為此難過(guò)了好久。此次王竹生再度入住永州市中心醫(yī)院，碰巧人社部督查組正在永州市督查異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。在病區(qū)，督察組一行看望了王竹生老人，并仔細(xì)詢問(wèn)了目前跨省異地就醫(yī)結(jié)算、辦理手續(xù)流程等情況。王竹生連連夸新政策好，表示持卡入院手續(xù)非常順利，住院費(fèi)用可以直接在醫(yī)院結(jié)算，解決了老百姓的實(shí)際困難。

2018年1月10日,山西省晉中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人趙先生從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院出院，總計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)13.43萬(wàn)元，通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)?；鹬Ц?.21萬(wàn)元，其中大病保險(xiǎn)2.72萬(wàn)元，個(gè)人自付約5.2萬(wàn)元。這次發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用，趙先生不僅免除了“墊付”的苦惱，還在異地實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)算。

大道行思

上述案例數(shù)不勝數(shù)。用時(shí)不到1年，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)、千百家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、近萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被聯(lián)結(jié)起來(lái), 中國(guó)已織成跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)直接結(jié)算這張公共服務(wù)的大網(wǎng)。直接結(jié)算人次從初期僅200人次到目前僅1天就結(jié)算2000人次左右，群眾墊支與跑腿報(bào)銷的痛點(diǎn)正在成為歷史。這是黨中央、國(guó)務(wù)院改善民生的決心和要求，也是人力資源和社會(huì)保障部門貫徹以人民為中心的發(fā)展思想在社保領(lǐng)域的生動(dòng)實(shí)踐。

人社部社保中心副主任黃華波曾經(jīng)這樣闡述：跨省異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅是系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),更在于數(shù)據(jù)信息、醫(yī)保政策、財(cái)務(wù)、管理和服務(wù)等多項(xiàng)制度的統(tǒng)一和規(guī)范。它能推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和信息化，并將從根本上減輕傳統(tǒng)手工模式下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作強(qiáng)度大、管理漏洞多等壓力,減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等自由裁量范圍,減少虛假發(fā)票頻現(xiàn)等長(zhǎng)期難以解決的問(wèn)題。

人社部社保中心醫(yī)療處處長(zhǎng)段政明也在實(shí)踐中悟出，異地就醫(yī)直接結(jié)算解決了診療過(guò)程中信息傳輸?shù)恼鎸?shí)性問(wèn)題，核心就是打擊欺詐騙保，尤其是打擊假發(fā)票。

“我將假發(fā)票定義為3個(gè)版本。一個(gè)是純粹造假，比如2萬(wàn)元的發(fā)票，造假成20萬(wàn)元；第二個(gè)是將假發(fā)票和病歷結(jié)合；第三，醫(yī)療費(fèi)用的總額沒(méi)有增加，但是把‘目錄外’調(diào)整為‘目錄內(nèi)’，并且跟病歷掛鉤。此前就醫(yī)地和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有信息傳輸，這給造假創(chuàng)造了條件。直接結(jié)算后，系統(tǒng)可以直接傳輸總費(fèi)用、目錄內(nèi)費(fèi)用、先行支付費(fèi)用、超限額費(fèi)用等，再加上延后的診療項(xiàng)目明細(xì)的傳輸，參保地能完全掌握參保人員的費(fèi)用發(fā)生情況和待遇情況，欺詐騙保基本終結(jié)。異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要政策原則‘就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理’，基本也是依賴系統(tǒng)篩查。”段政明說(shuō)。

按照黃華波的設(shè)想，隨著管理跟進(jìn),可在就醫(yī)地智能監(jiān)控的基礎(chǔ)上,發(fā)揮國(guó)家平臺(tái)與省平臺(tái)的綜合協(xié)調(diào)與監(jiān)管功能,引入國(guó)家層面與省級(jí)層面的智能監(jiān)控,利用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù),形成部、省、市三級(jí)既分工又協(xié)同的智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),更高層面、更大范圍、更多角度開(kāi)展智能監(jiān)控工作。

與此同時(shí)，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)未來(lái)對(duì)醫(yī)保多項(xiàng)改革的支持也不可小覷?！叭珖?guó)聯(lián)網(wǎng)條件下，部平臺(tái)可以全面、動(dòng)態(tài)掌握各地藥品、耗材及診療服務(wù)等價(jià)格變動(dòng)情況，支持制定與調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；引入滿意度評(píng)價(jià)等,支持藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),為醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整提供支撐；通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)橫向縱向分析,為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理、付費(fèi)方式改革等提供支撐?！秉S華波說(shuō)。

“社會(huì)保障公共平臺(tái)建設(shè)這件大事，想象力很重要。以云計(jì)算為例，如果想象每個(gè)省甚至每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)是一朵云，那么國(guó)家平臺(tái)就是一朵大云。若是‘就醫(yī)地目錄’遇上‘按病種結(jié)算’，那么打包付費(fèi)原則上跟項(xiàng)目沒(méi)有關(guān)系，起付線、報(bào)銷比例就不可能由參保地說(shuō)了算，眼下看這的確是個(gè)問(wèn)題。但如果所有數(shù)據(jù)都可以在云上運(yùn)轉(zhuǎn)，換言之只要有異地就醫(yī)標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)都能傳回參保地，異地結(jié)算完全可以實(shí)現(xiàn)參保地目錄，問(wèn)題也迎刃而解。畢竟云的存儲(chǔ)能力超乎人們想象?！倍握鬟@樣思考。

關(guān)于全國(guó)人社云的憧憬，沒(méi)有人知道新技術(shù)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦的影響究竟會(huì)有多大，但有一點(diǎn)可以肯定：在習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想指引下，全國(guó)建成多層次社會(huì)保障體系的目標(biāo)正在變成現(xiàn)實(shí)，異地就醫(yī)“痛點(diǎn)”將霧散云消，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感定會(huì)明顯增強(qiáng)。D