支氣管多形性腺瘤一例診療分析并文獻復習

李多，王文軍，郭慶喜，熊彬，鄭俊蘭，范賢明*

多形性腺瘤是一種良性腫瘤，好發(fā)于腮腺、舌下腺等唾液腺，發(fā)生于下呼吸道者少見，國內(nèi)外已有較多氣管多形性腺瘤的報道［1-3］，支氣管多形性腺瘤則罕見，國內(nèi)僅見病例報告［4-6］，尚無全面的總結(jié)和文獻復習。本文報道1例西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學二科應用電子支氣管鏡診斷并行腔內(nèi)介入治療成功的右主支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻進行分析。

本文創(chuàng)新點：

支氣管多形性腺瘤是罕見的良性氣道腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學特征無特異性，容易漏診或誤診。國內(nèi)僅見病例報告，尚無全面的總結(jié)和文獻復習。本文詳細報道了1例支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料，并對相關文獻進行了復習和總結(jié)報告。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 患者，男，45歲，農(nóng)民，因“反復咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難10個月，加重1個月”于2015-02-03入院。查體：體溫36.5 ℃，脈搏90次/min、呼吸23次/min、血壓124/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇無發(fā)紺，呼吸運動正常，無吸氣相三凹征，右肺呼吸音較左肺明顯減低，未聞及干、濕啰音，心腹（-），無杵狀指，雙下肢無水腫。全血細胞分析、輸血前檢查、凝血四項、肝腎功能、電解質(zhì)正常；心電圖正常；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）、細胞角質(zhì)素片段抗原21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌相關抗原（SCCA）正常。肺功能測定：中度堵塞性肺通氣功能障礙〔用力肺活量（FVC）占預計值百分比為65.1%、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預計值百分比為54.9%、FEV1/FVC為95.9%〕。2015-01-21本院門診胸部CT檢查示右主支氣管內(nèi)腫物？（見圖1）。2015-01-23門診支氣管鏡檢查示右主支氣管開口稍下方類圓形新生物（見圖2），鉗取部分新生物送檢，病理組織學示右主支氣管內(nèi)有黏液樣基質(zhì)的短梭形細胞腫瘤（見圖3～4），免疫組化示腫瘤細胞角蛋白AE1/AE3(PCK)（+） （見圖5）、波形蛋白（Vimtin）（+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、S-100蛋白（+，部分）、P63（+）（見圖6）、CD34（-）、上皮膜抗原（EMA）（+，灶性腺管上皮）、CD99（+）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）（+）、細胞角蛋白7（CK7）（+）（見圖7）、突觸素（Syn）（-）、CD31（-）、增殖細胞核抗原（Ki-67）（+，約2%），病理診斷為右主支氣管多形性腺瘤。2015-02-03胸部增強CT檢查及氣道三維重建示右主支氣管內(nèi)一類圓形軟組織腫塊影，直徑約1.5 cm、邊緣光整、密度均勻、增強掃描未見強化，右肺上葉、下葉見多發(fā)斑片狀模糊影?；颊呒凹覍俨辉感行赝饪剖中g治療。2015-02-08行局麻下血管介入右側(cè)支氣管腫瘤供血血管栓塞術。2015-02-10氣管插管（氣管導管內(nèi)徑9.0 mm）全麻下經(jīng)電子支氣管鏡（Olypums BF1T-260型）行右主支氣管腔內(nèi)介入腫瘤切除術，采用冷凍切除新生物及氬氣刀清理創(chuàng)面，手術操作耗時20 min。術中切除新生物再次送檢病理組織學檢查示右主支氣管多形性腺瘤。術后患者呼吸困難消失，偶咳嗽，無咯血、發(fā)熱、胸痛、喘息。2015-02-11復查肺功能示肺通氣功能正常（FVC占預計值百分比為110.8%、FEV1占預計值百分比為109.7%、FEV1/FVC為112.7%）。2015-02-12復查支氣管鏡見右主支氣管管腔基本通暢、管壁殘余少許壞死組織。2015-03-09復查胸部CT檢查示右主支氣管管腔通暢（見圖8）。2015-03-11復查支氣管鏡見右主支氣管管腔通暢（見圖9），右主支氣管前壁及右上葉支氣管開口見少許壞死組織，右中間及各葉、段支氣管通暢，無新生物。術后隨訪24個月無復發(fā)，患者無咳嗽、喘息、呼吸困難，仍在隨訪中。

圖1 治療前胸部CT示右主支氣管內(nèi)腫物，管腔重度狹窄Figure 1 Chest CT showed severe lumen stenosis of tumor in the right main bronchial before treatment

1.2 文獻檢索 以“支氣管多形性腺瘤”為檢索詞通過中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)和維普期刊資源整合服務平臺對中文文獻進行檢索；以“polymorphic adenoma，bronchial”為檢索詞檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的文獻，檢索時間為建庫至2016年12月。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到支氣管多形性腺瘤相關文獻15篇，均為病例報告，共16例患者，加上本例患者，共17例支氣管多形性腺瘤患者，臨床資料見表1［4-5,7-19］。

2.2 臨床特征

2.2.1 一般資料 17例患者中男10例、女7例，年齡11～76歲，＜40歲7例、40～60歲6例、＞60歲4例。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 17例患者中無癥狀者5例；有癥狀者12例，主要表現(xiàn)為：咳嗽10例，呼吸困難6例，發(fā)熱3例，咳痰3例，咯血2例，喘息1例，胸痛1例，聲音嘶啞1例。陽性異常體征為：肺部呼吸音減低或消失5例，肺部吸氣相干啰音2例，肺部叩診濁音1例。病程為7 d～20年。誤診情況：4例誤診為支氣管哮喘，2例誤診為支氣管炎，1例誤診為中央型肺癌。

2.2.3 影像學檢查 未描述胸部X線檢查或胸部CT檢查結(jié)果2例，2例僅有胸部X線檢查結(jié)果。胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常1例，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)3例；13例胸部CT檢查有異常表現(xiàn)，其中氣道腫物占位及管腔狹窄6例、管腔堵塞7例。

2.2.4 支氣管鏡檢查 1例未行支氣管鏡檢查，2例未描述支氣管鏡檢查結(jié)果，14例患者行支氣管鏡檢查：左主支氣管6例、右主支氣管4例、右中間段支氣管1例、右肺中葉支氣管1例、右肺下葉支氣管1例、左上葉支氣管1例。支氣管鏡下病變形態(tài)：管腔堵塞10例，息肉狀腫物3例，管腔狹窄1例。

2.2.5 治療方法 胸外科手術切除9例：肺葉切除術4例，支氣管楔形切除保肺術3例，全肺切除術2例?？蓮澢夤茜R氣道腔內(nèi)介入治療8例，其中7例腔內(nèi)介入治療1次處理完畢、1例實施3次鏡下介入治療。支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法，高頻電治療6例：高頻電圈套治療5例、高頻電熱燒灼治療1例；冷凍治療4例：冷凍切除治療3例、冷凍消融治療1例；氬氣刀治療3例。

表1 17例支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 17 patients with bronchial polymorphic adenoma

2.2.6 病理診斷結(jié)果 患者均經(jīng)病理組織學檢查診斷為支氣管多形性腺瘤，其中免疫組化檢查2例。1例為左主支氣管多形性腺瘤合并右下肺鱗癌。

2.2.7 隨訪情況 5例未描述隨訪情況；其余12例患者治療后進行了隨訪，隨訪時間2個月～9年，均無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

多形性腺瘤是一種良性腫瘤，頭頸部多發(fā)，好發(fā)于腮腺，呼吸道漿液黏液腺與涎腺組織類似，因此呼吸道也可發(fā)生多形性腺瘤［2］。氣管及支氣管多形性腺瘤占肺部腫瘤的1%，在所有多形性腺瘤中占2%～9%［16］，文獻報道主要為氣管多形性腺瘤［4,20］。支氣管多形性腺瘤罕見，其發(fā)病原因、流行病學特點等尚不明確。支氣管多形性腺瘤大多起病隱匿，生長緩慢，病程可長達數(shù)年或數(shù)十年，缺乏特征性臨床表現(xiàn)。支氣管多形性腺瘤癥狀與腫瘤的大小及管腔狹窄程度相關，早期患者可無任何癥狀或異常體征。腫瘤逐漸生長可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，腫瘤增大至堵塞氣道管腔1/2以上時，患者出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難。支氣管管腔明顯狹窄時產(chǎn)生干啰音，吸氣相顯著，重度狹窄時出現(xiàn)端坐位呼吸、吸氣相三凹征，容易被誤診為支氣管哮喘或支氣管結(jié)核。

隨著支氣管多形性腺瘤的逐漸增大，可導致大氣道堵塞出現(xiàn)堵塞性肺通氣功能下降。肺功能作為一種無創(chuàng)檢查，對支氣管多形性腺瘤等大氣道病變的診斷及治療后療效評估有參考價值［21］。胸部X線檢查診斷支氣管多形性腺瘤等大氣道腔內(nèi)病變的靈敏度不高，容易漏診。胸部CT為斷層掃描，具有空間、密度分辨率高的優(yōu)點，通過增強CT薄層掃描后行中央氣道三維重建，稱為CT仿真支氣管鏡（CTVB）［22］，能敏感地發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)占位性病變，能準確地判斷支氣管管腔狹窄程度和腔內(nèi)病變的形態(tài)、位置、血供情況及基底部是否帶蒂與管壁相連等。胸部CTVB不足之處在于不能判斷病變性質(zhì)，可能造成誤診［23］?？蓮澢夤茜R是氣管支氣管腫物重要的診斷方法。支氣管多形性腺瘤支氣管鏡下所見多為單個類圓形或結(jié)節(jié)狀包塊、邊界清楚，有包膜，但有時不完整，質(zhì)地中等，部分帶蒂可活動，管腔部分或完全堵塞［2］。經(jīng)支氣管鏡直視下鉗夾活檢氣道新生物送檢病理組織學檢查和免疫組化檢查可以明確病因。上皮源學說認為多形性腺瘤腫瘤內(nèi)多種組織成分均來自外胚層，病理檢查光鏡下多形性腺瘤組織較為復雜且有多形性，同一腫瘤不同部位表現(xiàn)也不一致，主要由腺上皮細胞和肌上皮細胞構(gòu)成，免疫組化染色顯示多種角蛋白、S100蛋白、波形蛋白和SMA 陽性［2,24-25］。

支氣管多形性腺瘤的治療目標是去除病灶、解除堵塞、暢通氣道。治療方法分為胸外科手術和支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療。胸外科手術為傳統(tǒng)的治療方法，其治療方式還有肺葉切除、袖狀肺葉切除、支氣管切開摘除腫瘤等［6］。胸外科手術治療具有損傷大、對患者打擊大、術后恢復慢、花費較高的缺點，對老年人、肺功能差者風險較大。肺葉切除支氣管吻合術有發(fā)生術后支氣管吻合口狹窄的風險。可彎曲支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療具有操作簡單、安全性高、損傷小、見效快、恢復快的優(yōu)點，在良惡性中央氣道狹窄的治療中得到廣泛應用，適用于中央氣道病變患者全身狀況差不能耐受外科手術、中央氣道惡性腫瘤全身遠處轉(zhuǎn)移無外科手術治療指征以及不愿行外科手術治療的患者［26］。支氣管多形性腺瘤的支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法有高頻電圈套+電凝、氬氣刀、激光等熱消融治療和冷凍治療［14,19］。采用高頻電圈套切除來完整去除帶蒂的支氣管多形性腺瘤，對病變的基底部采用氬氣刀進行電凝處理可利于創(chuàng)面的止血。但高頻電燒灼及氬氣刀存在操作過程中耗氧較多，患者易發(fā)生低氧血癥，有發(fā)生氣道穿孔、氣道著火的風險。氣道腔內(nèi)冷凍切除治療則可以持續(xù)高濃度給氧，保障患者供氧，具有去除病灶迅速、不易發(fā)生氣道穿孔和不發(fā)生氣道著火的優(yōu)點，近年來在中央氣道疾病的腔內(nèi)介入治療應用逐漸增多［27］，多形性腺瘤血供一般不豐富，適合凍切治療。多形性腺瘤是一種良性腫瘤，預后良好，但易發(fā)生惡變或復發(fā)，國外已有氣管多形性腺瘤惡變的報道［28］，故對支氣管多形性腺瘤患者治療后進行長期隨訪很有必要。

綜上所述，支氣管多形性腺瘤較為罕見，臨床表現(xiàn)及影像學特征無特異性，可彎曲支氣管鏡活檢病理組織學檢查及免疫組織化學檢查可以明確診斷，支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療是支氣管多形性腺瘤的有效治療方法。

作者貢獻：李多進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文并進行論文的修訂；王文軍、郭慶喜、熊彬、鄭俊蘭負責病理及文獻資料的收集和整理；范賢明負責文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。